中低危急性心肌梗死合并糖尿病患者植入生物可降解支架的預后研究*

童金英 劉江 柯小云 官華芳 賴晶

急性心肌梗死屬于急性冠脈綜合征（ACS），其發病率呈現逐年增長趨勢，若治療不及時會給患者造成嚴重不良后果，甚至導致死亡，給家庭及社會均造成嚴重影響[1]。目前，針對急性心肌梗死臨床主要采取經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療，其使用的金屬支架特別是第二代藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）被認為是ACS 患者的“黃金標準”方案[2]。實踐中發現，支架表面聚合物的長期存留可引起聚合物超敏反應，導致支架內皮化延遲，增加血栓風險，遠期效果欠佳，尤其是糖尿病患者[3]。如何降低心肌梗死合并糖尿病患者支架植入后遠期心血管疾病不良事件的發生，已成為現階段醫學研究者的一個難題。生物可降解支架（biodegradable stent，BRS）是由多聚左旋乳酸組成的聚合物骨架，經水合作用可降解為乳酸，最后通過三羧酸循環完全代謝，有效的解決傳統金屬支架的遠期不良問題[4]。但關于其在中低危急性心肌梗死合并糖尿病患者中的應用，現階段臨床中還暫無相關研究，基于此筆者猜測BRS 應用在中低危急性心肌梗死合并糖尿病患者中同樣具有一定的效果，因此本研究對中低危急性心肌梗死合并糖尿病患者植入BRS，觀察其近期及遠期預后效果，以期改善此類患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2021 年6 月在鷹潭市人民醫院接受治療的128 例中低危急性心肌梗死合并糖尿病患者作為研究對象。納入標準：（1）符合急性心肌梗死的診斷標準[5]；（2）全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分≤140 分；（3）符合PCI 適應證，接受支架植入術及后續雙聯抗血小板抗凝治療；（4）冠狀動脈血管病變長度＜24 mm；（5）合并糖尿病。排除標準：（1）孕婦或哺乳期女性；（2）對本次研究所植入支架或使用的藥物過敏；（3）伴有精神類或認知功能障礙；（4）伴有惡性腫瘤；（5）中途退出研究。根據隨機數字表法將患者分為對照組（n=64）和觀察組（n=64）。本研究通過本院醫學倫理委員會審核批準，且所有研究對象知情本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對所有患者行球囊擴張、雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）及支架植入術治療。支架植入術前所有患者一次性口服300 mg 阿司匹林（生產廠家：山東綠因藥業有限公司，批準文號：國藥準字H37024011，規格：0.5 g）及300 mg氯吡格雷（生產廠家：石藥集團歐意藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20193160，規格：75 mg）；術中給予70～100 單位/kg 肝素（生產廠家：陜西博森生物制藥股份集團有限公司，批準文號：國藥準字H61020231，規格：2 mL∶5 000 單位），監測活化凝血時間，若≥250 s，則由術者判斷是否需要加用GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑；術中對照組植入生物可降解聚合物涂層DES（BP-DES）[上海微創醫療器械（集團）有限公司]進行治療，具體操作為：行冠脈造影明確罪犯血管及其前向血流、病變特點，用血栓抽吸導管行血栓抽吸術，然后采用2.0 mm 預擴張球囊預擴張靶血管，擴張壓力為10～16 atm，擴張時間10 s，行造影檢查，按支架直徑與參考血管直徑比為1∶1～1.17∶1 選擇直徑、長度適宜的PB-DES植入，以完全覆蓋病變。觀察組植入BRS[貝朗醫療（上海）國際貿易有限公司]進行治療，相關操作與對照組一致。術后所有患者均口服氯吡格雷至少6 個月，75 mg/次，1 次/d；阿司匹林需長期口服，100 mg/次，1 次/d。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）對比兩組術后1、12 個月的主要心血管不良事件（MACE），其中包括：靶血管心肌梗死、靶病變血運重建、心源性死亡。（2）對比兩組術后1、12 個月的凈不良臨床事件（NACE），其中包括：心肌梗死、全因死亡、嚴重出血（任何形式的顯性出血導致血紅蛋白下降＞50 g/L）、卒中。（3）對比兩組術前及術后3 d、6 個月超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平。取患者空腹靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 21.0 進行處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料情況

兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術后1、12 個月MACE 發生情況

術后1 個月，觀察組與對照組MACE 發生率比較（1.56% vs.6.25%），差異無統計學意義（χ2=0.833，P=0.362）；術后12 個月，觀察組與對照組MACE發生率比較（6.25% vs.10.94%），差異無統計學意義（χ2=0.895，P=0.344），術后12 個月MACE 發生例數包括術后1 個月發生MACE 的患者。見表2。

表2 兩組術后1、12個月MACE發生情況對比[例（%）]

2.3 兩組術后1、12 個月NACE 發生情況

術后1 個月，觀察組與對照組NACE 發生率比較（1.56% vs.6.25%），差異無統計學意義（χ2=0.825，P=0.362）；術后12 個月，觀察組與對照組NACE發生率比較（7.81% vs.15.63%），差異無統計學意義（χ2=1.889，P=0.169）。見表3。

表3 兩組術后1、12個月NACE發生情況對比[例（%）]

