“一針二灸三鞏固”整合針灸分期介入輔助生殖的經驗

陳珊 鄧穎 黃熙暢 劉露 趙蜜蜜 董甸 符文彬

人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)是指體外處理配子得到胚胎或囊胚,通過手術方式移植入子宮內,以達到受孕的目的[1]。但此技術妊娠率卻仍在30%的低水平徘徊[2],且周期取消率高,反復的周期準備和移植給患者帶來極大的心理負擔。目前,針灸逐步參與到輔助生殖的治療中,在提高卵子質量、改善子宮內膜容受性、減少卵巢過度刺激綜合征的發生、緩解患者緊張焦慮情緒方面具有確切療效[3-5],且無明顯副作用,易被患者接受。

筆者認為,在輔助生殖的不同階段,患者生理特征及激素水平各具特點,故治療應有所側重,根據患者處于移植周期不同的階段進行分期論治,以達到陰平陽秘,氣血平和,促進孕成的目的。目前針灸治療多以單一療法為主,但不孕作為一種復雜的疾病狀態,單一技術往往難以達到理想效果,因此,筆者遵循“整合針灸”的思路,形成以“一針二灸三鞏固”的整合針灸療法,將針刺、精灸、皮內針及耳針相結合,發揮多種療法的專治特點,在輔助生殖中起到積極作用。

1 降調期——以“靜、補”為原則,注重心、脾、腎同調

降調期是指應用促性腺激素釋放激素激動劑抑制內源性黃體生成素峰的產生,防止提早發生的自然排卵,進而提高了手術獲卵率[6]。因藥物的抑制作用,卵巢、卵泡暫處于休眠狀態[7],此時胞宮以封藏為主;在生理特征上,此階段相當于黃體期[8],屬于重陰轉陽之際,人體之氣血精華下注,是卵細胞形成的物質儲備階段,腎發揮關鍵之封藏作用,故治療上應以“靜、補”為原則,以安神寧心,補益脾腎為法,避免使用溫通動血及過于疏導理氣之法,防止擾亂母體精血之積聚和陰陽轉換。心居于上屬陽主火,腎居于下屬陰主水,心腎相交,則水火既濟,精血相生,在平衡全身陰陽和促進精血生成中起著關鍵作用;再者《素問·評熱病論篇》中提到:“胞脈者屬心,而絡于胞中。”《素問·奇病論篇》亦云:“胞絡者,系于腎。”可見,心、腎在經脈屬絡中均與胞宮、生殖功能有著密切聯系;其次,脾五行屬土,“土爰稼穡”的五行特征顯示了脾具有承載、受納的作用,在女性孕育中具有重要的地位。且心主生血,脾腎分主后天與先天之精,三者協調發揮化生精血的作用,故應重視心、脾、腎同調的作用。

治療上,可選以下方案:(1)針刺百會、印堂、神門、中脘、下脘、氣海、關元、足三里、公孫、太溪;(2)精灸中脘、下脘、氣海、關元、絕骨、肺俞、腎俞、涌泉各1壯。(3)耳穴埋針心、脾、腎區,兩耳交替。針刺神門、太溪交濟心腎,配合中脘、下脘、氣海、關元、足三里、公孫以健脾益腎,起后天補先天之功,增強腎主生殖功能,為優質卵細胞的形成奠定良好的基礎;百會、印堂為督脈穴位,而督脈入絡腦,腦主神明對心—腎—子宮軸起整體調控作用。精灸取穴以脾、腎相關腧穴為主,同起先天補后天之意;絕骨為八會穴之髓會,起益精填髓之效,另取肺俞通調氣機,令補而不滯,每穴以一壯為度避免溫燥動血。耳穴取心、脾、腎鞏固療效。

2 促排卵及取卵前期——以“疏、溫”為原則,調神與溫腎為重點

促排卵期通過使用外源性促性腺激素,使處于始基卵泡階段的多個卵細胞同時發育和成熟,以便取得更多卵子以供后期的移植或冷凍[9]。此過程主要的生理變化在于卵細胞的逐漸發育成熟;另外,因臨近取卵手術,患者容易因懼怕手術產生抑郁、焦慮情緒[10]。《傅青主女科》就有“多怒墮胎”“大怒小產”“氣逆難產”“嫉妒不孕”等情志影響婦人孕育生產的記載;《景岳全書·婦人規》亦曰:“產育由于血氣,血氣由于情懷,情懷不暢則沖任不充,沖任不充則胎孕不受。”現代研究也發現,心理壓力可導致患者性激素分泌失常,影響卵母細胞的質量,降低臨床妊娠率[11]。在對反復種植失敗患者的心理干預研究中發現,焦慮及抑郁情緒占多數,實施心理干預的患者臨床妊娠率及胎兒出生率均顯著高于未干預組[10]。其次,腎陽命門之火為全身陽氣之根本,腎陽充足則可蒸騰腎精,腎之陰陽平衡在卵細胞成熟中發揮重要作用。因此,針對此階段的特點,筆者認為治療上應以“疏、溫”為原則,重在疏肝解郁,調神定志,以調節患者的情緒;同時增加精灸穴位和壯數以加強溫腎助陽之功,促進卵細胞成熟。

