生物反饋電刺激療法對經陰道分娩后盆底功能康復效果的臨床隨機對照研究

李亞，白文佩，張瑾，張蕊

100038 北京市，首都醫科大學附屬世紀壇醫院婦產科

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各種原因導致盆底支持結構缺陷而表現出來的一系列臨床綜合征，包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）以及性功能障礙（female sexual dysfunction，FSD）等［1-2］。其中妊娠和經陰道分娩是引起PFD的重要因素；研究顯示經陰道分娩是女性POP、SUI以及FSD發生的獨立危險因素［3］。自妊娠期開始，盆底肌群及相關纖維結締組織隨著盆腹腔壓力逐漸升高和激素水平等變化而受到影響，陰道分娩過程中以肛提肌為主的盆底肌肉群、筋膜以及神經組織可能發生不同程度的損傷而導致產后PFD［4］。近年來，女性圍生期盆底疾病的預防干預和康復治療成為研究熱點［5］。產后盆底功能康復以物理治療為主，通過主動鍛煉和被動收縮以刺激盆底肌群，提高逼尿肌穩定性、改善肛提肌功能，以預防和治療PFD。本研究采用隨機對照試驗（RCT）方法，分析生物反饋電刺激+盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）聯合療法在經陰道分娩產婦盆底功能康復中的臨床應用價值，以指導臨床應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年1月在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科實施分娩后存在PFD的產婦作為研究對象。納入標準：（1）宮內孕足月、單胎產婦；（2）首次陰道分娩，既往無剖宮產史者；（3）盆底康復治療指征：存在陰道助產、肛提肌損傷、肥胖、妊娠期尿失禁等產后PFD高危因素者以及妊娠期和/或產后出現PFD癥狀者。排除標準：（1）既往有中盆腔缺陷、尿失禁或其他PFD疾病史者；（2）產后惡露未凈、持續出血、傷口愈合不良、感染等不適宜實施康復治療者；（3）合并惡性腫瘤、泌尿系統器質性病變、安裝心臟起搏器及其他內科情況無法實施相關治療者；（4）由于患者及其他原因無法配合者；（5）病歷資料缺失。

所有患者依據分娩順序進行編號，采用簡單隨機化法（隨機數字表法）分為觀察組和對照組。觀察組采用生物反饋電刺激+PFMT方法進行盆底功能康復，對照組僅采用PFMT方法進行盆底功能康復。兩組擬定樣本量各為300例，考慮到各類刪失情況，各組多納入60例（20%）。

觀察組入組360例，其中27例未按要求完成治療與復查，6例失訪，共納入327例；對照組入組360例，其中14例未按要求完成治療與復查，3例失訪，共納入343例。兩組產婦平均年齡、BMI、孕次、妊娠期增重、分娩孕周以及新生兒體質量、新生兒頭圍比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups of postpartum women

組別例數年齡（歲）BMI（kg/m2）孕次（次）妊娠期增重（kg）分娩孕周（周）新生兒體質量（g）新生兒頭圍（cm）對照組34328.5±4.622.5±2.71.57±0.6416.85±6.0439.20±1.393 325.8±483.3733.62±1.75觀察組32728.2±4.722.8±2.71.53±0.6117.16±5.9039.17±1.443 357.1±509.2233.58±1.74 t值1.3061.4940.8270.6710.2740.8160.296 P值0.1910.1350.4080.5020.7830.4150.767

1.2 研究方法

1.2.1 產后42 d評估盆底功能情況：（1）記錄一般信息、分娩情況、產后排尿排便以及POP、SUI、FSD等PFD相關情況；（2）填寫盆底功能障礙問卷（PFDI-20）［6］、盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）［7］、尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）［8］評分量表；（3）使用生物反饋電刺激治療儀記錄盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力情況。

1.2.2 生物反饋電刺激方法：使用南京偉思生物刺激反饋儀（型號：SA9800），根據每名產婦耐受不同和刺激反饋實施電刺激治療并調整強度，參數設置：頻率50 Hz、脈寬為250 μs（15～80 mA）。實施治療時依次進行Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維鍛煉，肌力達到Ⅲ級或以上為治療目標。待肌力逐步恢復利用生物反饋模塊進行訓練，參數設置：頻率20～80 Hz、脈寬為20～320 μs。結合反饋情況設置綜合模塊并調整不同場景訓練鞏固治療效果。治療頻率：2～3次/周。

1.2.3 PFMT方法：由專人指導每名產婦進行PFMT，具體步驟：收縮盆底肌肉→持續5 s→放松肌肉→持續5 s；頻次：重復上述動作10 min/次、3次/d，在產婦熟悉鍛煉方法后可在站立位、坐位以及下蹲位進行訓練。要求訓練頻率≥5次/周，自行采用手機APP、微信、訓練日記等形式記錄訓練情況。

1.3 觀察指標

記錄兩組病例產后PFMT訓練情況；治療前及治療后3個月、6個月的PFDI-20、PFIQ-7、ICI-Q-SF評分情況；治療前后盆底Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力情況以及SUI比例、POP分度情況。

1.4 統計學方法

本研究數據統計與分析采用SPSS 22.0軟件，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦治療前后Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力和SUI及POP情況比較

治療前：兩組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力和SUI及POP分度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后：觀察組Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力恢復情況均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）；觀察組SUI比例低于對照組，差異有統計學意義（P=0.005）；兩組POP分度情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 兩組產婦治療前Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力、SUI及POP情況比較［例（%）］Table 2 Comparison of type Ⅰ and Ⅱ muscle fiber strength，SUI，and POP level between the two groups of postpartum women before treatment

