決策準(zhǔn)備對食管癌患者決策疲勞的影響路徑研究
——決策沖突的中介效應(yīng)和參與決策期望的調(diào)節(jié)效應(yīng)

朱麗婷 濮家琳 李春 張柳柳 吳春麗 劉德林 朱鳳英 朱青

(1.江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇 南京 210009;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇 南京 210006;3.江蘇省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 南京 210009)

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,其發(fā)病率和死亡率分別位居我國惡性腫瘤的第6位與第4位[1]。隨著“以患者為中心”理念的不斷發(fā)展和患者權(quán)利意識的日益覺醒,患者參與醫(yī)療決策逐漸成為備受關(guān)切的熱點(diǎn)問題[2]。有研究[3]表明,反復(fù)參與醫(yī)療決策和復(fù)雜醫(yī)療決策會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員、患者、患者代理決策人出現(xiàn)控制能力和決策能力的受損,即決策疲勞。決策準(zhǔn)備是指患者參與醫(yī)療決策的準(zhǔn)備程度,反映了醫(yī)護(hù)人員提供的決策輔助支持、決策輔助材料在幫助患者參與醫(yī)療決策時的有效程度[4];決策沖突是指患者參與醫(yī)療決策時的選擇不確定性[5]。有效的決策準(zhǔn)備不僅可以降低患者的決策沖突水平[6],還能提高患者的決策能力,避免決策疲勞的發(fā)生[7];而決策沖突則會導(dǎo)致患者決策能力的降低和決策疲勞水平的上升[8]。由于參與決策期望[9]反映患者主觀參與傾向,對患者決策選擇具有重要影響作用,且決策準(zhǔn)備與參與決策期望也具有正向相關(guān)性[10]。故本研究作出2個研究假設(shè):(1)決策準(zhǔn)備、決策沖突、決策疲勞三者間可能存在聯(lián)系,決策沖突可能作為核心因素發(fā)揮中介效應(yīng)。(2)參與決策期望可能在決策準(zhǔn)備與決策沖突間起調(diào)節(jié)作用。本研究旨在對上述假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證,以期為食管癌患者決策疲勞的針對性護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用橫斷面研究設(shè)計(jì),利用方便抽樣法,抽取2021年1月-2022年4月在2所三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科進(jìn)行化療或靶向治療的食管癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;確診為食管癌;進(jìn)行化療或靶向治療;具有初中及以上文化程度,能夠獨(dú)立理解和填寫相關(guān)調(diào)查問卷;知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾病史;合并有其他原發(fā)惡性腫瘤。樣本量估算:本研究基于多元線性回歸進(jìn)行中介及調(diào)節(jié)效應(yīng)的檢驗(yàn),多元線性回歸分析要求樣本量至少為納入回歸方程自變量數(shù)的5～10倍[11],本研究可能同時納入回歸方程的自變量最大個數(shù)為12個,同時考慮20%的可能無效樣本,本研究最少樣本量應(yīng)為75～150例。本研究經(jīng)江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審查通過(審批號:2020科-011)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1人口學(xué)資料調(diào)查表 自行編制人口學(xué)資料調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容包括患者的性別、年齡、病程、治療方式、TNM臨床分期、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入。

2.4食管癌患者決策準(zhǔn)備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞的相關(guān)性分析 見表3。

1.2.2調(diào)查方法及質(zhì)量控制 調(diào)查開始前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員,調(diào)查中由調(diào)查員向擬入選研究的對象詳細(xì)解釋調(diào)查目的、意義、原則與患者需要完成的問卷內(nèi)容,在獲得其知情同意后發(fā)放調(diào)查問卷,由研究對象獨(dú)立填寫,在遇到填寫問題時由調(diào)查員進(jìn)行解釋,填寫完畢后當(dāng)場回收和檢查核對,并由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和檢查。共發(fā)放調(diào)查問卷260份,回收有效問卷253份,有效回收率為97.3%。

