降尿酸“三劍客”，用藥有微調

劉憲軍

痛風是一種常見的代謝性疾病，高尿酸血癥是痛風的基礎，因此降尿酸藥物是治療痛風的關鍵。近日發布的2023版《痛風診療規范》指出，降尿酸藥物需個體化選擇，即需要根據患者自身情況（如痛風石的大小、尿酸水平、腎功能情況等）選擇合適的藥物。目前國內常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成類（包括別嘌醇、非布司他）和促進尿酸排泄類（苯溴馬隆），這3種藥物也是人們常說的降尿酸“三劍客”，新版規范里將它們的使用方法進行了細微調整。

別嘌醇 它是降尿酸治療的一線藥物選擇，成人初始劑量為每日50～100毫克，每4周左右監測1次血尿酸水平，未達標者每次可遞增50～100毫克，最大劑量600毫克/日，分3次口服。腎功能不全的患者需根據腎小球濾過率（eGFR）謹慎使用，緩慢增加劑量，嚴密監測皮膚改變及腎功能，eGFR為15～45毫升/分者推薦劑量為每日50～100毫克，eGFR<15毫升/分者禁用。

需要注意的是，別嘌醇會引起嚴重的皮膚損害，主要表現為重癥藥疹，研究發現這和患者的基因型有關。所以，新版規范建議，如條件允許，患者治療前可進行HLA-B*5801基因檢測。

非布司他 它的作用機制是通過抑制一種酶的活性來減少尿酸的合成。其初始劑量為每日20～40毫克，每4周左右評估血尿酸水平，不達標者可逐漸遞增劑量，最大劑量為每日80毫克。輕中度腎功能不全者無須調整劑量，重度腎功能不全者慎用。

研究發現，非布司他可增加合并有心血管疾病患者的死亡風險。因此，新版規范中增加了對非布司他引起心血管事件的風險警示，建議有心血管疾病史或新發心血管疾病者需謹慎使用并隨訪監測，以警惕心血管事件的發生。

苯溴馬隆 該藥是一種促進尿酸排泄的藥物，通過抑制腎小管對尿酸的重吸收來增加尿酸的排泄。成人起始劑量為每日25～50毫克，每4周左右監測血尿酸水平，若不達標則緩慢遞增劑量至每日75～100毫克。苯溴馬隆可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR為20～60毫升/分者推薦劑量不超過每日50毫克，eGFR<20毫升/分或尿酸性腎結石患者禁用。

對于苯溴馬隆的使用，新版規范增加了是否需要堿化尿液的說明。對使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液一事，業界一直有爭議。比如，2020年美國風濕病學會痛風管理指南不建議堿化尿液治療，我國專家則建議視個體情況而定，若患者合并尿酸性腎結石，和/或尿pH值小于5，建議給予適當堿化尿液治療，并且需要監測尿pH值。

最后需要提醒的是，降尿酸藥物均為處方藥，用藥前應先咨詢專業醫生或藥師的意見。在使用降尿酸藥物的過程中，需要控制飲食中的嘌呤含量，避免食用高嘌呤食物和飲料；同時要多喝水、多排尿，幫助排出多余的尿酸。

（摘自《生命時報》）