劉 瑜,張長成,王 峰,孫子路

南陽市中心醫院骨科,河南 南陽 473000

肱骨近端骨折是指累及肱骨頭、肱骨大小結節、肱骨解剖頸、肱骨外科頸等肱骨上端的骨折,好發于骨質疏松的老年人群[1-2]。Neer 2～4型肱骨近端骨折合并干垢端分離,肱骨頭內外翻超過35°,伴有移位或成角,需手術治療才能達到解剖復位和堅強固定[3]。切開復位鋼板內固定是臨床上治療Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的常用術式,但近年來其療效不明顯、復位丟失的病例日益增多,嚴重影響患者康復,給臨床治療帶來巨大挑戰[4-5]。閉合復位Trigen髓內釘內固定符合生物力學特點和微創原則,其治療肱骨近端骨折具有創傷小、固定可靠等優點[6-7]。本研究回顧性分析2018年2月—2021年4月筆者科室收治的103例Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的病例資料,以切開復位鋼板內固定為對照,從圍術期指標、疼痛評分、肩關節功能、肱骨頸干角恢復、血清應激因子及并發癥等方面系統性探討閉合復位Trigen髓內釘內固定治療Neer 2～4型肱骨近端骨折的臨床療效,以期提供參考依據。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>18周歲,經X線片及CT三維重建明確診斷為Neer 2～4型肱骨近端骨折;(2)單側閉合性新鮮骨折,患肢受傷前無功能異常;(3)采用閉合復位鋼板內固定或閉合復位Trigen髓內釘內固定治療;(4)病例資料完整,術后隨訪不少于1年。排除標準:(1)開放性、陳舊性、病理性骨折或患肢有感染病灶;(2)既往有肩關節功能障礙;(3)合并同側肢體其他部位骨折;(4)有精神性疾病或認知功能障礙。

本組共103例,男性65例,女性38例;年齡40～75歲,平均57.1歲;摔傷64例,道路交通傷39例。其中采用切開復位鋼板內固定治療的48例為鋼板組,采用閉合復位Trigen髓內釘內固定治療的55例為髓內釘組,兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會審批(2018NYHS-0311)?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1鋼板組 采用切開復位鋼板內固定治療。選擇三角肌、胸大肌肌間隙入路作一長14cm左右的手術切口,切開鎖胸筋膜,找到頭靜脈并牽引保護,找到肱二頭肌長腱。以肱二頭肌長腱為標志,顯露骨折端,用編織線縫合大結節、小結節骨塊,采用克氏針臨時固定肱骨近端骨折塊以便復位時用于撬撥,直視下手法復位內翻的肱骨頭并糾正肱骨頸干角,通過三角肌深面緊貼肱骨骨膜向遠端插入肱骨近端解剖鋼板,鋼板放置于結節間溝后約3cm處,距大結節最高點約6cm,依次打入遠端、近端螺釘及肱骨距螺釘,加壓固定鋼板。采用C型臂X線機透視觀察復位情況、鋼板及螺釘位置情況,滿意后加固將肩袖縫合于鋼板,過氧化氫溶液反復沖洗傷口,放置引流管1根,逐層縫合手術切口。

2.2髓內釘組 采用閉合復位Trigen髓內釘內固定治療。于肩峰下前緣處,順三角肌纖維作一切口,切口長約3cm(若內翻移位嚴重,根據手術需要可適當延長切口長度,但不可傷及腋神經前支)。切開三角肌,沿岡上肌肌腹方向依次切開肩袖、關節囊,使肱骨頭充分暴露,將肱二頭肌長腱拉向一側并保護,顯露骨折端。采用2.5mm克氏針鉆入肱骨頭,C型臂X線機透視觀察骨折移位情況,以Joystick操縱桿技術閉合撬撥復位,矯正肱骨頭內翻畸形,恢復肱骨頸干角。C型臂X線機透視確認肱骨頸干角恢復、肱骨頭內翻畸形完全糾正后,選擇肱二頭肌長頭腱與肱骨頭最高點交點的后緣為進針點。插入導針后,C型臂X線機透視觀察導針位置,確認導針位于肱骨干內,用開口鉆沿導針方向擴髓,然后插入Trigen髓內釘、C型臂X線機透視觀察髓內釘位置及復位情況,髓內釘位置滿意后依次擰入近端、遠端的鎖釘,擰入髓內釘尾帽,尾帽位于軟骨下2～3cm處,尾帽低于關節面。C型臂X線機透視觀察骨折復位、內固定位置長度滿意后用過氧化氫溶液反復沖洗傷口,放置引流管1根,縫合切開的肩袖并逐層縫合手術切口。

2.3術后處理及隨訪 兩組患者術后均給予常規預防感染、消炎止痛等對癥處理,患肩采用貼胸吊帶外固定。術后2d開始被動功能鍛煉,術后3周可逐步進行肩關節主動康復訓練(進行被動、主動功能鍛煉的具體時間根據患者身體狀況及手術情況適度調整)。術后隨訪1年,隨訪方式包括電話隨訪和患者回院復查。電話隨訪:每月電話隨訪1次,隨訪內容包括詢問疼痛情況、日常活動情況、是否有感染等并發癥?；卦簭筒?術后每3個月回院復查1次,復查內容包括視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、美國肩肘外科醫師協會(American Society of Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)評分、Constant-Murley評分、骨折愈合情況、肱骨頸干角、血清應激因子及并發癥發生情況等。

