董晨陽，李然，劉若亞，黃志揚，楊陽

100084 北京市，北京體育大學運動人體科學學院

2型糖尿病是由于胰腺β細胞長期胰島素分泌不足而引起血液中的葡萄糖水平升高，從而導致的代謝紊亂［1］。最新流行病學研究結果顯示，2021年我國糖尿病患病人數估計將超過1.4億。國際糖尿病聯盟（IDF）預測，到2045年我國糖尿病患病人數將超過1.74億。其中，絕大多數是2型糖尿病患者［2］。如果缺乏適當的治療或管理，糖尿病及其并發癥的流行將會給我國的醫療衛生系統帶來巨大的壓力［3］。

大量的研究證實了運動對2型糖尿病患者的糖脂代謝、炎癥因子、維持血管功能等方面有很大的益處［4-8］。然而，當前現狀研究表明，2型糖尿病患者缺乏足夠的安全運動意識，且運動依從性不高，需要專業人員進行運動干預管理以更好地改善2型糖尿病患者的病情［9-11］。我國糖尿病患者眾多，專科醫院的醫生、護士極度短缺，加上一線醫務人員工作繁重，通常無法實現對患者進行全面的運動指導［12］。因而，社區衛生服務中心的社區衛生工作者在2型糖尿病的運動干預管理方面起到無可替代的重要作用［13］。

目前對于2型糖尿病的運動干預研究多集中于運動類型上［7，14-15］，而關注管理模式的研究缺乏［16］。雖然已經有研究表明社區衛生工作者在2型糖尿病的綜合管理中發揮著重要作用［17-18］，但很多管理方面的研究中，僅提及運動的建議，鮮有具體的運動干預管理方案［17，19-20］，這就使得關于運動干預管理的研究證據缺乏。此外，目前尚缺少相關的定量系統評價。因此，本研究通過對相關文獻進行Meta分析，探究基于社區衛生工作者管理下的運動干預對2型糖尿病患者的影響，為運動干預管理模式的研究提供理論和證據支撐。

1 資料與方法

本研究PROSPERO注冊號：CRD42023434588。

1.1 檢索策略

本研究遵循系統評價和Meta分析的首選報告條目（PRISMA）檢查表［21］。在檢索過程中，采用主題詞結合自由詞的方式，針對各數據庫的具體檢索方式，采取了不同的檢索策略。通過預檢索，確定最終的檢索詞后，檢索8個中英文數據庫，包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間從建庫至2022-10-17。中文檢索詞為“2型糖尿病”“運動”“社區”；英文檢索詞為“Diabetes Mellitus，Type 2”“Exercise”“community”。PubMed數據庫中的具體檢索策略見表1。

表1 PubMed數據庫的具體檢索策略Table 1 Specific search strategies for PubMed database

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）研究對象：已確診的2型糖尿病患者（年齡≥18歲）；（2）干預措施：在干預組中，超過50%的干預措施是運動干預，且有具體的運動干預方案，研究是在社區中進行；（3）對照組：既不進行運動干預也不進行運動干預管理或進行常規治療；（4）管理方式：社區衛生工作者管理下的運動干預，社區醫生、社區護士、社區志愿者或相關研究者等對患者進行運動干預管理（按照上級專科醫院處方對2型糖尿病實施延續性管理與隨訪、為患者制訂運動方案、運動過程中給予指導或監督等）；（5）研究類型：隨機對照試驗（RCT）；（6）結局指標，主要結果：糖化血紅蛋白，空腹血糖，餐后2 h血糖；次要結果：總膽固醇，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，三酰甘油；（7）限定語種：中、英文。

排除標準：（1）研究對象為因患有急性或慢性疾病、嚴重并發癥或其他嚴重疾病而不適合進行運動的2型糖尿病患者；（2）干預措施只提及運動但是沒有具體的運動方案；（3）重復發表的研究納入數據報告最完整的一項；（4）會議報告/文獻無摘要；（5）無法獲得全文或數據資料不全。

1.3 文獻篩選和數據提取

文獻篩選和數據提取由2名研究人員獨立完成。嚴格按照篩選標準，獨立對檢索的文獻進行標題、摘要和全文的篩選。采用統一設計的表格獨立進行數據的提取。數據信息包括文獻的基本信息，即基線資料、干預措施（運動類型、持續時間、頻率等）、管理方式、結局指標（血糖和血脂相關指標）、不良事件等。此外，本研究還提取了干預組和對照組的研究參與者數量、結果測量的平均值和標準差等描述性統計數據。如果在篩選和提取過程中遇到分歧，則進行討論或者參考第3名研究人員的意見決定。

