古醫籍疫病舌象臨床用藥規律探析?

張 平，劉雪峰，呂文亮，陳 煒，潘廣濤

1 湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061； 2 廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530299；3 南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院，江蘇 鹽城 224000

新型冠狀病毒感染屬中醫“疫病”范疇［1-2］，古醫籍中記載和凝結了歷代醫家治療疫病的豐富臨床經驗。舌診是中醫學最具特色的診斷技術方法之一，是疾病診斷、療效評價的重要參考依據［3-4］。中醫認為，舌為脾胃之外候，苔為胃氣所蒸化，被稱為“五臟六腑之外候”［5］，吳又可對疫病的相關論述中認為“又發熱之為表、為里、為半表半里、為實、為虛，癥狀明顯有據者，自易施治。若脈證夾雜模糊，難于分辨者，須以舌苔為據。”“凡頭痛見證混雜，難分表里者，總以舌苔辨之。”舌象能客觀反映機體正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質和疾病的轉歸與預后。在疾病初期、中期、重癥期、恢復期，隨病程不同也會發生相應變化。本研究以古醫籍中涉及“疫病”的文獻文本為研究對象，通過對該文本中涉及舌象相關信息的錄入與校對，采用文本挖掘與關聯網絡構建方法，以舌象變化為主線，系統整理和挖掘疫病臨床表現、治療思路、方藥，總結分析古醫籍涉及疫病的臨床用藥經驗。

1 資料與方法

1.1 文獻來源資料來源為歷代現存古醫家關于疫病的醫籍和《中醫藥數據庫》古籍全文檢索的資料，在《中醫藥數據庫》中輸入關鍵詞，搜索中醫古籍中相關內容，逐條下載歷代醫家古籍原文，包括古籍朝代、作者、書名、卷數、正文內容。整理歷代中醫古籍中以論述“疫”“瘟疫”“疫厲”“時氣”“天行”為內容的醫著。

1.2 納入標準用數據挖掘方法整理和分析古醫籍疫病中涉及“舌”“舌苔”“苔”等內容，分類細化“疫病”范疇中有舌象文本涉及的相關病因、病機、臨床表現及分類、處方、用藥、宜忌調攝等診療思路和方案。

1.3 排除標準近現代文獻、醫著和不涉及疫病的古醫籍。

1.4 文本數據處理用文本數據處理軟件將錄入校對后的文本信息轉化為平面文件（TXT）。根據文本中的舌象描述，主要包括舌苔黃、舌苔黑、舌干、絳舌、舌紅、舌燥、芒刺、舌白、苔膩、粉苔等進行人工分詞及詞頻分析，統計高頻詞，生成高頻詞表；分析關聯詞，統計各舌象相關信息間的關聯關系。

1.5 關聯網絡構建舌為脾之外候，舌苔是“胃氣”的反映［3］，因不同體質、疾病的不同階段、不同證型舌象的臨床表現相對復雜。在網絡（network）中以舌象-方藥等高頻詞作網絡中的節點（node），以舌象、方藥間關聯關系作網絡中的邊（edge），用Cytoscape 2.7軟件進行可視化處理。

2 結果

2.1 各代醫著古醫籍中涉及瘟疫相關條文的著作有100 余部，其中清代71 部，明代24 部，元代2 部，晉代1 部，金代1 部，宋代5 部，隋唐代2 部。其中涉及疫病“舌象”者有39 部，晉代1 部、唐代2部、宋代2部、元代1部、明代10部、清代25部。這些醫著從不同角度記載了疫病的舌象及其對應的癥狀、病因病機、病案、方藥等內容，多部醫著單獨立疫病舌診專篇，并進行了詳盡論述，涉及的疫病舌象頻次共692 次。主要有晉《肘后備急方·治瘴氣疫癘溫毒諸方第十五》；唐《千金翼方·卷第九傷寒上》《外臺秘要》天行病方七首、天行瘥后禁忌方二首、天行咳嗽方五首、天行病發汗等方四十二首；宋代《仁齋直指方論（附補遺）·附：瘟疫》《三因極一病證方論·四季疫證治》；元《醫述·疫》；明代《古今醫統大全》的瘟疫門、治法、藥方，《醫方考·瘟疫門第六》《醫方考》普濟消毒飲子、漏蘆湯，《壽世保元·瘟疫》《景岳全書·瘟疫》《醫學正傳·瘟疫》《醫效秘傳·瘟疫附》《廣瘟疫論·二辨色》《仁術便覽·普濟消毒飲》《孫文垣醫案》程內眷新寡七日染疫適值夢泄神昏譫語。清代《松峰說疫》中小兒瘟疫、瘟疫、瘟疫統治八法、瘟疫六經治法、瘟疫雜癥簡方、避瘟方、辨瘟邪止在三陽經等，《醫效秘傳·瘟疫附》《醫學集成·瘟疫》《辨證錄·瘟疫門（一則）》《銀海指南·瘟疫兼目疾論》《傷寒指掌·瘟疫（合參）》《金匱翼》瘟疫大法、大頭痛，《三指禪·瘟疫脈論》《醫學三字經·傷寒瘟疫第二十二》《溫熱暑疫全書》卷四·疫病方論、軟腳瘟，《醫碥·瘟疫病論》《古今醫案·瘟疫》《疫疹一得》《奇方類編·犀角清毒飲》《續名醫類案·疫癘》《奇方類編》傷寒門、犀角清毒飲《溫熱經緯》仲景疫病篇、疫證條辨、論疫疹之脈不能表下，《醫門補要》時疫捷法、久旱疫、久雨疫，《溫熱逢源·辨證吳又可溫疫論各條》《顧松園醫鏡·辨證大綱》《麻科活人全書·中惡第九十六》疫，《瘍醫大全·痧疹門（二）》《類證治裁·疫癥論治》《溫熱論·舌苔》等醫著。