3 觀察指標

3.1圍術期指標及骨折愈合、肱骨頸干角恢復情況 比較兩組手術時間、術中出血量、透視次數、切口長度、術后引流量。記錄兩組骨折愈合時間和術前、術后6個月、1年患者肱骨頸干角。肱骨頸干角正常參考值120°～150°,小于正常值為內翻,大于正常值為外翻。

3.2疼痛及肩關節功能 采用VAS評價患者疼痛情況,于術前、術后1、6個月評定,評分0～10分,得分越高疼痛程度越強[8]。采用ASES評分和Constant-Murley評分評價患者肩關節功能恢復情況,于術前、術后6個月、1年評價,ASES評分:包括患者主觀疼痛(0～50分)和生活能力評價(0～50分),滿分100分,得分越高表明患者的肩關節功能越好[9]。Constant-Murley評分:包括疼痛情況(0～15分)、日常生活中的活動情況(0～20分)、外展肌力情況(0～25分)、肩關節活動范圍(0～40分),滿分100分,得分越高表示肩關節功能越好[10]。

3.3血清應激因子水平 于術前、術后1d、6個月采集患者清晨空腹外肘靜脈血3mL,離心分離血清保存于-20℃冰箱待測。采用化學發光免疫分析法檢測血清促腎上腺皮質激素(adrenal corticotropic hormone,ACTH)水平,試劑盒購于武漢云克隆科技股份有限公司。采用放射免疫法測定血清皮質醇(cortisol,Cor)水平,試劑盒購于上海信帆生物科技有限公司,均嚴格按照試劑盒說明進行操作。

3.4并發癥 記錄兩組患者圍術期及術后隨訪期間并發癥發生情況,包括切口感染、神經損傷、骨折延遲愈合、骨折不愈合、肩峰下撞擊、內固定物異常(松動、移位、斷裂等)、肱骨頭壞死等。

4 統計學分析

結 果

1 兩組圍術期指標及骨折愈合時間比較

髓內釘組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、骨折愈合時間均少于鋼板組(P<0.05);髓內釘組透視次數略多于鋼板組,但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標及骨折愈合時間比較

2 兩組肱骨頸干角、VAS比較

兩組肱骨頸干角:術后6個月、1年髓內釘組、鋼板組組內與術前比較顯著增大(P<0.05),術后1年與術后6個月比較略減小,但差異無統計學意義(P>0.05);兩組組間術前、術后6個月、1年比較差異無統計學意義(P>0.05)。VAS:術前兩組比較差異無統計學意義(P>0.05);術后1、6個月,髓內釘組均低于鋼板組(P<0.05);兩組組內術后1、6個月與術前比較顯著降低(P<0.05),術后6個月與術后1個月比較顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肱骨頸干角、VAS比較

3 兩組ASES評分、Constant-Murley評分比較

術前兩組ASES評分、Constant-Murley評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后6個月、1年,髓內釘組ASES評分、Constant-Murley評分顯著高于鋼板組(P<0.05);術后6個月、1年,兩組組內ASES評分、Constant-Murley評分與術前比較顯著提高(P<0.05),術后1年兩組組內ASES評分、Constant-Murley評分與術后6個月比較顯著提高(P<0.05)。見表4。

4 兩組血清應激因子水平比較

術前、術后6個月,兩組ACTH、Cor水平比較差異無統計學意義(P>0.05);術后1d,髓內釘組ACTH、Cor水平低于鋼板組(P<0.05);術后1d,兩組ACTH、Cor水平組內與術前比較顯著升高(P<0.05);術后6個月兩組組內ACTH、Cor水平與術前比較差異無統計學意義(P>0.05);術后6個月兩組組內ACTH、Cor水平與術后1d比較顯著降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清ACTH、Cor水平比較

5 兩組并發癥發生率比較

髓內釘組發生肩峰下撞擊、內固定物異常(移位)各1例,并發癥發生率為3.64%;鋼板組發生切口感染2例,神經損傷、骨折延遲愈合、肩峰下撞擊、肱骨頭壞死各1例,內固定物異常(松動)2例,并發癥發生率16.67%。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。典型病例見圖1、2。

表6 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

肱骨是由肱骨干及上下兩端組成,肱骨近端即肱骨上端,肱骨近端朝向內后方呈半月球的部分為肱骨頭,肱骨頭周圍環形淺溝為解剖頸,肱骨頭外側、前方側隆起的部分為大小結節,肱骨近端與肱骨干交界部分為外科頸。肱骨近端骨折是一組包括以上結構的不同部位、不同機制的,單一或各種組合的骨折,其發病率僅次于髖部及橈骨遠端骨折,是臨床上常見的創傷[11]。肱骨近端骨折患者臨床表現主要為傷肩疼痛、腫脹,肩周及肱骨近端明顯觸壓痛,叩擊肘部也能引起肩部疼痛,肩主動、被動活動受限[12]。對于造成移位及成角的Neer 2～4型肱骨近端骨折患者,臨床上通常建議采用切開復位內固定治療[13]。然而,切開復位內固定需要較長的手術切口,手術時間長、創傷大,術后繼發內翻畸形的風險大[14]。髓內釘內固定術治療肱骨近端骨折可微創操作,且具有抗內翻、抗旋轉等生物力學優勢,能獲得較好的臨床效果[15]。

