髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再損傷致殘等級(jí)鑒定一例

劉亞楠 剪宏偉 吳 鵬 王 華

1．安徽中和司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；2．北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100079；3．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010100；4．新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)教研室，新疆 烏魯木齊 830054

一、案例資料

（一）案情及病史摘要

被鑒定人高某，男，64 歲，2020 年3 月17 日駕駛電動(dòng)三輪車時(shí)與小型普通客車相撞，傷后入A 醫(yī)院治療，入院后專科情況記錄：左髖部疼痛明顯，壓痛叩擊痛，伴活動(dòng)受限。X 線檢查：左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫落，骨盆骨折。2020年3 月24 日行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫落翻修術(shù)，手術(shù)記錄記載：顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭假體，見(jiàn)脫位髖臼假體，取出髖臼假體，髖臼銼銼除髖臼軟骨至軟骨下骨質(zhì)，試模測(cè)之，打入合適的髖臼假體。

經(jīng)審查，高某于2019 年2 月左右因左側(cè)股骨頭壞死于當(dāng)?shù)谺 醫(yī)院行“左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。因高某接受置換術(shù)距此次傷殘鑒定的時(shí)間較長(zhǎng)，當(dāng)事人未能妥善保存此次治療的影像學(xué)資料，經(jīng)與委托人聯(lián)系，未能補(bǔ)充提供高某原左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療病歷及影像學(xué)資料。因此，委托人同意依據(jù)現(xiàn)有材料進(jìn)行鑒定。

（二）法醫(yī)臨床檢查

被鑒定人高某拄單拐自行步入檢查室，神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。左髖部見(jiàn)16．0 cm×（0．3 ～0．7）cm 條狀瘢痕（新舊瘢痕交疊），左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。經(jīng)查體測(cè)算，其左髖關(guān)節(jié)較右側(cè)功能喪失達(dá)23%（未達(dá)25%）。四肢肌力5 級(jí)，肌張力正常。

（三）復(fù)閱影像學(xué)資料

2020 年3 月11 日X 線片顯示：左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫落（見(jiàn)圖1）。2020 年10 月23 日X線片顯示：左側(cè)全髖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)后表現(xiàn)（見(jiàn)圖2）。

圖1 2020 年3 月11 日X 線片

圖2 2020 年10 月23 日X 線片

（四）分析說(shuō)明及鑒定意見(jiàn)

依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》6．6 條之規(guī)定及相關(guān)適用指南規(guī)定的內(nèi)容，賦予了永久性植入式人工假體與正常身體組織器官基本相同的“權(quán)利”。被鑒定人左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫落，于2020 年3 月24 日行假體脫落翻修術(shù)治療，其手術(shù)記錄中有“取出髖臼假體”“打入合適的髖臼假體”等內(nèi)容，結(jié)合本次手術(shù)中置入假體材料的相關(guān)資料，故可認(rèn)為本次手術(shù)符合再次行左側(cè)髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5．9．6．5 條、6．6 條之規(guī)定，其損傷致殘程度可鑒定為九級(jí)。結(jié)合現(xiàn)有材料中記載的受傷經(jīng)過(guò)及治療情況，被鑒定人左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫落符合本次交通事故所致后果的表現(xiàn)，考慮到被鑒定人2019 年2 月左右因左側(cè)股骨頭壞死，已進(jìn)行“左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”的既往病史。綜合分析認(rèn)為，本次交通事故損傷是導(dǎo)致被鑒定人左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫落的主要作用因素。

二、討論

（一）髖關(guān)節(jié)翻修的傷殘等級(jí)評(píng)定

人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)經(jīng)過(guò)近百年的發(fā)展，目前在臨床上已廣泛開(kāi)展，能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，被認(rèn)為是最成功的外科手術(shù)之一［1］。我國(guó)開(kāi)展人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已近50 年，原衛(wèi)生部為加強(qiáng)人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的管理，先后制定下發(fā)了《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》《人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012 年版）》《關(guān)于人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理的補(bǔ)充通知》等文件。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)［2］。股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證為股骨頭頸粉碎性骨折、骨折愈合不良、缺血性壞死Ficat Ⅲ～Ⅳ期、大于60 歲老年人股骨頸骨折Garden Ⅲ～Ⅳ型等，且髖臼狀態(tài)尚好。而髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)適應(yīng)證為青年或中年人，病變限于軟骨和軟骨下骨，大部分軟骨下骨尚完整。不適宜進(jìn)行上述置換術(shù)的嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)障礙者，可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全身狀況差或有嚴(yán)重伴發(fā)病難以耐受較大手術(shù)者，以及髖關(guān)節(jié)或其他部位存在活動(dòng)性感染者，是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