1.2.1.5決策疲勞量表 由Hickman等[16]于2018年編制,潘國翠等[17]于2020年漢化,漢化版量表包含9個條目,每個條目采用4級計(jì)分,從“非常不同意”至“非常同意”分別計(jì)0～3分,總分0～27分,總分越高說明被施測對象決策疲勞水平越高。量表Cronbach′s α為0.899。

2.5有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 見表4。(1)根據(jù)有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗(yàn)方法,先應(yīng)用SPSS-PROCESS的模型4進(jìn)行簡單中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,在控制了病程、婚姻狀況、文化程度后,決策準(zhǔn)備對決策沖突(β=-0.475,P<0.001,方程1)和決策疲勞(β=-0.420,P<0.001,方程2)有直接負(fù)向預(yù)測效應(yīng),決策沖突對決策疲勞有直接正向預(yù)測效應(yīng)(β=0.459,P<0.001,方程3)。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣5 000次,對決策沖突在決策準(zhǔn)備與決策疲勞間的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,決策準(zhǔn)備對個人掌控感的總效應(yīng)值為-0.414(P<0.001),直接效應(yīng)值為-0.200(P<0.001),決策沖突在決策準(zhǔn)備與決策疲勞間的中介效應(yīng)值為-0.214。由于決策準(zhǔn)備對決策疲勞的直接效應(yīng)顯著,且決策沖突在決策準(zhǔn)備與決策疲勞間中介效應(yīng)的95%置信區(qū)間不包括0,故決策沖突在食管癌患者決策準(zhǔn)備與決策疲勞間發(fā)揮部分中介效應(yīng),中介效應(yīng)占總效應(yīng)的效應(yīng)比為51.7%,見表5。(2)應(yīng)用SPSS-PROCESS的模型7進(jìn)行有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,在控制了病程、婚姻狀況、文化程度后,決策準(zhǔn)備與參與決策期望的交互項(xiàng)對決策沖突具有正向預(yù)測作用(B=0.039,P<0.001,方程4),說明參與決策期望在決策準(zhǔn)備與決策沖突間發(fā)揮正向調(diào)節(jié)效應(yīng)。為進(jìn)一步解釋參與決策期望的調(diào)節(jié)作用,將參與決策期望得分按均數(shù)加減1個標(biāo)準(zhǔn)差分為低參與決策期望組和高參與決策期望組。結(jié)果顯示,低參與決策期望組決策準(zhǔn)備對決策沖突的直接預(yù)測效應(yīng)不顯著(P=0.236),高參與決策期望組決策準(zhǔn)備對決策沖突具有直接負(fù)向預(yù)測作用,效應(yīng)值為-0.665(P<0.001),見表6。有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)模型圖,見圖1。

2.1食管癌患者的人口學(xué)資料 253例食管癌患者中,男126例,女127例;年齡39～68歲,平均年齡(52.53±8.50)歲;病程:1～14個月,平均(5.74±2.99)個月;治療方式:化療125例,免疫治療76例,靶向治療52例;TNM臨床分期:Ⅱ期61例,Ⅲ期81例,Ⅳ期111例;婚姻狀況:未婚/離異65例,已婚188例;文化程度:高中及以下134例,大專及以上119例;家庭人均月收入:≤5 000元141例,>5 000元112例。

1.2.1.3決策沖突量表 由O'Connor[14]于1995年研發(fā),李玉[13]于2017年漢化,漢化版量表包含3維度、16個條目,分別為:決策支持及有效性(8個條目)、信息及價(jià)值觀(6個條目)、決策不確定性(2個條目),每道題目采用5級計(jì)分,從“是”至“不是”分別計(jì)0～4分,總分0～64分,總分越高說明被施測對象決策沖突水平越高。量表Cronbach′s α為0.906。

1.2.1.2決策準(zhǔn)備量表 由Bennett等[12]于2010年修訂,李玉[13]于2017年漢化,漢化版量表包含10個條目,每個條目采用5級計(jì)分,從“一點(diǎn)也沒有”至“非常多”分別計(jì)1～5分,總分10～50分,總分越高說明被施測對象決策準(zhǔn)備度水平越高,決策輔助越有效。量表Cronbach′s α為0.808。