1.4 文獻質量評價

2名研究人員分別獨立運用Cochrane系統提供的評估工具進行RCT的偏倚風險評估［22］。本研究評估了以下6個方面：選擇性偏倚（隨機化過程、分配隱藏方法）、實施偏倚（對研究者和干預對象實施盲法）、測量偏倚（結果的測量）、失訪偏倚（不完整的結果數據）、發表偏倚（選擇性報告）以及其他偏倚。每個條目采用“低偏倚風險”“高偏倚風險”和“不清楚偏倚風險”進行評估。如果在評估過程中意見不一致，則進行討論，并由第3方評估人員進行決定。

1.5 證據質量評價

由2名研究人員獨立采用GRADE系統完成證據的整體質量評估。證據質量的結果呈現是使用GRADEpro GDT生成的“證據總結表”。如果在評估過程中遇到分歧，則進行討論或者參考第3名研究人員的意見決定。

1.6 統計學方法

Meta分析在RevMan 5.4和Stata 15.1軟件中進行。對于連續性變量的數據，選擇均數差（MD）作為效應量指標。各效應量統一使用95%CI表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用I2和Q檢驗評估異質性水平，若各研究間異質性較大（I2≥50%或P≤0.10），則采用隨機效應模型，反之則采用固定效應模型（I2＜50%且P＞0.10）［23］。采用亞組分析尋找異質性的來源。通過逐篇排除文獻進行敏感性分析來尋找異質性的來源并評估Meta分析結果的可靠性。預先確定的亞組包括干預周期（3個月，6個月，＞6個月）、運動頻率（3次/周，＞3次/周）和單次運動時間（≤30 min/次，＞30 min/次）。通過漏斗圖和Egger's檢驗發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過計算機檢索共獲得12 693篇文獻，通過其他途徑檢索獲得22篇文獻。根據納入和排除標準進行去重和篩選，最終納入11篇文獻［24-34］。文獻具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征

納入的11篇文獻中，共有受試者1 079例，其中干預組550例，對照組529例。文獻的具體基本特征見表2。

表2 所納入文獻的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included literature

2.3 文獻質量評價

本研究共納入11篇文獻，其中10篇文獻［24，26-34］研究報告了隨機化方法，只有1篇［25］未提及具體的隨機方法，評價為不清楚偏倚。只有1篇文獻［25］提到了分配隱藏，其余未介紹是否使用了分配隱藏的方法，所以為不清楚偏倚風險。在受試者和研究者盲法的使用上，只有1篇文獻［25］實施了盲法，有1篇［24］因未施盲法導致高風險偏倚，其余未提及是否對研究者和受試者實施盲法。在結果測量方面，有7篇文獻［24-28，31，33］的結果評估使用了客觀的儀器測量，評價為低風險；其余文獻的結果指標中存在主觀評估，所以不清楚是否會存在偏倚風險。所有文獻報告了受試者的流失率，不存在失訪偏倚。在結局數據報告方面，沒有出現選擇性報告的情況，均評價為低風險。所有文獻的其他偏倚評價為低風險，具體的文獻質量評估見圖2。

圖2 納入文獻偏倚風險示意圖Figure 2 Risk of bias assessment

2.4 Meta分析結果

2.4.1 糖化血紅蛋白：有9篇文獻［24，26，28-34］的結局指標中有糖化血紅蛋白，共有965例受試者，各研究間異質性較高（I2=91%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組糖化血紅蛋白改善程度優于對照組，差異有統計學意義（MD=-1.07，95%CI=-1.31～-0.83，P＜0.000 01），見圖3。由于異質性較高，通過敏感性分析發現，有2項研究［30-31］存在異質性。去除這2項研究［30-31］后，異質性降到了16%，且效應量變化不大（MD=-1.03，95%CI=-1.16～-0.91，P＜0.000 01）。

圖3 干預組和對照組糖化血紅蛋白比較的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of glycated hemoglobin

2.4.2 空腹血糖：有11篇文獻［24-34］的結局指標中有空腹血糖，共有1 079例受試者，各研究間異質性較高（I2=77%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組空腹血糖水平改善程度優于對照組（MD=-1.26，95%CI=-1.57～-0.96，P＜0.000 01），見圖4。由于異質性較高，通過敏感性分析發現，有2項研究［26，31］是存在異質性的。去除這2項研究［26，31］之后，異質性降到了57%，且效應量變化不大（MD=-1.27，95%CI=-1.65～-0.90，P＜0.000 01）。

