血液透析患者中心靜脈導管相關感染預防的最佳證據總結

何萬巧 陶艷玲 鐘馨 董敏 鐘春梅 李新霞 孫冬尼

(1.成都市中西醫結合醫院,四川 成都 610095;2.廣州中醫藥大學深圳臨床醫學院,廣東 深圳 518116;3.深圳市龍崗中心醫院,廣東 深圳 518116;4.遵義醫科大學,廣東 珠海 563000)

血液透析是目前最常見的一種腎臟替代療法,約占所有透析療法的89%[1-2]。血管通路的建立是血液透析的前提,幾種主要的血管通路包括(臨時或長期)中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)、自體動靜脈內瘺和移植物內瘺[3]。據美國腎臟數據報告,80%的血液透析患者首次透析治療會選擇CVC,1年后仍然在使用CVC的患者占21%[4]。使用CVC進行透析的主要并發癥之一是導管相關血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI),這不僅會嚴重降低CVC的使用壽命,還與患者的全身感染、住院和死亡密切相關[5-6]。有研究[7-8]發現,將CVC作為血液透析的血管通路時CRBSI發生率是動靜脈內瘺的8倍,并且隨著導管使用時間延長,感染發生率會逐漸上升。因此,亟需采取有效措施預防血液透析患者的CRBSI。盡管國內外已有透析用CVC相關感染預防的指南和專家共識,但各個指南和共識的證據分散、重點不一,未能很好地形成系統、規范和有效的臨床指導方案。本研究運用循證方法,系統檢索相關文獻,并進行科學的質量評價,最終提取和總結出透析用CVC相關感染預防的最佳證據總結,為血液透析相關工作人員的臨床護理實踐提供系統、規范和可靠的指導。

1 資料與方法

1.1問題的確立 根據PIPOST模式[9]確立循證問題,P(population)指證據應用對象:使用CVC透析治療的成人患者;I(intervention)指干預措施:預防透析患者發生CRBSI的干預措施;P(professional)指運用證據的專業人員:以護士為主導;O(outcome)指結局指標:血液透析患者CRBSI的發生率;S(setting)指證據應用場所:使用CVC行透析治療的場所;T(type of evidence)指證據類型:指南、臨床決策、證據總結、系統評價/Meta分析、專家共識。

1.2檢索策略 本研究以“血液透析/血液凈化/腎透析/血透/”和“導管/中心靜脈導管/置管/血管通路”為中文檢索詞,以“Renal Dialysis/Dialysis/Renal replacement therapy/Dialyses,Renal/Hemodialysis/Haemodialysis/Dialysis,Extracorporeal”和“Catheter/Central venous catheter/Catheter-Related Blood Stream Infection/CRBSI/Vascular access”為英文檢索詞。根據“6S”證據金字塔模型[10],依次檢索BMJ最佳臨床實踐、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for and Clinical Excellence,NICE)網站、UpToDate、美國國家指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、JBI(OVID)、加拿大安大略注冊護士協會網站會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、醫脈通、中國臨床指南文庫、Cochrane Library (Wiley)、美國國家腎臟病基金會網站、感染控制和流行病學專業人員協會(The Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC)、PubMed/MEDLINE、Embase(OVID)、Web of Science、中國知網、萬方醫學庫、維普期刊數據庫、中國生物醫學文獻服務網。檢索時限為建庫至2022年11月24日。

1.3文獻納入和排除標準 納入標準:研究對象為使用CVC行透析治療的成人血液透析患者;研究類型為指南(近10年)、臨床決策、證據總結、系統評價/Meta分析、專家共識;結局指標為血液透析患者CRBSI的發生率;研究內容包含以護士為主導的血液透析患者CVC的感染預防。排除標準:重復發表或直接由外文版本翻譯的指南;無法獲取全文;文獻質量評價級別較低;未采用英文或中文發表的文獻。