黨的十八大以來，習(xí)近平總書記就高度重視全國高校思想政治工作，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“高校立身之本在于立德樹人，思想政治工作從根本上說是做人的工作，必須圍繞學(xué)生、關(guān)照學(xué)生、服務(wù)學(xué)生，不斷提高學(xué)生思想水平、政治覺悟、文化素養(yǎng)，讓學(xué)生成為全面發(fā)展的人才”。新媒體時代的到來意味著思想政治教育工作進(jìn)入到一個新的階段，廣大思想政治教育工作者如何利用好新媒體，優(yōu)化思想政治教育工作路徑，讓思想政治教育工作能夠與大學(xué)生思想觀念的變化共同進(jìn)步，這也是推動高校思想政治教育工作不斷完善的重要內(nèi)容。

2 結(jié)果

由于永川區(qū)耕地后備資源缺乏, 建設(shè)用地?cái)U(kuò)展與耕地保護(hù)矛盾突出, 永川區(qū)農(nóng)村居民點(diǎn)復(fù)墾應(yīng)以增加耕地面積為主要目標(biāo)。因此，根據(jù)前述方法和相關(guān)資料，計(jì)算出當(dāng)前(2010年)永川區(qū)的土地資源承載力指數(shù)，同時結(jié)合相關(guān)學(xué)者的研究[19-21]以及永川區(qū)實(shí)際生態(tài)環(huán)境脆弱性情況，重新進(jìn)行土地資源承載力等級劃分(如表3所示)；其次采用1/3法，將其規(guī)劃期間(2010-2020年)的復(fù)墾潛力系數(shù)劃分為高、中、低3個標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間；最后，借助ArcGIS9.3工作平臺的疊加分析功能, 將永川區(qū)分為4類復(fù)墾區(qū)，分別命名為優(yōu)先復(fù)墾區(qū)、重點(diǎn)復(fù)墾區(qū)、一般復(fù)墾區(qū)和適度復(fù)墾區(qū)(如表4和圖1所示)。

2.2食管癌患者決策準(zhǔn)備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞得分情況 食管癌患者決策準(zhǔn)備得分為(18.30±4.10)分,決策沖突得分為(44.77±8.59)分,參與決策期望得分為(35.53±6.77)分,決策疲勞得分為(19.81±4.04)分。見表1。

表1 食管癌患者決策準(zhǔn)備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞得分情況(n=253)

2.3不同特征食管癌患者決策準(zhǔn)備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞得分比較 見表2。

表2 不同特征食管癌患者決策準(zhǔn)備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞得分比較

鄧小平理論是馬克思主義與當(dāng)代中國實(shí)際和時代特征相結(jié)合的產(chǎn)物。鄧小平理論精辟地分析了和平與發(fā)展成為時代主題的新形勢，第一次比較系統(tǒng)地初步回答了中國這樣的經(jīng)濟(jì)文化比較落后的國家如何建設(shè)社會主義、如何鞏固和發(fā)展社會主義的一系列基本問題，用新的思想、觀點(diǎn)，繼承和發(fā)展了馬克思主義。鄧小平理論是改革開放時代的中國化馬克思主義，它開拓了馬克思主義在改革開放時代的新境界，把對社會主義的認(rèn)識提高到了新的水平，形成了建設(shè)有中國特色社會主義的科學(xué)體系。

1.2.1.4患者參與醫(yī)療決策期望量表 由徐小琳等[15]于2012年編制,包含3維度、12個條目,分別為:交流需求(6個條目)、決策需求(3個條目)、信息需求(3個條目),每道題目采用5級計(jì)分,從“很不同意”至“很同意”分別計(jì)1～5分,總分12～60分,其中題目10、11、12反向計(jì)分,總分越高說明被施測對象參與醫(yī)療決策期望水平越高。量表Cronbach′s α為0.812。