圖4 干預組和對照組空腹血糖比較的森林圖Figure 4 The forest plot of fasting blood glucose between intervention group and control group

2.4.3 餐后2 h血糖：有8篇文獻［26，28-34］的結局指標中有餐后2 h血糖，共有904例受試者，各研究間異質性較高（I2=70%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組餐后2 h血糖水平改善程度優于對照組（MD=-1.47，95%CI=-1.90～-1.04，P＜0.000 01），見圖5。由于異質性較高，通過敏感性分析發現，有2項研究［26，32］是存在異質性的。去除這2項研究［26，32］之后，異質性降到了6%，但效應量變小了（MD=-1.34，95%CI=-1.66～-1.02，P＜0.000 01）。

圖5 干預組和對照組餐后2 h血糖比較的森林圖Figure 5 The forest plot of 2-hour plasma glucose between intervention group and control group

2.4.4 總膽固醇：有5篇文獻［24，26，29，32-33］的結局指標中有總膽固醇，共有541名受試者，各研究間異質性較高（I2=96%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組總膽固醇水平改善程度優于對照組（MD=-1.02，95%CI=-1.52～-0.51，P＜0.000 1），見圖6。由于異質性較高，通過敏感性分析發現，有2項研究［26，32］是存在異質性的。去除這2項研究［26，32］之后，異質性降到了56%，但效應量變小了（MD=-0.62，95%CI=-0.92～-0.32，P＜0.000 1）。

圖6 干預組和對照組總膽固醇比較的森林圖Figure 6 The forest plot of total cholesterol between intervention group and control group

2.4.5 高密度脂蛋白：有4篇文獻［24，26，29，33］的結局指標中有高密度脂蛋白，共有461例受試者，各研究間異質性較高（I2=92%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，兩組高密度脂蛋白改善程度比較，差異無統計學意義（MD=0.09，95%CI=-0.02～0.21，P=0.11），見圖7。由于異質性較高，通過敏感性分析發現，有2項研究［29，33］是存在異質性的。去除這2項研究［29，33］之后，異質性降到了40%，但干預組和對照組之間仍沒有顯著性差異（MD=-0.01，95%CI=-0.05～0.03，P=0.59）。

2.4.6 低密度脂蛋白：有5篇文獻［24，26，29，32-33］的結局指標中有低密度脂蛋白，共有533例受試者，各研究間異質性較高（I2=92%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組低密度脂蛋白水平改善程度優于對照組（MD=-0.62，95%CI=-0.87～-0.37，P＜0.000 01），見圖8。由于異質性較高，通過敏感性分析發現，有1項研究［33］是存在異質性的。去除這1項研究［33］之后，異質性仍然很大（I2=89%），但效應量變得更顯著了（MD=-0.76，95%CI=-0.98～-0.53，P＜0.000 01）。

圖8 干預組和對照組低密度脂蛋白比較的森林圖Figure 8 The forest plot of low-density lipoprotein between intervention group and control group

2.4.7 三酰甘油：有5篇文獻［24，26，29，32-33］的結局指標中有三酰甘油，共有541例受試者，各研究間異質性較高（I2=94%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組三酰甘油水平改善程度優于對照組（MD=-0.71，95%CI=-1.13～-0.28，P=0.001），見圖9。由于異質性較高，通過敏感性分析發現，有1項研究［32］是存在異質性的。去除這1項研究［32］之后，異質性降到了74%，但效應量變小了（MD=-0.44，95%CI=-0.69～-0.19，P=0.000 5）。

圖9 干預組和對照組三酰甘油比較的森林圖Figure 9 The forest plot of triglycerides between intervention group and control group

2.5 亞組分析

根據運動頻率（3次/周，＞3次/周）、單次運動時間（≤30 min/次，＞30 min/次）和干預周期（3個月，6個月，＞6個月）進行亞組分析。

根據運動頻率進行亞組分析發現，糖化血紅蛋白（亞組差異P=0.45）、空腹血糖（亞組差異P=0.12）、餐后2 h血糖（亞組差異P=0.69）的效應大小不受運動頻率的影響。而運動頻率對次要結果中的總膽固醇有不同的效應大小，即與3次/周的運動頻率相比，＞3次/周的運動頻率對總膽固醇（亞組差異P=0.02）的改善更顯著。本研究還發現3次/周的運動頻率對低密度脂蛋白（P=0.27）和三酰甘油水平（P=0.15）的影響并不顯著，見表3。