1.4文獻質量評價 指南采用最新的臨床指南研究與評價系統(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[11]進行質量評價。包含6個質量評價維度,23個條目,條目均以7分劃分等級(1很不同意,7很同意),各維度最高可能得分=7分×評價人數×條目數,最低可能得分=1分×評價人數×條目數。每個維度得分為該維度中每一個條目分數的總和,總分標準化得分=[(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%。指南根據6個維度得分分為3個推薦級別:A級(強推薦),6個維度得分均≥60%;B級(推薦),維度得分在30%～60%的≥3個;C級(不推薦),得分<30%的維度≥3個。采用SPSS 21.0軟件計算組內相關系數(ICC),檢驗各評價人員對指南質量評價的一致性。證據總結的質量評價應追溯到證據涉及的原始文獻,并按照原始文獻類型進行相應質量評價;臨床決策目前缺乏公認的質量評價工具,當證據有文獻來源時,應追溯到證據涉及的原始文獻進行評價,無文獻來源的按專家意見評價;專家共識應用JBI循證衛生保健中心(2016)相應的評價標準進行質量評價[12]。

1.5文獻質量評價過程 組建文獻質量評價小組,由4名經循證培訓的專業人員和1名循證專家組成。納入的指南由4人獨立進行質量評價,其余文獻由2人獨立進行,若遇到不能解決的問題或評價結果存在分歧時,由循證專家進行評判,決定文獻的納入或剔除。評價過程中若多條證據結論之間存在沖突時,應遵高質量證據優先、循證證據優先、最新發表的權威證據優先的原則[13]。

1.6證據提取及匯總 由2名研究者提取納入文獻的相關信息,提取的內容包括文獻的發表日期、作者、主題、證據的來源及性質、推薦的級別及證據強度,以及參考文獻等。納入的文獻由2名研究者進行逐篇閱讀,并逐條提取證據內容。形成證據內容初稿后,通過研究小組討論,最終再歸納主題形成終稿。證據匯總的原則[14]:多條證據內容互補時,可直接或者根據語句邏輯合并;當多條證據內容基本一致,選用清晰、凝練、語言簡潔和獨立的推薦意見;當證據內容存在沖突時,需追溯到各條證據的來源,遵循高等級、高質量、新發表的證據優先,必要時需重新制定系統評價;證據內容獨立時,保留證據的原始表述。

1.7證據分級 由2名研究者運用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[15]對形成的證據進行分級判定,納入的文獻根據其研究類型劃分為1～5級。經過本研究的臨床專家團隊(共4人,1名副高級血透室醫生、1名正高級血透護士、1名副高級血透專科護士和1名中級血透專科護士,工作年限10～30年)的專家會議討論,對2名研究者所提取證據進行審核,并判斷對證據的分級是否得當。最終對匯總的透析用CVC相關感染預防的證據進行推薦意見標注。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 檢索到的文獻經查重剔除、閱讀題目及摘要初篩、閱讀全文復篩及文獻質量評價之后,最終納入1篇臨床決策[16]、1篇專家共識[17]、2篇證據總結[18-19]和6篇指南[20-25],共10篇文獻。文獻檢索篩選流程圖,見圖1,納入文獻的一般情況,見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1臨床決策的質量評價結果 本研究共納入1篇臨床決策[16]和2篇證據總結[18-19],從中提取的證據來自5篇指南[26-30]和1篇專家共識[31]。其中,專家共識的質量評價結果為:6個條目評價結果均為“是”,文獻質量評價合格,推薦納入。指南的評價結果:5篇指南的6個領域標準化得分均≥60%,定量分析后,得出ICC為0.784～0.970,表示指南評價的一致性較高。

2.2.2指南的質量評價結果 本文納入了6篇指南[20-25],其中標準化得分≥3個領域在30%～60%的有3篇[23-25];標準化得分≥3個領域在60%以上的有3篇[20-22]。最終評價結果6篇為B級推薦(推薦)。指南的評價結果,見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.3專家共識的質量評價結果 本研究納入了1篇專家共識[17],文獻質量評價條目中“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”的評價結果為“否”,其余條目評價結果均為“是”,文獻質量評價合格并推薦納入。

2.3最佳證據總結 本研究從10篇納入的文獻中初步提取了70條證據,經過整理、合并,最終從導管置管時護理、導管置管處及周圍皮膚護理、導管體及接頭維護、導管腔維護、感染預防、患者健康教育和質量改進7個維度匯總了證據,共獲得36條最佳證據。見表3。