2.4 兩組炎癥指標比較

術后6 個月內，兩組均無死亡病例。術前及術后3 d、6 個月，兩組hs-CRP、Lp-PLA2 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組炎癥指標對比（±s）

表4 兩組炎癥指標對比（±s）

組別 hs-CRP（mg/L）Lp-PLA2（μg/L）術前 術后3 d 術后6 個月 術前 術后3 d 術后6 個月對照組（n=64） 2.22±0.77 3.08±0.71 2.18±0.68 234.75±56.75 273.45±33.26 202.71±28.64觀察組（n=64） 2.23±0.58 3.11±0.48 2.14±0.53 247.12±52.86 269.84±42.38 199.81±31.08 t 值 0.830 0.280 0.371 1.276 0.536 0.549 P 值 0.943 0.780 0.711 0.204 0.593 0.584

3 討論

心肌梗死屬于冠心病中的一種，是指在冠狀動脈發生病變的基礎上，冠狀動脈出現供血減少或中斷現象，進而引起心肌嚴重且持久性的急性缺血性壞死。其臨床主要表現為突發性，劇烈且持久的胸骨后疼痛、心律失常、休克及心力衰竭等[6-7]。現階段，心肌梗死的發病率呈現出逐年增高現象，已成為能夠威脅到人類生命健康的頭號殺手[8]。PCI是治療急性心肌梗死的重要手段，有報道指出，糖尿病患者免疫能力較差、并發癥多，且多存在病變血管小、冠狀動脈解剖不良等狀況，增加了PCI 的治療難度，且其術后缺血事件的發生高于非糖尿病患者[9]。

PCI 的主要器械是球囊與支架，其中臨床中常用的支架主要包括裸金屬支架（BMS）、DES、BRS等。與BMS 相比，糖尿病患者在接受BP-DES 后能夠降低其血運重建等不良風險事件發生率[10-11]。BP-DES 植入后可穩定提供抗增殖藥物，支架表面的聚合物在1～2 年內降解，有效的緩解局部炎癥反應，提高使用的安全性[12]。然而使用BP-DES 也不可避免受到一定的影響，例如患者血管舒縮功能受損、管腔無法擴大，以及因支架而造成的血管痙攣和血栓形成而導致支架回縮致使支架在植入后存在各種心血管疾病突發風險。而心肌梗死合并糖尿病患者更為突出，其支架植入后的遠期發生再狹窄概率更高[13]。BRS 是PCI 的第四次革命，其在急性心肌梗死患者行PCI 治療中的效果與安全性與DES 相當。BRS 的骨架是由聚乳酸組成，植入血管后可在短期內給病變血管提供足夠的支撐力，有效防止血管急性回縮；BRS 柔軟性較好，可減少對血管結構及生理功能的影響，同時還可以降低后期支架貼壁不良的發生率；隨著時間的推移，BRS 最終可分解為CO2與H2O，不會給人體造成額外的損害，其可吸收性能夠克服DES 晚期支架內血栓形成、新生動脈粥樣硬化等問題[14-15]。有研究學者指出，PCI術中植入BRS 的冠心病患者1年臨床結局與植入DES 者相似，但遠期預后目前尚無定論[16]。BRS 的專家共識中提出，在臨床實踐中，建議穩定性冠心病或穩定的中低危急性冠狀動脈綜合征患者使用BRS[17]。本次研究對急性心肌梗死合并糖尿病患者分別予以BRS、BP-DES 植入治療，結果顯示，兩組患者術后1、12 個月的MACE、NACE 發生率并無明顯差異（P＞0.05），說明BP-DES 與BRS 用于中低危急性心梗合并糖尿病患者的PCI 治療中安全可靠，預后良好。糖尿病患者體內代謝紊亂，易導致內皮功能障礙，增加支架后不良反應的發生風險，當其發生急性心肌梗死時，機體的炎癥反應更為劇烈，對于預后則更是雪上加霜。hs-CRP、Lp-PLA2是臨床中常用的炎癥因子指標，其中hs-CRP 是肝細胞合成的一種急性時相反應蛋白，當機體受到細菌、病毒等病原體入侵時，可引起hs-CRP 水平升高，同時部分機體組織損傷（心肌的梗死），也可以引起hs-CRP 水平的增高[18-19]。Lp-PLA2 可作為冠心病相關的特異性炎癥因子，既往研究顯示，血清Lp-PLA2 水平與冠心病患者支架內再狹窄發生風險增加獨立相關[20]。本研究觀察兩組患者治療前后的hs-CRP、Lp-PLA2，結果提示，術后3 d、6 個月，兩組患者的hs-CRP、Lp-PLA2 均無明顯差異（P＞0.05），說明置入不同支架置入所引起的炎癥反應相當。值得一提的是，在PCI 實施過程中應對犯罪血管充分預擴張、選擇直徑與長度合適的支架及充分的后擴張，嚴格按照“PSP”操作標準執行，以降低MACE 的發生率。

綜上所述，冠心病合并糖尿病患者植入BRS 后的MACE 及NACE 的發生情況與DES 組相似。本研究不足之處在于，因研究樣本量相對較少，且關于冠心病合并糖尿病患者植入BRS 術后的報道也較少，因此本研究結果并不能代表所有臨床，關于冠心病合并糖尿病患者植入BRS 術后的預后還需后期大量的臨床樣本量去證實。