IOE與IOG對腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況、吞咽功能及肺部感染發(fā)生率的影響

程好歌

腦卒中是一種急性的腦血管疾病，是因腦血管破裂出血或血管阻塞導致血液無法供給大腦引起腦組織損傷的一組疾病，是我國居民第一位死亡原因[1-2]。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高，吞咽障礙可致患者鼻內容物反流、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，對患者的生命健康和生活質量造成很大影響。相關研究顯示，吞咽障礙與腦卒中患者的致殘率和死亡率增高有關[3]。為了保證患者的營養(yǎng)供給，臨床上常需要留置管飼喂管，長期腸內營養(yǎng)支持是該類患者康復的基礎措施之一，其中持續(xù)性經鼻至胃管飼是常用的腸內營養(yǎng)供給手段，雖可基本滿足患者的營養(yǎng)需求，但長期置管對于清醒患者來說容易導致其產生負面情緒，且相關不良反應較多[4]。近年來，間歇經口管飼得到研究，主要包括間歇經口至食管管飼（IOE）和間歇經口至胃管飼（IOG），以往有研究將IOE 與持續(xù)經鼻至胃管飼法進行比較，表明IOE 優(yōu)勢明顯[5-6]，但因尚未得到廣泛應用，對于此三類方法的比較研究也比較罕見，因此，為了尋求一種更適合腦卒中后吞咽障礙患者的腸內營養(yǎng)方法，本研究選取德興市人民醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者，對三種方法進行比較分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—12 月于本院就診的100 例腦卒中后吞咽障礙患者。納入標準：（1）經頭顱CT 或MRI 檢查均符合文獻[7]腦卒中的診斷標準；（2）均符合吞咽障礙診斷標準；（3）年齡40～80 歲；（4）意識清楚，生命體征平穩(wěn)。排除標準：（1）有認知障礙及精神病史；（2）入院前存在肺部感染；（3）合并心肝腎等重要器官的功能障礙；（4）有吞咽障礙病史；（5）合并嚴重口腔疾病。按隨機數字表法分為IOE 組（33 例）、IOG 組（33 例）和對照組（34 例）。患者或家屬簽署知情同意書，研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

三組患者均給予德國菲茲曼VOCASTIMMASTER 吞咽語言治療儀康復訓練，方法為：將治療儀負極置于頸前喉結部，正極置于頸后第7 頸椎處，接通電源，5 mA，IG 波形預熱7 min，T/R 波形治療，30 min/次，1 次/d，2 周為1 個療程，共治療2 個療程。協(xié)助患者進行張口、鼓腮、吹蠟燭等功能訓練，強化唇部力量，指導患者練習吞咽動作，將食物放入口中后用合適速度咀嚼后吞咽，反復做幾次空吞咽，使食物完全被吞下。在此基礎上，對照組給予持續(xù)性經鼻至胃管飼治療，IOE 組給予IOE，IOG 組給予IOG，方法如下。

1.2.1 持續(xù)性經鼻至胃管飼 患者取坐位或半臥位，用棉簽清潔鼻腔，測量插管長度，將胃管纏于左手，右手持胃管前端，緩慢插入患者鼻腔，插入10～15 cm 時，囑患者做吞咽動作，若患者出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀時，應暫停插管，讓患者放松休息后重新插管。當胃管置于一定位置后，注射器抽取胃液，將胃管末端置于水杯中，未見氣泡則證明胃管確實在胃中，用3M 膠帶固定胃管，長期留置。飼喂時每次以50 mL/min 的速度緩慢注入，200～300 mL/次，4、5 次/d，每次飼喂后用水沖洗胃管。

1.2.2 IOE 患者取坐位或半臥位，清潔患者口腔后，護士一手持胃管前端，一手托住胃管，沿咽后壁插入清潔濕潤的胃管，至咽喉部時囑患者低頭進行吞咽動作，繼續(xù)插入25 cm 左右胃管，感覺胃管到達食管上段，緩慢注入溫熱流食200～300 mL，呼氣末將胃管拔除，讓患者保持飼喂姿勢至少30 min，以免食物反流，4、5 次/d。