表3 血液透析患者中心靜脈導管相關感染預防的最佳證據總結

3 討論

3.1加強對無菌技術和消毒規范的重視 嚴格的無菌操作和合理應用消毒液消毒能有效預防CRBSI的發生[32]。本研究證據多次強調應用無菌操作技術。研究[33]指出,CVC置管時如未嚴格遵循無菌操作技術,相關操作人員及患者皮膚表面的細菌易經皮下隧道入血導致感染,患者CRBSI發病率會增加6倍。調查[34]顯示,大多數醫院置管時置管相關人員能夠嚴格遵循無菌操作原則,但仍有少部分未嚴格執行。無菌操作是預防感染的關鍵,各醫院應保持對無菌技術操作的監督并加強培訓。有研究[32,35]表明:有效的消毒可降低血液透析患者CRBSI的發生率。該證據對血液透析患者置管處皮膚及導管的消毒范圍、時間和方式等給出了具體的建議。但臨床護理人員可能對最佳證據認知不足、工作量大和對消毒待干等不重視,使得證據應用出現阻礙[36]。臨床管理者可從開展多種方式培訓和及時更新相關工具方面入手,增加護理人員對導管相關感染的重視和認知度,并提高其證據應用的依從性。消毒液的選擇方面,證據推薦首選含乙醇的氯已定(>0.5%)溶液[17-18]。譚慶等[37]發現含乙醇的氯已定消毒溶液價格雖較碘伏等稍高,但應用效果更好,可有效預防血液透析患者CRBSI,具有臨床推廣應用價值。但目前,各醫療機構對皮膚消毒劑的使用不盡規范。戴凡等[34]調查了國內79所醫療機構對置管時皮膚消毒液的使用情況,選用氯己定作為皮膚消毒液的僅占3.8%。各醫院應加強對血液透析患者CRBSI的重視,及時了解最新證據,逐漸將證據落實到臨床,以降低感染發生率。

3.2識別和解決CVC移除障礙,盡量縮短其留置時間 證據[21]指出,血液透析相關工作人員應識別和解決永久性血管通路放置和導管移除的障礙,盡量縮短CVC留置時間。有研究[38]指出,隨著CVC留置時間延長,血液透析患者的導管表面形成的纖維蛋白鞘會為細菌生長繁殖提供場所,發生感染的風險也會增加。導管表面的細菌需要一定時間才能入血,早期少量入血會被人體免疫系統殺滅[39]。因此,護理人員應加強導管感染知識學習,對需行維持性血液透析的患者做好評估和健康教育工作,提前建立動靜脈內瘺等長久透析通路,有效掌控CVC拔除時間。護理管理者可通過建立導管查檢表,讓責任護士在每次透析時對導管進行評估和記錄,識別到感染相關跡象及時處理,必要時考慮導管的拔除。

3.3應用證據時需基于臨床情境,有效將最佳證據進行循證轉化 研究[40]發現,國外設有血管通路協調員的崗位專職管理患者的血透通路,但我國對此崗位的設立還較少,因此對相關證據的應用需考慮其臨床可行性。血管通路協調員的積極作用在國際范圍內受認可,臨床管理者可考慮結合國外經驗,開設血管通路協調員專職崗位,促進證據轉化。最新研究[41]指出,我國血液透析護理人力配置相對不足。因此,管理者在將這一系列最佳證據應用到臨床前,需評估臨床護理工作的增幅以及護理人員對證據的接受度,針對性采取措施促進證據的臨床應用。

綜上所述,本研究形成的最佳證據可為血液透析導管護理的臨床實踐者、相關臨床決策和管理者提供預防CRBSI的循證依據,更好的保障醫療服務質量和讓患者受益。但證據一部分來自專家共識和質量評價較低的指南,導致部分證據質量較低。此外,醫護人員在應用本研究證據時還需評估和分析臨床應用的障礙和促進因素,如臨床醫護人員的工作時間、工作量、資源和患者意愿等,針對性制定干預策略,促進證據轉化為實踐。