2006 年全國(guó)關(guān)節(jié)外科學(xué)組將小切口和不切斷肌肉的髖關(guān)節(jié)置換都?xì)w于微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換，目前我國(guó)各大醫(yī)院主要針對(duì)體型偏瘦的初次髖關(guān)節(jié)置換患者運(yùn)用該手術(shù)方式進(jìn)行治療［3］。

植入式假體是指需要手術(shù)或類似手術(shù)的侵入式治療方法植入于人體的人工替代物，一般具有一經(jīng)植入可長(zhǎng)期（通常可達(dá)數(shù)年及至數(shù)十年）發(fā)揮功能、無(wú)須經(jīng)常更換的特點(diǎn)，人工關(guān)節(jié)假體屬于此種類型［4］。髖、膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)是各種原因?qū)е鲁醮误y、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗或關(guān)節(jié)脫位、假體斷裂等，對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛且功能障礙的治療措施［2］。已行關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的患者如再次遇到意外損傷時(shí)，因關(guān)節(jié)假體脫位、斷裂等須行關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療。

法醫(yī)臨床鑒定中，對(duì)于《人體損傷致殘程度分級(jí)》5．9．6．5 條規(guī)定的“四肢任一大關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后”的情況，可鑒定為九級(jí)殘疾。因股骨頭缺血性壞死具有髖關(guān)節(jié)假體置換的手術(shù)適應(yīng)證，但因各種客觀原因無(wú)法或難以進(jìn)行手術(shù)治療的，可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5．8．6．4 條規(guī)定，鑒定為八級(jí)殘疾。《人體損傷致殘程度分級(jí)》6．6 條規(guī)定的“永久性植入式假體（如顱骨修補(bǔ)材料、種植牙、人體支架等）損壞引起的功能障礙，可參照相應(yīng)分級(jí)條款進(jìn)行致殘程度等級(jí)鑒定”，賦予永久性植入式人工假體與正常身體組織器官基本相同的“權(quán)利”［5］。

本案中，被鑒定人既往因股骨頭壞死行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，2020 年3 月17 日因騎電動(dòng)三輪車發(fā)生交通事故，致左髖置換假體脫落，與騎跨損傷致股骨頭脫位損傷機(jī)制相仿。同年3 月24日行假體脫落翻修術(shù)治療，其手術(shù)記錄有“取出髖臼假體”“打入合適的髖臼假體”等，結(jié)合本次手術(shù)中置入假體材料的相關(guān)資料，故可認(rèn)為本次手術(shù)符合再次行左側(cè)髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5．9．6．5 條、6．6條之規(guī)定，其損傷致殘程度可鑒定為九級(jí)。

（二）傷病關(guān)系

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后仍存在翻修的可能性［6］，李儒軍等人通過(guò)對(duì)405 例人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者進(jìn)行研究［7］發(fā)現(xiàn)，因假體松動(dòng)的占69．14%，因感染的占16．30%，因關(guān)節(jié)不穩(wěn)致脫位的占3．7%，襯墊磨損的點(diǎn)3．46%，髖臼磨損的和假體周圍骨折的均占2．72%，假體斷裂的占1．48%，其他原因（主要為復(fù)位失敗、反復(fù)脫位）為0．49%。由此可見(jiàn)，人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中最主要的兩大原因是假體松動(dòng)和感染（總占比85．44%），加之人工髖關(guān)節(jié)使用平均壽命為12．73±5．48 年，因此在遇有此類案件時(shí)，應(yīng)結(jié)合具體案件情況，考慮傷病關(guān)系的分析。

在上述原因中，無(wú)論置換術(shù)后是否發(fā)生外傷，均可以導(dǎo)致假體松動(dòng)、斷裂、假體周圍骨折。因此，遇有此類案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分了解案情，包括被鑒定人，外力作用大小、方向和作用位置等綜合分析判斷。