表4 有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)檢驗(yàn)(n=253)

表6 參與決策期望在決策準(zhǔn)備與決策沖突間的調(diào)節(jié)效應(yīng)(n=253)

3 討論

3.1食管癌患者決策準(zhǔn)備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞的現(xiàn)狀分析 (1)本研究結(jié)果顯示,食管癌患者決策準(zhǔn)備得分處于中等偏低水平,說明醫(yī)護(hù)人員為食管癌患者提供的決策輔助支持有效度偏低,可能的原因是相關(guān)研究成果的臨床利用度并不高,有調(diào)查[18]顯示,決策輔助支持在惡性腫瘤患者醫(yī)療決策中的實(shí)施是有限的,82.3%的醫(yī)護(hù)人員沒有接受過決策輔助支持培訓(xùn),66.0%的醫(yī)護(hù)人員沒有在實(shí)踐中使用過決策輔助支持。(2)本研究結(jié)果顯示,食管癌患者決策沖突得分處于中等偏高水平,說明食管癌患者參與醫(yī)療決策時的選擇不確定性偏高。可能的原因是,由于醫(yī)學(xué)背景知識的缺乏,食管癌患者的健康素養(yǎng)存在不足[19],導(dǎo)致其對治療方案的認(rèn)知存在問題,故其參與醫(yī)療決策的不確定性較高。(3)本研究結(jié)果顯示,食管癌患者參與決策期望得分處于中等水平,3個維度中,決策需求維度得分處于較低水平,說明食管癌患者對自己進(jìn)行醫(yī)療決策的期望水平較低,可能的原因是,對于食管癌患者而言,任何醫(yī)療決策可能都會影響其生存時間,患者更愿意相信醫(yī)護(hù)人員的治療經(jīng)驗(yàn),期待醫(yī)護(hù)人員替他們作出最優(yōu)決策。(4)本研究結(jié)果顯示,食管癌患者決策疲勞得分處于中等偏高水平,說明食管癌患者決策能力和控制能力的受損較重。可能的原因是,醫(yī)療決策不僅會直接影響食管癌患者的生存和預(yù)后,還會通過經(jīng)濟(jì)成本、時間成本等因素間接影響患者的家庭幸福[20],故患者往往會反復(fù)權(quán)衡利弊,對各種后果作出評估,導(dǎo)致其決策能力和控制能力的受損。

紅琴熱烘烘的氣息彌漫在茶莊，與風(fēng)影冷冷的眼神形成了鮮明的對比。她是個感覺敏銳的人，總覺得氣氛有些不太對頭，眼前這個四大皆空的和尚好生奇怪。他素喜清靜，諸事看淡，可說他四大皆空，只不過是她的戲謔之詞，事實(shí)上他還沒有到空的地步。他并不能完全的脫離紅塵，似乎又厭倦紅塵，至少他的心態(tài)是出世的。他和別人不一樣，跟山下那個男人更是霄壤之別，她有些怕了，怕就怕在他與眾不同，神秘莫測得反常。真沒想到一個還俗的和尚還有那么堅(jiān)硬的棱角。

3.2決策沖突在食管癌患者決策準(zhǔn)備和決策疲勞間的中介效應(yīng)分析 本研究結(jié)果顯示,決策沖突在決策準(zhǔn)備與決策疲勞間發(fā)揮部分中介效應(yīng),中介效應(yīng)比為51.7%,驗(yàn)證了本研究假設(shè)(1)。說明食管癌患者決策準(zhǔn)備不僅能夠直接影響決策疲勞,還能通過影響決策沖突,從而對決策疲勞產(chǎn)生間接影響。分析原因:一方面,充分的決策準(zhǔn)備能夠引導(dǎo)患者進(jìn)行有效思考,促進(jìn)患者理解各種信息,從而減少決策過程對患者決策能力的損害[21],緩解食管癌患者的決策疲勞。另一方面,充分的決策準(zhǔn)備能夠向患者提供基于循證的高質(zhì)量治療信息,并對各種決策選擇及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效解釋[22],從而降低食管癌患者的決策沖突水平。本研究結(jié)果提示,護(hù)理人員可以采用決策輔助手冊、決策輔助指導(dǎo)等個體化決策輔助支持方式,提升決策準(zhǔn)備度,減少決策沖突,以緩解食管癌患者的決策疲勞。

