老年非ST段抬高型心肌梗死合并右束支阻滯患者的心電圖及臨床特征

賀曉仔 肖玉萍 郭卉 賀凡

心肌梗死大部分病變位于冠狀動脈，是因冠狀動脈局部供血、供氧急劇下降導致的心肌嚴重且持久性缺血，具有病情進展快、發(fā)病急、病死率高等特點，發(fā)病后若得不到及時有效的治療，將對患者生命安全造成嚴重威脅[1]。非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）由冠脈斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痙攣或遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀，是臨床上極為常見的心肌梗死類型[2]。大量數(shù)據(jù)顯示，NSTEMI 合并右束支阻滯（RBBB）發(fā)生的概率為3%～29%[3-5]。本研究選取吉安縣人民醫(yī)院2021 年6 月—2022 年6 月收治的40 例確診為NSTEMI 合并RBBB 的老年患者，分析其心電圖特征，以為臨床醫(yī)生提供更多關(guān)于此方面的診斷參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021 年6 月—2022 年6 月收治的40 例NSTEMI 合并RBBB 老年患者為觀察組，單純NSTEMI 老年患者40 例為對照組。（1）納入標準：①有心肌梗死臨床癥狀表現(xiàn)；②有心絞痛病史；③觀察組心電圖顯示RBBB；④心肌酶譜異常。（2）排除標準：①因胸部外傷或其他疾病引起的ST 段改變；②主動脈夾層。該研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

選用MECG-300 同步12 導聯(lián)心電工作站（北京麥迪克斯科技有限公司），采用體表12 導聯(lián)法獲得患者的心電圖，由兩名經(jīng)驗豐富的心電圖檢查醫(yī)生完成心電診斷，若診斷意見不統(tǒng)一，則經(jīng)討論后獲得一致意見。

表1 兩組患者QRS時間、Tp-Te間期及心率比較（±s）

表1 兩組患者QRS時間、Tp-Te間期及心率比較（±s）

組別 QRS 時間（s） Tp-Te 間期（ms）心率（次/min）觀察組（n=40） 0.13±0.02 106.48±6.44 106.55±12.12對照組（n=40） 0.08±0.01 86.68±4.17 98.85±7.45 t 值 14.142 16.322 3.423 P 值 0.000 0.000 0.001

1.3 觀察指標及判定標準

（1）比較兩組患者心電圖中心率、Tp-Te 間期及QRS 時間的差異。ST 段最大壓低幅度值表示ST段壓低的程度；T 波頂點至終點的時間間期為Tp-Te間期，如果T 波為雙峰，則取最高的T 波峰頂為頂點。（2）比較兩組患者心電圖中ST-T 段改變情況。（3）比較兩組患者心功能Killip 分級。判定標準：肺部無啰音，一般活動無呼吸困難、乏力等心力衰竭臨床癥狀，病死率≤5%為1 級；患者行體力活動時出現(xiàn)輕微受限，肺部可聞及啰音，但啰音范圍＜1/2 肺野，病死率可達10%～20%為2 級；患者行體力活動時明顯受限，一般活動下便可引發(fā)心力衰竭癥狀，有急性肺水腫，肺部啰音范圍較大，≥1/2肺野，病死率可達35%～40%為3 級；心源性休克、無法從事任何體力活動，病死率高達85%～95%為4 級。（4）對患者進行6 個月隨訪，統(tǒng)計兩組不良心血管事件（心律失常、心肌再梗死、梗死后心絞痛）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0 軟件進行處理。計數(shù)資料使用率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男22 例，女18 例；年齡65～80 歲，平均（70.35±5.66）歲。對照組男25 例，女15 例；年齡64～79 歲，平均（69.55±6.55）歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者QRS 時間、Tp-Te 間期及心率比較

觀察組患者的心率快于對照組，Tp-Te 間期、QRS 時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者ST-T 段改變情況比較

觀察組ST 段壓低平均值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者ST 段壓低發(fā)生率及T 波異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者ST-T段改變情況比較（±s）

表2 兩組患者ST-T段改變情況比較（±s）

ST 段壓低平均值[mV，（images/BZ_17_1412_650_1428_693.png±s）]組別 ST 段壓低[例（%）]T 波異常[例（%）]觀察組（n=40） 36（90.00） 0.14±0.02 32（80.00）對照組（n=40） 34（85.00） 0.12±0.01 31（77.50）χ2/t 值 0.457 5.657 0.075 P 值 0.499 0.000 0.785

2.4 兩組心功能Killip 分級比較

觀察組患者心功能Killip 分級中2 級的占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能Killip分級比較[例（%）]

2.5 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較

觀察組患者不良心血管事件發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.588，P=0.032），見表4。

表4 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

RBBB 是臨床常見疾病，可見于一般人群，也可見于各種器質(zhì)性心臟病患者中。RBBB 在心電圖上表現(xiàn)為：電軸可能出現(xiàn)右偏，QRS 波群增寬。如果是完全RBBB 則可看到寬大S 波，還可以看到ST-T 改變。右束支的位置在室間隔表淺心內(nèi)膜下，形態(tài)既細又長，多數(shù)情況下，RBBB 不會影響心臟功能，也不會出現(xiàn)嚴重心律失常[6-7]。NSTEMI 患者通常在心電圖上表現(xiàn)為ST 段壓低，和/或有T 波的改變，患者可合并RBBB[8-9]。本研究結(jié)果顯示觀察組ST 段壓低平均值高于對照組，建議對心電圖ST段明顯壓低合并RBBB 的患者給予高度重視。

Tp-Te 間期表示的是在心臟復極時，從心室外膜下心肌復極結(jié)束至中層M 細胞復極結(jié)束的時間，是臨床上唯一一個可通過體表間接反映患者心室的不同肌層跨壁離散的變化的指標[10-13]。體表心電圖Tp-Te 間期延長，可以反映出室性心律失常的發(fā)生風險。心肌缺血的標志是QRS 時間延長，嚴重的心肌缺血會引發(fā)心室肌細胞發(fā)生改變及心肌電位改變，進而導致QRS 時間延長[11，14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的心率快于對照組，Tp-Te 間期、QRS 時間均長于對照組，說明心率、Tp-Te 間期及QRS 時間可以作為NSTEMI 合并RBBB 診斷的重要參考依據(jù)。張路遙等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)心功能Killip分級2 級以上占比的患者中，NSTEMI 合并RBBB的患者明顯多于單純NSTEMI 患者；Badran 等[17]對患者心肌功能分析時發(fā)現(xiàn)NSTEMI 合并RBBB 患者對心肌功能的破壞較為嚴重，預后情況欠佳。本研究結(jié)果與上述研究基本一致。李才垚等[18]發(fā)現(xiàn)心肌梗死面積大、病情危急、發(fā)生心力衰竭或惡性心律失常等風險在急性心肌梗死伴發(fā)RBBB 的患者中均較高。另外，合并房室傳導阻滯的患者，發(fā)生停搏、異位起搏、室性心動過速、Ⅲ度傳導阻滯及室顫等的概率更高[19-20]，本研究結(jié)果亦說明了這一點。

綜上所述，本研究顯示NSTEMI 合并RBBB 患者有以下特征：ST 段可見明顯壓低，Tp-Te 間期延長，心率較快，QRS 時間較長，該類患者心功能不全，病情危重，預后一般，臨床上需要高度重視。