醫院- 社區- 家庭多元干預在患者中的應用

張朝霞

（河南科技大學第二附屬醫院，河南 洛陽 471000）

慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure，CHF）是全球心血管疾病患者死亡的主要原因之一［1］。心力衰竭主要是由心臟結構或功能異常所致，從而引發患者休息或運動時動脈壓升高、心輸出量不足等現象［2］。該疾病在出院過渡期的護理對于后續恢復有重要作用。醫院- 社區- 家庭多元干預模式通過全方位的干預，以保證患者獲得更好的預后，對于提高患者生存質量有重要意義。因此，本文就醫院- 社區- 家庭多元干預模式在慢性心衰患者出院過渡期護理中的應用進行報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學第二附屬醫院2020 年6 月～2022 年6月收治的慢性心衰患者100 例。將上述患者以雙盲法分為觀察組和對照組各50 例。觀察組：年齡區間：45～78 歲，平均年齡：（59.25±6.26）歲；男26 例，女24 例。對照組：年齡區間：46～82歲，平均年齡：（59.22±5.87）歲；男27 例，女23 例。兩組上述數據均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：確診為慢性心衰［1］患者及家屬知情同意。排除標準：惡性腫瘤；精神異常；先天性心臟疾??；拒絕配合護理干預。

1.2 干預方法

對照組進行常規護理。于出院過渡期叮囑患者用藥，告知患者飲食注意事項、康復訓練的方式和頻次。要求患者將用藥情況、飲食及康復情況進行報告至微信病友群中。

觀察組行醫院- 社區- 家庭多元干預模式。a）建立醫院-社區- 家庭干預小組。成員主要有主治醫師、康復師、護士長、3年以上經驗醫院護士、社區護理人員以及家庭成員。所有成員于出院過渡期進行相關知識的學習，制定干預計劃，并將該干預模式的優勢及目的告知患者及家屬。b）干預計劃的實施。①于出院過渡期建立醫院- 社區- 家庭- 患者微信群，所有患者及干預小組成員均加入群聊，叮囑患者每日將用藥、飲食及訓練情況報告于群中，并將疾病相關知識及后續恢復期的注意事項等發入群中，并給患者解答疑惑。②開設醫院- 社區護理門診。將小組內的護士分配至社區，與社區護理人員成立護理門診，告知患者的飲食禁忌、藥物劑量及頻率，指導患者進行適當的康復運動。建立病案管理和分析平臺，實現醫院和社區之間的信息共享。③加強醫院- 社區合作。建立醫院- 社區群，護理過程中出現難以解決的治療或護理問題時，同三級醫院相關人員進行溝通，以快速有效解決難題。④實施家庭照護。護理人員進行半個月一次的家庭隨訪，指導患者的家庭成員為其營造一個良好的睡眠環境，并給予患者制定為期2 周的訓練計劃，家庭成員予以監督并將訓練情況上傳至醫院- 社區- 家庭- 患者群內，指導患者的家庭成員重視患者的心理問題，給予來自家庭的關心，及時疏導患者的負面情緒。在家庭照護中，家庭成員需關注患者的健康狀況并向社區醫療機構和醫院反饋情況。治療時間為3 個月。

隨訪：電話隨訪患者半年內再入院以及再住院情況。

1.3 觀察指標

以匹茲堡睡眠質量指數量表［2］7 個因子進行干預前后患者的睡眠質量評估。7 個因子共計得分0～21 分，分值與睡眠質量成反比。采用明尼蘇達心力衰竭生命質量量表［3］評價患者生命質量，最高分值為105 分，分值與生命質量成反比。采用焦慮、抑郁情況：以文獻［4］中焦慮（20 個項目）、抑郁自評量表（20 個項目）評價患者干預前后的焦慮、抑郁情況。每個量表單個項目得分以及總分范圍：1～4 分、20～80 分。分值越高，焦慮、抑郁的程度越嚴重。統計計算半年內患者因心衰再入院率以及再住院率。

1.4 統計學方法

以SPSS26.00 系統處理數據，睡眠質量、生命質量、焦慮、抑郁評分等計量資料采用（±s）描述，t 檢驗，再入院率以及再住院率等計數資料以[例（%）]描述，c2 檢驗，P＜0.05 為差異顯著。

2 結果

2.1 兩組睡眠質量、生命質量、焦慮量表、抑郁量表評分比較（見表1）

表1 兩組睡眠質量、生命質量、焦慮量表、抑郁量表評分比較（±s） 分

表1 兩組睡眠質量、生命質量、焦慮量表、抑郁量表評分比較（±s） 分

注：1）與干預前比較，P＜0.05；2）與干預后比較，P＜0.05

組別 時間對照組 干預前干預后觀察組 干預前干預后睡眠質量評分16.79±3.22 11.39±2.211）17.22±3.17 9.46±2.121）2）生命質量評分78.37±7.58 57.76±5.561）78.86±7.49 54.12±5.341）2）焦慮評分44.12±5.11 34.32±3.211）43.74±5.03 30.34±3.081）2）抑郁評分41.52±3.87 33.76±3.191）41.86±4.01 30.12±3.041）2）

2.2 再入院率以及再住院率（見表2）

表2 再入院率以及再住院率 例

3 討論

慢性心衰是一種嚴重性心臟相關疾病，影響著全球范圍內的眾多人群。該疾病的發生對患者生命質量有不良影響，并且長久的用藥可能導致患者產生負面情緒，影響睡眠質量。因此，在出院后需要有效的過渡和管理計劃來確保慢性心衰患者能夠順利轉入家庭護理狀態，避免疾病進展而再次入院。

醫院- 社區- 家庭多元模式建立在醫院、社區醫療機構和家庭三個部分之間的緊密聯系上，各個部分之間的信息共享和協調可以確保患者能夠在不同環節得到連續的照護。魏廣強等人研究顯示，醫院- 社區- 家庭多元模式能夠作為干預慢性心力衰竭患者的有效手段［5］。本研究結果顯示，醫院- 社區- 家庭多元模式干預后，患者睡眠質量、焦慮、抑郁及生存質量明顯改善，再入院率以及再住院率明顯降低。分析原因為：醫院- 社區- 家庭多元模式的干預，通過醫院專業人員建立規范的管理計劃，進行院內治療和護理，在患者出院過渡期，需要聯合醫院、社區以及家庭，為患者提供良好的護理方案，從而促進其康復。通過家庭成員對患者及時的心理關注與疏導，并且由家庭成員進行相關恢復期護理，提高了患者的護理感受，有效減輕了患者的負面情緒，提升睡眠質量。另外，患者在醫院- 社區-家庭多元模式護理下，醫院、社區、家庭對于患者病情及其他信息的共享，幫助醫師掌握患者院外的疾病發展情況，并通過對該疾病患者的病情恢復情況及時調整訓練、用藥計劃。因此降低了患者再入院以及再住院情況的發生率，進一步提升生存質量。

綜上所述，醫院- 社區- 家庭多元模式可以作為一種有效的慢性心衰出院過渡期管理方式，該模式能夠改善患者的睡眠質量，減輕負面情緒，降低再入院率以及再住院率，提高患者生存質量。