本研究顯示,髓內釘組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量等圍術期指標及骨折愈合時間均優于鋼板組。相對于切開復位鋼板內固定而言,閉合復位髓內釘內固定可避免切開骨折端,降低感染風險,避免手術對軟組織及血運破壞,出血量少,能有效降低手術對周圍軟組織和骨折處血供的影響,進而縮短手術時間,術中出血量及術后引流量更少,而術中對骨折端殘存血供的影響越小,也越有利于骨折的愈合[16-17],因此術后骨折愈合時間更短。兩組組間肱骨頸干角各測量時間點比較差異無統計學意義(P>0.05),但術后6個月、1年兩組組內與術前比較明顯增大(P<0.05),表明兩種術式均能很好地恢復患者肱骨頸干角;術后1年兩組肱骨頸干角組內與術后6個月比較略減小但不明顯(P>0.05)。術后1、6個月,髓內釘組VAS低于鋼板組(P<0.05),兩組組內與術前比較顯著降低(P<0.05),表明兩種術式均可有效緩解Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的疼痛,但較切開復位鋼板內固定,閉合復位髓內釘內固定在緩解患者疼痛方面效果更理想。術后6個月、1年,兩組ASES評分、Constant-Murley評分組內與術前比較明顯提高,且髓內釘組明顯高于鋼板組(P<0.05)。提示切開復位鋼板內固定和閉合復位髓內釘內固定均可恢復Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的肩關節功能,但閉合復位髓內釘內固定的恢復效果更理想。其原因可能是閉合復位髓內釘內固定手術切口短、創傷小,對骨折周圍軟組織的干擾小,所以疼痛程度更低,肩關節功能恢復更快[18];而切開復位鋼板內固定手術切口較長,術中軟組織破壞更多,手術創傷疼痛程度大,肩關節功能恢復更慢[19]。血清ACTH和Cor水平是反映機體應激程度的重要指標[20-21],術后1d,兩組ACTH、Cor水平較術前均明顯升高,且鋼板組高于髓內釘組(P<0.05)。提示兩種術式均可導致患者機體處于應激狀態,但切開復位鋼板內固定引起的應激反應更為強烈。應激因子的釋放會導致機體神經系統敏感性增加,這可能也是切開復位鋼板內固定組術后VAS更高的原因。術后6個月兩組血清ACTH、Cor水平恢復接近術前的水平,表明經過一段時間的恢復,兩種術式引起的機體應激得到恢復。髓內釘組并發癥發生率為3.64%,低于鋼板組的16.67%(P<0.05),提示閉合復位髓內釘內固定治療Neer 2～4型肱骨近端骨折的安全性良好,并發癥發生率較低,這可能是因為髓內釘系統屬于同心圓中心固定,具有更良好的抗內翻、抗旋轉等生物力學特性,其生物力學穩定性良好,近端多平面多方向固定,且創傷更小,并發癥發生率更低[22-23]。

在Neer 2～4型肱骨近端骨折的手術治療中,切開復位鋼板內固定與閉合復位Trigen髓內釘內固定均取得較滿意的效果,但切開復位手術創傷較大,且容易發生復位丟失、螺釘穿出及繼發性內固定失敗等風險。Trigen髓內釘內固定可以避免切開骨折端,避免了手術對軟組織剝離以及對骨折端血運的破壞;其能夠提供足夠的初始穩定性,患者可以早期開始肩關節活動;Trigen髓內釘內固定采用中央夾板受力方式及角度穩定性設計特性,更有利于承載軸向的應力,可以更好地避免術后內固定物松動的發生風險。對Neer 2型肱骨近端骨折患者采用Joystick操縱桿技術閉合撬撥復位即可獲得滿意的復位效果,對Neer 3、4型肱骨近端骨折患者需適當延長手術切口,利用縫線輔助復位及固定,以獲得更加理想的復位效果。但Trigen髓內釘內固定也存在部分局限,由于骨髓腔的大小限制了髓內釘的直徑導致不易選擇合適的髓內釘,同時在控制斷骨旋轉方面,Trigen髓內釘固定的效果不及鋼板固定理想。

綜上所述,相對于切開復位鋼板內固定,閉合復位Trigen髓內釘內固定治療Neer 2～4型肱骨近端骨折能夠兼顧內固定牢靠和創傷小兩個方面,優勢明顯。對滿足該術式適應證的Neer 2～4部分肱骨近端骨折患者,建議采用閉合復位Trigen髓內釘內固定治療。

作者貢獻聲明：劉瑜:研究設計、實施,文章撰寫;張長成:文章審核、試驗數據分析;王峰、孫子路:資料搜集、文章修改