本案中，交通事故發(fā)生于被鑒定人行髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后1 年左右，結(jié)合影像學(xué)資料及手術(shù)記錄可以排除磨損因素。其是在駕駛電動(dòng)三輪車時(shí)發(fā)生交通事故，損傷情況符合騎跨傷表征，分析認(rèn)為其受傷時(shí)髖關(guān)節(jié)處于前屈、外展?fàn)顟B(tài)，影像學(xué)資料顯示假體脫位明顯，可說(shuō)明髖部受到了較大外力作用。考慮到其髖部?jī)H有假體脫位而未見(jiàn)骨折或假體斷裂，尚不能認(rèn)定外傷作用力足夠巨大。經(jīng)查閱影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，未查見(jiàn)其髖關(guān)節(jié)假體存在感染的情況，傷病關(guān)系認(rèn)定中可排除此因素。由于委托方未能提供其原置換術(shù)后早期的影像學(xué)資料，以及原置換術(shù)后對(duì)髖關(guān)節(jié)假體多次復(fù)查的影像學(xué)資料，特別是在本次交通事故前對(duì)髖關(guān)節(jié)假體復(fù)查的影像學(xué)資料，鑒定人難以對(duì)其在本次傷前是否存在因假體安置不良導(dǎo)致松動(dòng)的情況進(jìn)行明確排除。依據(jù)現(xiàn)有材料，鑒定人認(rèn)為，認(rèn)定外傷在本次交通事故損害后果中的原因力大小為主要因素為宜。

（三）賠償思考

由于髖關(guān)節(jié)假體具有使用壽命周期，即假體達(dá)到使用壽命后須再行置換。外傷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)損傷行假體置換后，在一些省份出臺(tái)的相關(guān)文件中，一般會(huì)考慮再給予一次假體置換的后續(xù)治療費(fèi)用，如《湖南省法醫(yī)臨床司法鑒定若干問(wèn)題的執(zhí)業(yè)指引》。而對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再損傷的后續(xù)治療費(fèi)用如何由各方當(dāng)事人承擔(dān)，雖然不屬于法醫(yī)學(xué)鑒定的思考范疇，但也值得法學(xué)界提供一定的參考建議。

三、結(jié)語(yǔ)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再損傷可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》6．6 條之規(guī)定及相關(guān)適用指南的內(nèi)容，將其視為正常髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，而后依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》中的相關(guān)條款進(jìn)行鑒定，鑒定過(guò)程并不復(fù)雜。而此類鑒定的疑難、復(fù)雜之處在于對(duì)傷病關(guān)系的分析上，特別是一些由于原置換術(shù)治療過(guò)程中產(chǎn)生的病歷資料、影像學(xué)資料等未能妥善保存的情況下，在進(jìn)行鑒定時(shí)無(wú)法向鑒定人充分提供；以及在爭(zhēng)議事故造成損傷前，因當(dāng)事人近期未進(jìn)行相關(guān)臨床檢查，使鑒定人無(wú)法通過(guò)對(duì)比明確此事故對(duì)其置換假體造成的具體損害。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在受理此類案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分審查鑒定資料，需補(bǔ)充鑒定材料的，通過(guò)書(shū)面形式向委托方列明需要補(bǔ)充的具體資料。如無(wú)法補(bǔ)充提供相關(guān)材料，但又需依據(jù)現(xiàn)有材料進(jìn)行鑒定的，應(yīng)征得委托方同意，并告知委托方和當(dāng)事人鑒定意見(jiàn)可能因材料不足而可能影響結(jié)論。鑒定工作中，在對(duì)于傷后影像學(xué)檢查示假體脫位不明顯，或有明確假體感染、磨損證據(jù)的，以及在事故外傷前已處于髖關(guān)節(jié)假體使用壽命末期的案件時(shí)，筆者認(rèn)為，應(yīng)先分析被鑒定人在本次事故前是否已具備行假體翻修術(shù)的手術(shù)必要指征或潛在因素，而后將其作為既往疾病與本次外傷一并納入傷病關(guān)系分析中，必要時(shí)需聘請(qǐng)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家參與，全面審查鑒定材料，避免誤鑒。在鑒定意見(jiàn)分析中，應(yīng)作出充足分析論證，特別是對(duì)既往髖關(guān)節(jié)假體情況和本次事故損傷情況的判斷，傷病關(guān)系原因力大小和參考度判定可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》4．3 條、《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T 0095-2021）8．2 條及其附錄A 的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行確定。