2.2 舌藥關聯

2.2.1 舌象與方藥使用頻度 在疫病舌象文本中舌象對應舌干49 個，舌燥37 個，無苔（舌干無苔、舌燥無苔、無苔、無苔而潤、舌黑無苔，舌赤無苔）24 個、舌黑（苔黑、黑燥、黑滑而胖）44 個，舌黃黑燥22 個、黃黑芒刺19 個，舌干芒刺23 個，舌黃（舌黃滑、黃潤、黃燥，黃薄干、黃濃燥芒刺、中黃邊白、中黃尖白、舌淡苔黃、黃白）68 個，舌白10 個、舌絳（沉香色、醬色）17 個，舌赤（舌紅、舌紫、舌赤紫，舌赤無苔，淡紅）19 個，舌干生瘡（舌燥裂、舌破、舌裂、舌本爛）29 個，舌苔厚膩（如積粉、黃膩、黏膩、白膩）31 個，舌強18 個，舌卷短或枯而縮20個、舌苔白（苔白濃、苔白微黃、薄白、白滑、白濃燥）40個。

治療疫病使用方藥頻度從高到低依次是承氣湯81 次，達原飲37 次，再為白虎湯、至寶丹、生脈散、六味地黃湯。藥物依次為大黃51 次，石膏48次，犀角41 次，再為連翹、生地黃、黃連、黃芩、甘草、柴胡、知母、玄參、花粉、麥冬、葛根、桔梗、薄荷，其緊密度見表1。

表1 疫病舌象與方藥節點緊密度

2.2.2 舌象與方藥相關性 用Cytoscape 2.7以古醫籍疫病各舌象與方藥之間的關聯關系構建網絡，對數據進行可視化分析［6］。選取節點在6以上與舌象關聯的方藥，節點頻度10 次以上是石膏、連翹。其次為玄參、知母、黃芩、黃連、大黃、生地黃、犀角、甘草，再為牡丹皮；節點頻度為7 次有花粉、銀花、赤芍、麥冬、柴胡、牛蒡子和涼膈散、達原飲；節點頻度為6 次有貝母、石菖蒲、桔梗、天花粉和白虎湯。疫病使用頻度最高的方藥中石膏和涼膈散主要針對的是上中焦熱盛證。結合疫病發病特點，《溫熱論》云：“煩渴煩熱，舌心干，四邊色紅，中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散，散其無形之熱。”《廣瘟疫論》云：“舌苔白，或無苔，有熱無結也，犀角、黃連、石膏為主。”《傷寒指掌》云：“目赤唇焦，舌黃燥刺，大熱煩渴，汗出津津，此陽明血熱火盛，切忌風藥升散，宜涼膈散加石膏。”見圖1。

圖1 舌象與方藥之間的關聯關系網絡

2.2.3 不同舌象方藥使用頻度 舌苔伴見的相關里證讓用藥選方更有針對性，在各舌象方藥的使用頻度中，舌苔黃配承氣湯、舌苔黃配大黃；芒刺舌配承氣湯，芒刺舌配大黃、連翹；舌苔黑配承氣湯，舌苔黑配犀角、連翹、生地黃；舌燥配承氣湯，舌燥配犀角、大黃；舌干配柴胡；舌苔白配達原飲，舌苔白配石膏；舌絳配犀角，舌絳配至寶丹；粉膩苔配達原飲，粉膩苔配大黃。見表2。