治療上,可選以下方案:(1)針刺百會、印堂、頭維、四關(合谷、太沖)、鳩尾、中脘、關元、子宮、太溪;(2)精灸中脘、下脘、氣海、關元、帶脈、肺俞、四花(膈俞、膽俞)、腎俞、命門、涌泉各2壯。(3)埋針 心俞、肝俞;(4)耳穴埋針 心、肝、腎,兩耳交替。百會、印堂、頭維位于前額葉皮層頭皮影射區,是參與抑郁、焦慮機制的關鍵腦區[12],通過針刺刺激該區大腦皮層,可調節腦內各種神經遞質之間的關系,從而緩解患者的抑郁焦慮狀態;太沖、合谷分別為肝經、大腸經原穴,兩穴一陰一陽,升降有序,調一身之氣血,理陰陽之失調,具有疏肝解郁、行氣活血之效[13],是調節情緒的關鍵穴組;鳩尾、中脘、關元位于任脈,配合百會、印堂可通調任督,調和陰陽,以充養腦神,加強腦神調控生殖的功能,同時鳩尾亦可疏通上焦胸中之氣機[14];子宮為女性生殖系統病常用穴,針刺可對卵巢起到較強的良性調節作用,改善局部微循環,提高卵子的質量[15]。精灸帶脈穴,循《針灸聚英》“婦人不孕……灸帶脈二穴”之載,可溫通下焦,溫煦胞宮;四花調理全身氣血循環,每穴各兩壯增強助陽之效,以促進卵細胞的按時發育成熟。埋針取心、肝相關體穴及耳穴,疏肝寧心,緩解患者緊張焦慮情緒。

3 移植前期——以“通、補”為原則,主張氣血同調

移植前期作為移植手術的最后準備階段,治療應以改善內膜容受性、提高胚胎種植率為重點。子宮內膜容受性指內膜接受胚胎的能力,是胚胎成功著床的前提和提高臨床受孕率的關鍵[6]。《格致余論·論秦桂丸》提到:“今婦人無子者,率由血少不足以攝精也……然欲得子者,必須調補陰血,使無虧欠,乃可推其有余以成胎孕。”結合古籍和臨床經驗的總結,筆者認為此階段的治療應以“通、補”結合為原則,補益氣血,疏肝理氣為法。氣機通調,胞宮氣機運行順暢,其攝卵功能才能正常發揮;其次,氣血充盛促進內膜增長,為胚胎種植、生長創造營養充足的土壤。

治療上,可選以下方案:(1)針刺百會、印堂、頭維、四關、中脘、下脘、氣海、關元、帶脈、三陰交、足三里;(2)精灸中脘、下脘、氣海、關元、足三里、肺俞、四花、脾俞、腎俞、命門、涌泉各2壯。(3)埋針厥陰俞、肝俞;(4)耳穴埋針神門、肝、內生殖器,兩耳交替。針刺百會、印堂、四關,起調神寧心之效,配合中脘、下脘、氣海、關元、足三里補益氣血,輔助子宮內膜的增長;三陰交為足三陰經交會穴,針刺可促進脾生血、肝藏血的生理功能,同時促進腎主生殖之功;針刺帶脈,加強約束縱行諸經之效,有助于后期的持續妊娠,避免帶脈不固導致的胎動、小產,《傅青主女科》就有記載:“帶脈無力則難以提系,必然胞胎不固,故曰:帶弱則胎易墜,帶傷則胎不牢。”精灸以脾、胃、腎相關腧穴為主,加強生化氣血之效。埋針取厥陰俞、肝俞,可疏肝理氣,安神寧心。耳穴埋針取神門、肝,同起疏肝寧心之效,內生殖器主治生殖系統病。

4 整合針灸介入輔助生殖的操作實踐與臨證體會

以“一針二灸三鞏固”為特征的整合針灸階梯治療模式可避免單一療法效果的局限性,將針刺、精灸、皮內針、耳針等多種特色針灸療法有機結合,發揮出各種療法的專治特點,達到多位點共同發揮作用的效果,臨床療效滿意。

4.1 一針

治療時,應將調神放于關鍵地位,認識到腦主神明功能的正常發揮在生殖孕育中占有重要作用,常以百會、印堂、四關作為調神主穴,隨證加減,如伴隨失眠患者,常加列缺、照海;緊張、焦慮癥狀明顯患者常配合人中、廉泉;抑郁情緒患者配合頭維、太溪。同時,母體氣血充足,脾腎健運是孕育的基礎,故常取具有補益氣血、脾腎相關穴位,如足三里、公孫、太溪、引氣歸元、絕骨等。針刺時,常采用旋轉快速進針法,針感滲透力強,且可減少破皮時痛感,緩解患者針刺時緊張情緒,使患者易于接受;同時重視押手的運用,在穴位旁先進行點按,使氣血聚集,促進氣至,易于得氣,其次可讓患者預先感知針刺穴位,讓患者注意力集中于此,避免突然進針導致的緊張和氣機逆亂,利于調神。