表3 根據不同運動頻率進行的亞組分析的結果Table 3 Results of subgroup analysis based on different exercise frequencies

根據單次運動時間進行亞組分析發現，與≤30min/次相比，＞30 min/次的運動對餐后2 h血糖（亞組差異P=0.001）的影響更大。≤30 min/次的運動對總膽固醇（P=0.19）和低密度脂蛋白水平（P=0.42）的影響并不顯著。而其他血糖和血脂標志物的改善受單次運動時間的影響并不顯著，見表4。

表4 根據單次運動時間進行的亞組分析的結果Table 4 Results of subgroup analysis based on single exercise duration

根據干預周期進行亞組分析發現，與6個月以及更長時間的干預周期相比，3個月的運動干預對糖化血紅蛋白（亞組差異P＜0.000 01）和三酰甘油（亞組差異P=0.008）的影響更大。3個月的運動干預對總膽固醇（P=0.19）和低密度脂蛋白（P=0.42）的改善并不顯著。而其他血糖和血脂標志物的改善受干預周期的影響并不顯著，見表5。

表5 根據不同干預周期進行的亞組分析結果Table 5 Results of subgroup analysis based on the different intervention duration

2.6 不良事件

在納入的11項研究中，均未報道有不良事件的發生。

2.7 發表偏倚

只有糖化血紅蛋白和空腹血糖的研究數據接近或超過10項研究［23］，因此，只對這2個結果進行漏斗圖和Egger's檢驗是否存在發表偏倚。糖化血紅蛋白（P=0.34）、空腹血糖（P=0.281）未表現出任何顯著的發表偏倚。

2.8 證據質量評價

證據質量評價的結果顯示，糖化血紅蛋白和空腹血糖為低級證據，餐后2 h血糖和血脂相關結局指標為極低級證據，具體見表6。

表6 結局指標的GRADE證據分級結果總結表Table 6 Summary of GRADE evidence grading results for outcome indicators

3 討論

2型糖尿病雖然會受到遺傳等先天因素的影響，但更多是與靜坐少動、飲食不當等不良的生活方式有關［35］。眾所周知，科學合理的運動對2型糖尿病的治療有著積極作用［5-6，14］，是控制和管理2型糖尿病的重要組成部分［36］。因此，如果能讓運動作為2型糖尿病患者生活的一部分，并且長期堅持下去，可以有效改善2型糖尿病患者的病情。有研究表明，在社區進行運動干預時，有專業人員的監督會更有利于對糖尿病患者的血糖控制以及疾病管理［37］。社區作為2型糖尿病患者長期的生活地點，通過社區衛生工作者為患者提供運動干預的管理是非常值得推薦的2型糖尿病健康管理策略。

社區衛生工作者是所服務社區和/或對所服務社區有密切了解的專職人員，其目標是通過教育、援助、客戶宣傳、社會支持、非正式咨詢和與社區資源的聯系來促進健康［38］。從現有的研究來看，在社區中組織管理運動干預的實施主體主要是社區醫生、護士、社區志愿者［25，34］或研究團隊［26，30］在社區招募受試者來開展研究。因此，本研究主要納入這幾種社區衛生工作者管理下的運動干預的RCT進行Meta分析。通過對包括1 079例2型糖尿病患者在內的11項研究的Meta分析結果顯示，通過社區衛生工作者管理下的運動干預可以明顯改善2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平、餐后2 h血糖。此外，基于社區衛生工作者管理下的運動干預還可以明顯改善總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油水平。這與之前關于各類運動訓練方案對2型糖尿病患者血糖反應影響的系統評價的報告基本一致［5-6，8］，也與先前的一些包括運動在內的社區綜合干預的Meta分析結果一致［37，39］。這表明社區衛生工作者參與管理下的運動干預是改善2型糖尿病患者的血糖水平、延緩病情發展的有效手段。關于血脂的Meta分析結果，與對照組相比，本研究沒有發現高密度脂蛋白水平有顯著改善，而其他血脂指標的水平有明顯下降。這與以往的研究有所不同。有Meta分析表明，運動對總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油有顯著改善［8，40］。導致這種結果的原因可能是由于所納入研究中的受試者的高密度脂蛋白的基線平均水平多處于正常范圍，從而沒有出現高密度脂蛋白的顯著改變。