3 討論

中醫有“傷寒重脈，溫病重舌”的論述，人體臟腑、氣血、津液的虛實，疾病的深淺輕重變化都能客觀反映于舌象上［4］，舌診能比較客觀反映病情的變化，并能在疾病的發展過程中隨病情變化而及時顯現。吳又可認為“初起舌苔薄白，或無苔而潤，屬在表。白苔而濃，或兼微黃，或中黃邊白，中黃尖白，或二、三色，屬在半表半里。黃苔、醬色苔、黑苔屬里。舌苔燥則不論何色皆屬里證。屢經汗、下后，舌苔潤而發熱者，屬陽虛；無苔而燥者，屬陰虛。”醫家大多認為熱毒疫邪是新型冠狀病毒感染的主要病因，初期熱毒疫邪傷及太陽，中期少陽、陽明合病，危重期痰熱壅肺，后期肺脾虧虛。疫病舌象的病位傳變出現由輕到重，由表入里，由實轉虛的病機演變規律，元代《醫述·疫》認識到“風寒在表，舌多無苔，即有白苔，亦薄而滑，漸傳入里，方由白而黃，由黃而燥，由燥而黑”。

3.1 初期邪在膜原-苔白膩薄黃-宣郁透解初期濕熱蘊阻膜原是疫病常見病因，舌象為重要的辨證要素之一，從國家頒發的《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》（簡稱診療方案）中醫治療方案的各證候分型中舌象的臨床表現亦如此。輕型新型冠狀病毒感染寒濕郁肺證的舌淡胖，苔腐膩或白膩，而濕熱蘊肺證為舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，舌質暗紅，舌紅略胖，苔白膩或厚或黃。《瘟疫論》云：“邪在膜原，舌上白苔；邪在胃家，舌上黃苔”。治療多采用宣郁通達無形之邪原則，多以達原飲為主解表宣散。本研究顯示古醫籍疫病舌象中，達原飲使用37 次，與相關舌象的節點度為7，舌苔白配達原飲頻度11 次，舌苔黃配達原飲頻度7 次，粉膩苔配達原飲頻度11 次。《瘟疫論》云：“白苔滑澤，邪在膜原，倘別有下證，宜達原飲加大黃。”在藥物選用上多用輕辛上揚之連翹、黃芩、柴胡、銀花、桔梗、薄荷。其中連翹節點度10以上，使用頻度36 次，舌苔黃配連翹頻度8 次，舌干配柴胡頻度8 次。故此階段以宣郁透解為治則，《廣瘟疫論》云：“陽氣為邪所郁而不通，以通郁為主，達原飲、大柴胡湯、三承氣湯選用，使里氣通而郁陽發。”

3.2 中期肺閉腑實-黃膩燥刺-清泄通郁新型冠狀病毒感染的發病特點為疫毒之邪攻擊人體，從口鼻、肌表侵入人體，首先攻擊肺衛之氣，肺失宣降，出現發熱、咳嗽、乏力等癥狀［8］。若肺衛之氣不敵，則疫邪長驅直入［9］。“肺與大腸相表里”，肺主行水與大腸傳導功能相關。疫毒邪氣循經而行，濕困脾閉肺，氣機升降失司，濕毒化熱、傳入陽明，形成陽明腑實，濕毒瘀熱內閉，熱深厥深［10］。《廣瘟疫論》云：“時疫舌燥，由火炎土燥，中宮堵截”疫毒陷肺致腸胃積熱，表里同病。《診療方案》中中型濕毒郁肺證舌紅或暗，苔膩；寒濕阻肺證舌苔白或白膩；重型疫毒閉肺證舌紅，苔黃膩。此階段治療離不開通郁清泄之法。《廣瘟疫論》云：“黃苔而燥，疫邪傳胃，小承氣、小陷胸、大柴胡選用。醬色苔而燥，疫邪入胃，深及中、下二焦，調胃承氣湯。黑苔而燥，疫邪入胃至深，傷及下焦，大承氣湯。燥成塊裂，或生芒刺，熱更甚也，大承氣倍其分兩，大黃須兩許方妙。”“若舌多黃苔，雖滿而不痛，為邪已傳胃，宜小承氣湯下之。”清代醫家戴天章提出“溫病下不嫌早”，以通腑泄熱宣肺定喘的代表方承氣湯類，祛除腸胃積熱，使肺胃之氣得和，氣機相接其承氣之功皆在于大黃。