1.2.3 IOG 患者取坐位或半臥位，清潔患者口腔后，護士一手持胃管前端，一手托住胃管，沿咽后壁插入清潔濕潤的胃管，至咽喉部時囑患者低頭進行吞咽動作，繼續(xù)插入45 cm 左右胃管，感覺胃管到胃部，緩慢注入溫熱流食200～300 mL，呼氣末將胃管拔除，4、5 次/d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 營養(yǎng)狀況對比 分別于干預前和干預4 周后取患者晨起靜脈血，測量其血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）及白蛋白（ALB）含量。

1.3.2 吞咽功能對比 分別于干預4 周后采用洼田飲水試驗評價患者的吞咽功能：患者取坐位，準備溫開水30 mL，1 級：患者可5 s 內1 次性將水咽下，未發(fā)生嗆咳；2 級：患者2 次或2 次以上將水咽下，未發(fā)生嗆咳；3 級：1 次咽下，會發(fā)生嗆咳；4 級：2 次以上咽下，發(fā)生嗆咳；5 級：不能完全咽下且發(fā)生嗆咳[8]。

1.3.3 肺部感染發(fā)生率對比 統(tǒng)計所有患者干預后出現(xiàn)肺部感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料（±s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

IOE 組：男18 例，女15 例；年齡42～78 歲，平均（59.43±2.89）歲；腦卒中類別：腦梗死18 例，腦出血15 例；病變部位：幕上29 例，幕下4 例。IOG 組：男17 例，女16 例；年齡42～77 歲，平均（60.15±3.21）歲；腦卒中類別：腦梗死18 例，腦出血15 例；病變部位：幕上28 例，幕下5 例。對照組：男16 例，女18 例；年齡43～79 歲，平均（60.81±2.67）歲；腦卒中類別：腦梗死17 例，腦梗死17 例；病變部位：幕上30 例，幕下4 例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組營養(yǎng)狀況比較

干預前，三組TP、Hb、ALB 含量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，三組TP、Hb、ALB 含量均顯著升高（P＜0.05），IOE 組和IOG 組升高更顯著，其TP、Hb、ALB 含量均高于對照組（P＜0.05）；IOE 組與IOG 組的TP、Hb、ALB 含量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組營養(yǎng)狀況比較[g/L，（±s）]

表1 三組營養(yǎng)狀況比較[g/L，（±s）]

*與本組干預前相比，P＜0.05；#與對照組相比，P＜0.05。

組別TP Hb ALB干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組（n=34）57.73±4.3562.62±5.14*134.35±6.48139.04±7.47*34.78±2.7238.29±2.25*IOE 組（n=33）58.26±4.46 68.57±5.53*#133.94±7.46 147.37±8.36*#35.26±2.54 40.93±2.45*#IOG 組（n=33）58.92±4.27 67.46±5.03*#134.28±7.34 146.11±7.46*#35.12±2.37 40.81±2.35*#F 值0.62512.2790.03212.1780.31513.541 P 值0.537 0.0000.969 0.0000.730 0.000

2.3 三組吞咽功能比較

干預前，三組吞咽功能分級組間差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.027，P=0.987）；干預后，三組吞咽功能分級組間差異有統(tǒng)計學意義（Z=9.611，P=0.008），三組吞咽功能分級均優(yōu)于組內干預前（P＜0.05）；干預后，IOE 組及IOG 組的吞咽功能分級均優(yōu)于對照組（Z=1.426、2.164，P=0.034、0.031），IOE 組及IOG 組的吞咽功能分級差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.237，P=0.812）。見表2。

表2 三組吞咽功能分級比較[例（%）]

2.4 三組肺部感染發(fā)生率比較

對照組肺部感染發(fā)生11 例，發(fā)生率為32.35%，IOE 組肺部感染發(fā)生2 例，發(fā)生率為6.06%；IOG 組肺部感染發(fā)生4 例，發(fā)生率為12.12%。IOE 組與IOG 組的肺部感染均低于對照組（χ2=7.403、3.045，P＜0.05），IOE 組的肺部感染發(fā)生率低于IOG 組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.733，P=0.392）。

