一期膽道造瘺取石治療復雜性肝內膽管結石效果及安全性

王海鵬

（新鄉市中心醫院 河南 新鄉 453000）

復雜性肝內膽管結石為消化系統常見疾病，其結石呈現彌散性分布，加上膽道環境較為特殊及歷經多次膽道手術的特點，采用傳統外科手術治療的結石殘留率、復發率較高，并且手術風險高、再次手術的難度大［1］。隨著經皮經肝膽道鏡檢查的發展，為膽道結石的治療提供新的選擇［2］。目前經皮經肝膽道鏡取石術按照建立通道的方式可為為一期及分期兩種，兩種術式各有優勢，臨床對于二者在復雜性肝內膽管結石治療中的優劣性未有統一定論。因此本文將一期膽道造瘺（PTOBF）及分期經皮經肝膽道鏡取石術（PTCSL）用于復雜性肝內膽管結石的治療，比較兩種術式的治療效果及安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月～2023 年1 月新鄉市中心醫院收治的80 例復雜性肝內膽管結石患者為對象。入組標準：經超聲、CT或MRI 等手段確診［3］；年齡≥18 歲；合并肝內膽管擴張；患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：存在出血傾向者；嚴重心肺功能障礙，不能耐受手術；合并惡性腫瘤；Child-Pugh 分級C 級合并腹水者。按照手術方式分為PTOBF 組（n=40）、分期PTCSL組（n=40）。PTOBF 組年齡20～84（59.71±12.64）歲，男性18 例，女性22 例，體質量指數（22.31±3.51）kg/m2，結石分型：I 型10例、Ⅱa 型16 例、Ⅱb 型8 例、Ⅱc 型6 例，結石直徑（13.05±2.16）mm。分期PTCSL 組年齡21～87（58.04±13.43）歲，男16 例，女24 例，體質量指數（22.67±3.30）kg/m2，結石分型：I 型15 例、Ⅱa 型10 例、Ⅱb 型6 例、Ⅱc 型9 例，結石直徑（13.81±2.40）mm。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PTOBF 組 PTOBF 組，全麻，利用超聲確定靶膽管。實時超聲引導下將18G 穿刺針經皮經肝穿刺入靶膽管。超聲監視確認導絲進入膽管內，同時撤出穿刺針，用8～16F 筋膜擴張器沿導絲擴張瘺道。后將配有膽道保護鞘的擴張器送入膽道，留置膽道保護鞘。膽道鏡經鞘管進入膽道，沖吸法取出小的結石，直徑較大者用氣壓彈道碎石后取出。肝內彌漫性結石者可分期取出。結束后置入膽道引流管，保證引流通暢。

1.2.2 分期PTCSL 組 分期PTCSL 組，局麻，超聲確定靶膽管。超聲引導下將18G 穿刺針刺入靶膽管，經穿刺針置入導絲，沿導絲置入“J”型引流管。5～7d 后氣管插管全麻，經PTCD 管置入導絲，沿導絲切開皮膚，將8～16F 筋膜擴張器沿導絲擴張瘺道至16F。沿導絲將16F 膽道保護性鞘管置入膽道，退出擴張器，留置鞘管，取石方式同PTOBF 組。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 記錄取石次數、術中出血量、手術時間、術后住院時間。統計一次穿刺成功率、一次瘺道擴張成功率、手術中轉例數。

1.3.2 并發癥 統計患者術后并發癥（敗血癥、膽道出血、胸腔積液、脫管、肝包膜下出血）發生率。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS21.0。計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料用±s 表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術治療情況比較（見表1）

表1 兩組手術治療情況比較

2.2 兩組并發癥發生率比較（見表2）

表2 兩組并發癥發生率比較 例

3 討論

經皮經肝膽道鏡手術是上個世紀80 年代引進國內的治療復雜性肝內膽管結石的有效方式［4］。該種手術方式在治療期間需分期擴張瘺道，并且術后患者恢復較慢，并發癥較多，對其臨床應用造成一定限制。經過后期不斷改進，逐漸發展為分期PTCSL，即首先經PTCD 引流1 周（一期），后經PTCD 擴張經皮肝瘺道，同期置入鞘管支撐瘺道進行碎石、取石操作（二期），相較于傳統的膽道鏡手術該種術式可縮短患者住院時間，降低并發癥發生率，并且擴大手術適應癥［3］。

PTOBF 作為一種安全、有效的取石術，已被證實在復雜性肝內膽管結石的治療中效果較好［3］。PTOBF 術式通過術前精準評估、術中全程超聲引導等措施的輔助保證治療的安全性。術前利用超聲明確肝內膽管結石的分布情況，進而確定穿刺取石通道的位置及數量，同時PTOBF 取石術中通過超聲實時引導，在穿刺時可避開血管及相鄰的臟器，防止對周圍組織的損傷。同時在實時超聲監視下完成導絲放置及瘺道的擴張，故其一次穿刺成功率及一次瘺道擴張成功率高于分期PTCSL，表明PTOBF 術中在超聲引導下進行可有效避免反復盲穿及瘺道擴張引起的損傷。

既往接受多次手術的肝內膽管結石、雙側彌漫性肝內膽管結石、伴有肝硬化的肝內膽管結石等均可歸為復雜性肝內膽管結石［3］。該類患者的特點為膽管環境特殊，接受經皮經肝穿刺治療的難度較大。復雜性肝內膽管結石患者的靶膽管直徑較細，增加穿刺的難度，此外，膽管直徑過細在受到穿刺針擠壓時，易造成前壁與后壁相貼合，可致膽道貫穿，誤傷門靜脈。膽道內存在積氣，在超聲檢查時可對膽管產生遮擋效應，甚至無法清晰的顯示鄰近血管。肝內膽管被結石填滿，超聲檢查僅可獲得強回聲聲像圖，無法觀測到目標膽管，在穿刺過程中即使穿刺至膽管也無明顯突破感，回抽僅有少量的膽泥，因此判斷穿刺成功與否的難度較大。麻醉師在穿刺開始時暫停機械通氣1～2min，防止肝臟隨呼吸上下移動，提高穿刺的成功率。PTOBF 穿刺成功后可開始瘺道擴張操作，并將保護鞘置入其中進行取石操作，而分期PTCSL 在置管后先進行1 周的引流操作，導管可隨呼吸的擺動發生脫落，在二期擴張瘺道時導絲或鞘管無法進入膽管內，因此分期PTCSL 手術期間部分患者在二期手術時需再次穿刺，穿刺失敗者則需中轉開腹或腹腔鏡手術治療。本文中PTOBF 組患者術后并發癥發生率低于分期PTCSL，表明PTOBF 治療復雜性肝內膽管結石的安全性較高。

綜上所述，PTOBF 術式治療復雜性肝內膽管結石的手術用時短、術中中轉率低，治療的安全性高，可在臨床推廣應用。