本研究結果顯示承氣湯的使用頻度最高，達81 次。“舌芒刺，熱傷津液，此疫毒之最重者，急當下”，舌芒刺配承氣湯頻度26 次。“邪毒在胃，熏騰于上，而生黑苔”，舌苔黑配承氣湯頻度16 次。舌燥配承氣湯13 次，舌苔黃配承氣湯26 次。單獨論及大黃51次，舌苔黃配大黃21次，其次石膏48次，知母25次。目前臨床各類承氣湯（大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、桃仁承氣湯）以攻下熱結之效主要用于急診、危癥、熱癥等。《廣瘟疫論》云：“傳里舌黃、譫妄而自利者，按其心下至少腹有硬痛處，與大承氣湯；無硬痛處，小承氣、小陷胸、大柴胡選用。此在下其熱，不必以結為主，故雖無硬痛，亦主大黃”“有胃熱蒸心而譫語者脈滑實大，舌黃、及黑、及燥、及芒刺，腹滿拒按者是，三承氣湯選用。”

肺受外邪，氣機不暢，宣發肅降失調，津液輸布受阻，致大腸傳導障礙出現胃腸癥狀；腑氣不通又致肺氣上逆，出現咳喘等癥狀。承氣湯在呼吸系統疾病尤其是呼吸系統感染性疾病中應用廣泛［8］。有研究表明，承氣湯能夠緩解肺損傷，減輕肺部水腫滲出，從而改善患者肺功能［1，9］。承氣湯能通過腸道菌群抑制Th17/Treg 值，從而減輕模型小鼠肺部炎癥［10］，而且能抑制TLR4/NF-κB 信號通路，抑制炎性反應［11-15］。《廣瘟疫論》述：“舌苔，邪在膜原故白，在胃則黃，苔老則沉香色，白者不可下，黃者下，黑者急下，下后苔不脫，舌刺舌裂，舌短舌硬舌卷，白沙苔，黑硬苔，皆當下。”疫病應用宣郁通達之法以祛除無形有形之邪，“陽氣為邪所郁而不通，以通郁為主，達原飲、大柴胡湯、三承氣湯選用，使里氣通而郁陽發。”

3.3 重型氣營兩燔-絳燥舌-涼血透熱葉天士在《溫熱論·察舌》絳舌篇里論述，“其熱傳營，舌色必絳”，開創了針對初傳舌絳色中兼黃白色者泄衛透營；舌純絳鮮澤者清泄；舌絳而干燥者涼血清血；舌心獨絳而干者清胃清心。舌色絳而上有粘膩似苔非苔者芳香逐之；絳而不鮮，干枯而痿者補腎滋陰等靈活多變的治療方法。葉天士在《溫熱論》述：“初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也；純絳鮮澤者，包絡受邪也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等清泄之。”《診療方案》中氣營兩燔證舌象主要為舌絳少苔或無苔，推薦處方為生石膏（先煎）30～60 g，知母30 g，生地黃30～60 g，水牛角30 g，赤芍30 g，玄參30 g，連翹15 g，牡丹皮（先煎）15 g，黃連6 g，竹葉12 g，草房子15 g，生甘草6 g。《溫熱論》云：“絳而干燥者，火邪劫營，涼血清血為要。色絳而舌心干者，乃心胃火燔，劫爍津液，即黃連、石膏亦可加入。”本研究結果顯示方藥使用頻度依次為石膏48 次、犀角（先多水牛角替代）41 次，連翹36次等。

3.4 恢復期氣陰兩傷-少津而干-滋潤輕清疫病瘥后大邪已去，余邪未盡，元氣虛損，其病因病機主要是疫病初愈，在內為氣血不足，津液未復，或思慮傷神，或靜養不夠，或過度勞作，均可導致虛熱內擾出現諸多不適癥狀。恢復期主要以肺脾氣虛證和氣陰兩虛證為主［7］。肺脾氣虛證多見舌淡胖，苔白膩，《溫熱論》認為“舌苔白濃而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意”。吳又可認為舌苔燥不論何色皆屬里證，無苔而燥者，屬陰虛。恢復期氣陰兩虛證多見舌干少津。滋陰藥生地黃頻度35 次，知母25 次，玄參19次，花粉14 次，舌燥配生脈散6 次，舌燥配六味地黃湯6 次。“薄白而干者，肺液傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也”“舌若淡紅無色，或干而色不榮者，乃是胃津傷而氣無化液也”。健脾補氣，滋陰潤肺多用麥冬、知母、玄參、花粉。

4 結語

舌象反映的臨床信息是指導中醫臨床辨證必不可少的診斷依據之一。根據人體外在體征變化“司外揣內”來分析機體內部變化是中醫的經典思維模式和臨床手段，尤其舌診在溫病學中應用尤為廣泛。舌象客觀而且可以作為影像資料很好留存。舌診對疫病的用藥、發展、轉歸、預后有客觀判斷意義，可以探索疫病的演變規律，深化對疫病的認識，積累寶貴的診療經驗，更好構建成熟的中醫辨證論證的診療策略。