3 討論

近年來，隨著人們生活方式的改變和我國人口老齡化進程的加快，腦卒中發(fā)病率正逐年上升且呈年輕化發(fā)展趨勢。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，可能與腦卒中后的神經損害有關，可進一步引起電解質紊亂、營養(yǎng)不良、誤吸甚至窒息[9-10]。目前對于吞咽障礙尚無明確的治療手段，但腸內營養(yǎng)支持是一種有效的替代治療方法，可保證患者的營養(yǎng)供給，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫力。目前得到廣泛應用的腸內營養(yǎng)支持方式是持續(xù)性經鼻至胃管飼，可解決患者營養(yǎng)不良的問題，但一方面由于留置導管外露，患者易產生自卑等不良情緒，依從性較差，長此以往對患者的心理健康會產生不良影響[11-12]；另一方面，長期留置胃管改變了消化道原有的生理環(huán)境，會導致呼吸道分泌物增多、賁門平滑肌松弛、減弱吞咽反射、減慢胃蠕動等一系列生理反應，也增加了胃腸道感染、肺部感染的風險[13-14]。

本次研究結果顯示，干預后，三組的吞咽功能分級均優(yōu)于干預前（P＜0.05）；干預后，IOE 組及IOG 組的吞咽功能分級均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明間歇經口管飼可以提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。究其原因，吞咽困難患者因吞咽肌群麻痹或癱瘓，使咽反射減弱或消失，而日常訓練咽反射的常用方法有檸檬冰刺激法，間歇經口管飼與檸檬冰刺激法原理類似，更符合人體正常生理規(guī)律[15]。通過反復穿插使咽部肌群收縮和胃部向后移動，喉頭上移，進食后拔出導管有利于患者進行吞咽康復訓練，加強患者的吞咽反射功能[16]；間歇進食有利于促進口咽肌群收縮，刺激食管上括約肌的吞咽和松弛，從而改善口腔和咽部的功能[17-18]。Kim 等[19]的研究表明，間歇經口管飼可以改善患者的吞咽功能，這與本研究結果基本一致。

本次研究結果顯示，干預前，三組TP、Hb、ALB 含量無顯著差異（P＞0.05）；干預后，三組TP、Hb、ALB 含量均顯著升高（P＜0.05），但IOE組和IOG 組升高更顯著，其TP、Hb、ALB 含量均高于對照組（P＜0.05）；IOE 組與IOG 組的TP、Hb、ALB 含量無顯著差異（P＞0.05），說明間歇經口管飼可以顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況。分析原因可能是，經口管飼不需經狹窄的鼻腔前庭，減少了對鼻腔黏膜的刺激和壓迫，減弱患者痛苦，最大限度保留了患者的顏面和尊嚴，提高了治療依從性。間歇經口至鼻或胃管飼模擬了人體生理運動，幫助患者盡快恢復日常飲食結構，并且單次進食量增加，可以促進胃排空，供給患者充足營養(yǎng)，減少營養(yǎng)不良事件的發(fā)生。同時，間歇進食操作簡便易學，家屬也可操作完成，更加提高了治療順從性，從而保證患者營養(yǎng)供給。最后，本次研究結果顯示，對照組肺部感染發(fā)生率為32.35%，IOE 組與IOG 組肺部感染發(fā)生率分別為6.06%和12.12%，均低于對照組（P＜0.05），IOE 組的肺部感染發(fā)生率低于IOG 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.392），說明間歇經口管飼可以顯著降低腦卒中后吞咽障礙患者的肺部感染發(fā)生率。分析原因可能是，IOE 及OIG 一方面減弱了對胃黏膜的刺激，不會引起食物反流，另一方面不會損傷呼吸道黏膜，減少細菌入侵機會。持續(xù)經鼻至胃管飼就算應用抗生素也只是針對人體，鼻飼管上的細菌無法清除，同時還可能引起抗生素耐藥和二重感染等其他并發(fā)癥。同時，由于患者營養(yǎng)狀況和吞咽功能的改善，患者免疫力得到提升，有利于感染等疾病的恢復。

綜上所述，IOE 與IOG 可以顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況和吞咽功能，肺部感發(fā)生率也略有降低，安全性更高。