興建小型農(nóng)田水利工程勢必會占用大量土地甚至是農(nóng)田，在一定程度上影響動植物生長環(huán)境，迫使陸生生物重新尋找棲息地，在尋找過程中可能導(dǎo)致動物的死亡，生活在原有棲息地的生物之間為了爭奪有限的空間會引發(fā)爭斗，導(dǎo)致生物鏈的破壞。工程施工過程中占用的土地，經(jīng)過工業(yè)廢料的排放導(dǎo)致土地硬化無法進(jìn)行耕種減少了耕地面積。

3.3參與決策期望在食管癌患者決策準(zhǔn)備和決策沖突間調(diào)節(jié)效應(yīng)分析 本研究結(jié)果顯示,參與決策期望在決策準(zhǔn)備與決策沖突間發(fā)揮正向調(diào)節(jié)效應(yīng)(B=0.039),驗(yàn)證了本研究假設(shè)(2)。說明參與決策期望增強(qiáng)了決策準(zhǔn)備對決策沖突的影響。其中,低參與決策期望組決策準(zhǔn)備對決策沖突的直接預(yù)測效應(yīng)不顯著(B=-0.136,P=0.236),高參與決策期望組決策準(zhǔn)備對決策沖突具有直接負(fù)向預(yù)測作用(B=-0.665,P<0.001),說明決策準(zhǔn)備對決策沖突的影響具有個體差異性,僅在參與決策期望較高的食管癌患者中有效。分析原因:參與決策期望較高的食管癌患者,對參與決策的需求較高,此時充分的決策準(zhǔn)備能夠幫助患者提升對食管癌的認(rèn)知水平,調(diào)整患者的價(jià)值取向和治療效果預(yù)期,從而緩解患者的決策困境,降低其決策沖突[23],故決策準(zhǔn)備對決策沖突的直接負(fù)向預(yù)測作用顯著。研究結(jié)果提示,護(hù)理人員可采用共享醫(yī)療決策等方式,提高食管癌患者決策參與意愿,以優(yōu)化參與決策期望在決策準(zhǔn)備和決策沖突間的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

由調(diào)查結(jié)果可知，濟(jì)源市王屋鎮(zhèn)古樹名木共有11科13屬15種94株，數(shù)量上居前5位的樹種是國槐、皂莢、黃連木、側(cè)柏、龍柏，這些樹種對環(huán)境具有一定的適應(yīng)性，可以作為荒山造林樹種。從現(xiàn)狀看，“古樹之最”多分布在景區(qū)內(nèi)、寺廟 周邊、家戶門口等，分布于景區(qū)內(nèi)的古樹名木均采取壘砌柵 欄、懸掛保護(hù)牌、安裝避雷針等保護(hù)措施，對古樹名木具有一 定的保護(hù)作用; 生長在寺廟前和家戶門口的古樹名木，生長 狀況與養(yǎng)護(hù)情況有關(guān)。

綜上所述,決策準(zhǔn)備不僅能夠直接負(fù)向預(yù)測食管癌患者的決策疲勞,還能通過決策沖突的中介效應(yīng)間接影響決策疲勞。參與決策期望能夠增強(qiáng)決策準(zhǔn)備對決策沖突的影響,且決策準(zhǔn)備對決策沖突的直接負(fù)向預(yù)測效應(yīng)僅在參與決策期望較高的食管癌患者中顯著。不足之處在于本研究為橫斷面研究設(shè)計(jì),且調(diào)查樣本來源僅為2個中心,具有一定的局限性,有待今后開展多中心的縱向研究,對各變量作用路徑進(jìn)行驗(yàn)證。