本研究的異質性較高。因此，進行了敏感性分析來尋找異質性的來源。通過逐篇排除文獻進行敏感性分析發現，出現異質性較高的原因可能是納入研究的運動類型、運動頻率、單次運動時間、干預周期、指標的基線平均水平有所不同。另外，吳廣等［30］的研究相較于其他研究的樣本量較大，而大樣本的RCT在質量控制上有一定的難度，從而可能出現較高的異質性。基于上述可能出現的原因，所以每個結果先排除出現異質性的研究，再進行敏感性分析得出結果。所有指標的干預結果與之前未剔除時的結果基本保持一致，提示結果穩定可靠。

通過對不同運動頻率、不同單次運動時間進行亞組分析發現，每周進行3次以及3次以上的運動能改善2型糖尿病患者的血糖和總膽固醇水平，且每周進行3次以上的運動對總膽固醇有更顯著的改善。本研究還發現不管是每次運動≤30 min還是＞30 min，均能改善2型糖尿病患者的血糖和三酰甘油水平，且每次運動時間超過30 min對餐后2 h血糖和三酰甘油有更顯著的改善。這也證明了2型糖尿病患者在社區衛生工作者管理下的運動干預需要有時間和周期的積累，才可能出現較好的效果。在今后針對2型糖尿病基于社區衛生工作者的運動干預管理中，建議可以按照每周運動3次以上，每次超過30 min來設置運動處方。值得注意的是，每周進行3次的運動干預沒有顯著改善低密度脂蛋白和三酰甘油水平，每次運動時間超過30 min沒有顯著改善總膽固醇和低密度脂蛋白水平。導致出現這種結果的原因可能是每個亞組納入的樣本量太少，未來還需要有更多高質量的研究來驗證不同的運動劑量對血脂的影響。

通過對不同的干預周期進行亞組分析發現，3個月的運動干預能改善2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白和三酰甘油水平。但本研究并沒有發現3個月的運動干預可以改善總膽固醇和低密度脂蛋白，這表明可能需要社區衛生工作者更長時間的運動干預管理才能引起臨床上的降低。雖然運動對新陳代謝的好處很顯著，但其效果是短暫的，并在48～96 h開始消失［41］。因此，需要社區衛生工作者對2型糖尿病患者進行長期持續的運動干預管理，來促進患者養成長期運動的生活方式，以維持可以通過運動獲得的良好代謝環境，如胰島素敏感性和葡萄糖攝取的持續改善［42］。

本研究是第一個系統評價基于社區衛生工作者管理模式下的運動干預對2型糖尿病影響的Meta分析。此外，本研究探討了社區衛生工作者在運動干預管理中的運動量。本研究還存在一些局限性。本研究納入的只有中、英文文獻，且中文偏多，這可能與每個國家對于慢性病的管理方法存在差異有關。本研究納入文獻的質量評價多為中等偏倚。在分配隱藏、研究人員、受試者的施盲中，很多研究沒有說明，故不清楚是否存在偏倚風險，這往往在臨床試驗的設計和執行中引入選擇偏倚。另外，本研究所納入的文獻只有1篇的運動方式為有氧聯合抗阻運動，其他均為有氧運動，因此無法進一步去分析在社區衛生工作者管理模式下的不同運動類型對2型糖尿病的影響效果。總之，尚需要更多高質量隨機對照以期為制訂2型糖尿病的社區運動干預指南提供證據。

綜上所述，基于社區衛生工作者管理下的運動干預可以顯著改善2型糖尿病患者的血糖和血脂水平，可以有效延緩疾病的發展，降低出現并發癥的風險。社區衛生工作者應按照上級專科醫院處方對2型糖尿病實施延續性管理與隨訪，根據患者的身體狀況制訂合理的個體化運動方案，并通過線上和線下相結合的方式對患者的運動干預進行監督和管理。社區衛生工作者在今后針對2型糖尿病的運動干預管理中，推薦按照＞30 min/次，＞3次/周，持續≥3個月的有氧運動干預來制訂運動方案。如果2型糖尿病患者伴有血脂異常的情況，則建議運動干預周期最好持續6個月及以上。

作者貢獻：董晨陽負責文章的構思與設計、研究資料的收集與整理、數據分析、文章撰寫；李然負責論文修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；劉若亞負責數據提取；黃志揚負責文獻篩選；楊陽負責偏倚風險評估。

本文無利益沖突。