針刺順序上,常先針四關,再針刺百會、印堂等頭部穴位,最后針刺引氣歸元、太溪、足三里等其他配穴。先針四關以開通全身氣機,后針百會、印堂安神定智,在于氣機順暢有序,神志才能內守,氣血才得以調和暢達。

4.2 二灸

精灸技術作為一種新的灸療技術,強調“艾柱小、壯數少”的原則,選用細軟金黃的陳年精細艾絨為灸材,搓成大小約2 mm×3 mm的艾柱,立于涂有萬花油的穴位上,用線香點燃,待艾柱燃燒至1/2或患者感覺灼痛時迅速取走,每穴灸1～3壯。精灸取穴上以背俞穴、腹募穴為主,因背俞穴和腹募穴為臟腑之氣輸注于背部、腹部之位,精灸可激發臟腑之氣,調節臟腑功能,故移植周期各階段均使用,常選肺俞、脾俞、腎俞、四花穴等引氣歸元;另外配合足三里、太溪、公孫、絕骨等具有補益功效穴位。精灸灸效更具穿透性,療效好,且治療時間短、產生的煙霧小,患者易于接受[15]。

4.3 三鞏固

為鞏固療效,筆者主張在治療后配合體穴和耳穴埋針,起持續刺激穴位、延長療效的作用。心腎與胞宮之間的聯系,以及肝主疏泄在調理全身氣機方面的作用在輔助生殖患者中起重要作用,可選用與心、肝、腎相關穴位,體穴常選用心俞、肝俞或神堂、魂門,兩組穴位交替使用,選用0.20 mm×0.80 mm無菌撳針;耳穴常選用心、腎、內生殖器,兩耳交替,選用0.20 mm×0.60 mm無菌撳針。撳針貼于穴位處,囑患者三天后自行移除。針灸療程應以三個月為宜;另外,治療應在移植前進行,移植后不宜針刺,防止干擾氣機導致流產等不良后果。

5 臨證驗案

患者,女,31歲,因“不孕5年”就診,曾外院行3次凍胚移植均未成功受孕,近期擬行第4次凍胚移植。平素經量少,色暗有血塊,痛經;畏寒,無口干口苦,胃納一般,眠差,二便可。舌淡,苔薄白,脈沉細。結合癥狀、體征和舌脈,診斷為腎陽虧虛型不孕。予針刺百會、印堂、頭維、四關、引氣歸元、子宮、三陰交;精灸引氣歸元、足三里、肺俞、四花、腎俞、命門、八髎、涌泉各2壯;埋針心俞、肝俞和神堂、魂門,兩組穴位交替;耳針心、肝、內生殖器,兩耳交替。每周治療3次,1月后移植凍胚2枚。移植2周后查血人絨毛膜促性腺激素陽性,1月后查陰道彩超見宮內2枚孕囊,后隨訪已娩健康雙胞胎。

按 本案患者為腎陽虧虛型不孕癥。患者不孕日久,多見焦慮抑郁情緒,故針刺應注重疏肝調神,選取督脈穴位為主,輔以補益脾腎之法;針對寒凝病機,重用精灸以溫腎助陽;皮內針和耳針以安神定智鞏固療效。

6 討論

整合針灸是為解決臨床難治性、復雜性疾病提出來的一種針灸治療模式,將相關多學科知識和針灸技術相結合,在解決疾病難點、鞏固療效、防止復發等方面具有明確優勢[16]。現臨床工作因艾灸耗時長、煙霧大,皮內針和耳針等技術推廣不充分等問題,多重視針刺,艾灸、皮內針和耳針等的運用有所偏廢[17]。《靈樞·官能》中提到:“針所不為,灸所宜之。”唐代醫家孫思邈認為:“針而不灸,灸而不針,皆非良醫也。”為解決艾灸發展面臨的困境,創新性地發展了以操作精簡、熱力集中、刺激量大為特點的精灸技術[18],為臨床中針刺和艾灸的結合提供了更大的可操作性。皮內針和耳針運用皮部理論和耳全息理論,起到持續刺激穴位作用,與針刺、精灸組成整合針灸技術即時起效和后期鞏固療效并重的優勢和特點。

女性每月特有氣血盈虧和陰陽消長的周期性變化,故中醫藥在介入輔助生殖的同時要兼顧生理特征和移植周期的不同需求分期論治,以達到改善妊娠結局的目的。目前針灸提高患者妊娠率的機制尚未被完全闡明,對反復種植失敗患者的療效亦不明確,胚胎質量和子宮內膜容受性作為影響妊娠率的兩個關鍵因素,未來應放在重點研究地位上,以期更好地服務于臨床,提高療效。