表3 兩組產婦治療后Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力、SUI及POP情況比較［例（%）］Table 3 Comparison of type Ⅰ and Ⅱ muscle fiber strength，SUI，and POP level between the two groups of postpartum women after treatment

2.2 兩組隨訪PFMT頻次以及治療前后生活質量情況比較

觀察組治療后3個月和治療后6個月PFMT頻次≥5次/周的比例均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療前PFDI-20、PFIQ-7、ICI-Q-SF評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后3個月和治療后6個月PFDI-20、PFIQ-7、ICI-QSF評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組病例隨訪PFMT頻次及治療前后PFDI-20、PFIQ-7、ICI-Q-SF評分情況比較Table 4 Comparison of PFMT frequency and PFDI-20，PFIQ-7，and ICI-Q-SF scores before and after treatment between the two groups of cases

3 討論

3.1 陰道分娩后導致PFD的原因及治療現狀

根據DELANCEY等［9］的預測模型，生活方式、吸煙、超重以及慢性腹內壓升高等危險因素的長期存在會引起女性PFD，當PFD發展至一定程度就會出現臨床癥狀，而陰道分娩引起的PFD常會一次即出現癥狀：陰道分娩過程中有20%～40%的產婦會出現不同程度的肛提肌損傷，巨大兒、產程長、各種助產操作以及多種原因造成的難產亦會導致陰部神經損傷［10-11］。一項來自我國的多中心研究顯示：產婦產后盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力受損達52.5%、Ⅱ類肌纖維肌力受損達56.4%，如無有效的預防和康復措施，會導致產后POP、SUI與FSD的發生［12］。一項Meta分析匯總分析了22篇PFMT用于產后康復相關的研究，結果顯示PFMT能夠有效治療產后的SUI以及肛提肌損傷相關癥狀［13］。然而亦有研究認為該療法并未顯著改善盆底康復效果，并指出患者依從性等因素會影響療效［14］。盆底肌電刺激治療是將電極置于陰道內或肛門（直腸）內，通過肌肉電生理和生物反饋功能使盆底肌被動收縮，達到鍛煉肌力、控尿等目的。本研究采用RCT評估生物反饋電刺激聯合PFMT對經陰道分娩產婦盆底康復療效和生活質量結局，并將單純采用PFMT產婦作為對照，以探討聯合療法的臨床應用價值。

3.2 生物反饋電刺激療法治療產后PFD的療效

本研究結果顯示，生物反饋電刺激聯合PFMT組的Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力恢復情況更好、SUI比例更低；觀察組產婦實施PFMT的依從性更高（頻次≥5次/周比例更高）；與此同時，觀察組治療后3、6個月的生活質量及尿失禁評分（PFDI-20、PFIQ-7、ICI-Q-SF）結果更佳。分析原因如下：首先，盆底肌Ⅰ類纖維（即慢纖維）屬盆底支持系統，Ⅱ類纖維（即快纖維）屬盆底運動系統，長期妊娠和分娩會導致兩類肌纖維過度拉伸甚至損傷，產后的盆底功能訓練通過主動收縮鍛煉相關肌纖維，而生物電刺激則通過被動干預方法促進肌肉活動和功能恢復。一項來自我國6個地區12家醫療機構的多中心研究結果顯示，產后婦女采用盆底肌電刺激聯合生物反饋治療，能夠使盆底肌電生理指標顯著改善，同時對預防PFD相關疾病有益［15］。其次，本研究采用的生活質量評分量表均為主流評價量表，能夠量化產后盆底功能情況以及兩種療法對盆底功能康復的療效。ARTYMUK等［16］前瞻性RCT結果表明，實施盆底肌電刺激聯合PFMT治療較單純PFMT進行產后盆底功能康復能夠降低POP、尿失禁和便失禁發生率，本研究結論與之相符。再次，盆底肌電刺激聯合生物反饋治療能夠從多方面改善盆底功能。路會等［17］研究指出該療法能夠促進膀胱頸移動度恢復從而預防和治療SUI。而兩種方法的聯合能夠顯著增強盆底肌力和尿道括約肌的收縮力從而改善產后的性喚起障礙、性高潮障礙與性交困難等性生活質量［18］。

3.3 重視產后盆底功能康復問題

近年來隨著產后PFD成為研究熱點，基層醫療機構和產婦對產后盆底功能康復、生活質量等問題越來越重視。筆者結合臨床實踐體會，雖然多數研究認為單純實施PFMT能夠有效促進產后恢復［19］，然而患者常因依從性差而影響恢復效果；將其與生物反饋電刺激治療聯合不僅能夠指導患者采用正確的方法進行盆底功能鍛煉，還能夠提升治療依從性。此外，產后盡早完成盆底功能評估，有利于產后PFD患者的篩查并及時實施治療。本研究建議重視采用各類生活質量量表評估產婦的盆底功能情況。ZUCHELO等［20］系統綜述研究總結了359篇相關文獻中評估產后盆底功能相關的各類調查問卷，指出通過這些量化工具能夠早期識別產后PFD程度以及對生活質量影響，并實施有效的預防和治療。需要注意的是，產科醫師為產婦進行分娩計劃臨床決策尤其在分娩方式選擇時應將對盆底功能的影響納入考慮［21-22］。例如對于有梗阻性難產與器械助產等高危產婦可放寬剖宮產指征，對于前次分娩已出現明顯的POP、SUI、便失禁等癥狀且此次仍存在身材矮小、胎兒巨大（或相對偏大）者，可予以剖宮產終止妊娠，以降低產后盆底功能障礙相關疾病的發生風險。

作者貢獻：李亞、白文佩、張瑾提出研究思路，設計研究方案；李亞、張蕊負責研究過程的實施；李亞負責數據收集、采集、清洗和統計學分析，繪制表格，論文起草，負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。