不同入路方式全髖關節置換后早期步態分析差異化特征分析*

張偉 張超 鄧春彪 張袁 張建光

髖關節骨關節炎或股骨頭壞死等髖部疾病由于病損的髖關節導致患者出現疼痛、關節活動度受限、行走障礙等[1]。全髖關節置換術是治療終末期髖部疾病的主要有效治療方法，通過手術用人工髖臼和人工股骨頭置換病變壞死的髖臼和股骨頭，可以有效緩解患者髖關節疼痛，恢復患者髖關節功能和步態[2]。全髖關節置換術有多種入路方式，其中外側入路是全髖關節置換術經典的入路方式，臨床應用時間長，大量臨床研究證實外側入路全髖關節置換術對于治療髖部疾病安全有效。隨著醫療技術的提升，微創、快速康復是外科醫療的發展方向，探討更優的手術入路成為骨科醫生研究熱點[3]。直接前入路方式從肌間隙進入，對肌肉、軟組織損傷小，是近些年興起的全髖關節置換術微創入路方式[4]。本研究擬探究不同入路方式全髖關節置換后患者早期步態分析差異化特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020 年2 月—2022 年2 月于川北醫學院附屬醫院骨科行全髖關節置換術的163 例患者為研究對象，（1）納入標準：①符合全髖關節置換術手術指征；②初次行單側全髖關節置換術；③年齡50～79 歲。（2）排除標準：①伴影響步態的疾病；②伴下肢感染、腫瘤；③伴凝血功能障礙；④伴嚴重骨質疏松；⑤伴重要臟器嚴重疾病；⑥伴血糖控制不佳或其他代謝疾病；⑦無法接受6 個月以上的隨訪。按隨機數字表法分為前入路組81 例，側入路組82 例。本研究已經本院醫學倫理委員會批準，患者均知情并同意本次研究。

1.2 方法

患者行全身麻醉，選用合適假體，前入路組患者取側臥位，于髖關節后外側做直切口；側入路組取平臥位，于髂前上棘下外側2 cm 處向腓骨小頭做切口。兩組做切口入路后依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，暴露髖關節囊前側，切開關節囊，取出股骨頭，髖臼銼逐級打磨至骨面有新鮮血液均勻滲出，試模成功后植入生物型臼杯及內襯，安裝股骨頭假體。復位髖關節，確認活動度及穩定性后，沖洗傷口，留置負壓引流管，逐層縫合傷口。術后24～48 h 拔除引流管，預防性應用抗生素1 d，同時予局部冷敷、鎮痛、抗凝、消腫、下肢氣壓泵等治療。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組的患者術前和術后1、3、6 個月的步長、步速、步頻、患肢單支撐時間、患肢單支撐時間占步態周期百分比、單肢支撐對稱指數（SI）及Harris 髖關節功能評分、視覺模擬評分法（VAS）評分。步長：同側足跟前后連續2 次著地的縱向直線距離；步速：以m/s 為單位，其單位時間內行走距離；步頻：以步/min 為單位，其單位時間內行走的步數；單支撐時間：同側足跟著地到足尖離地所用時間；單支撐時間占步態周期百分比：單支撐時間占一個步行周期的占比；SI：采用CyberMedic GAT 系統測量，SI=0 表示完全對稱，SI＞0 表示不對稱步態，SI=0.1 表示10%不對稱標準，SI＞0.1 表示對稱程度超出正常不對稱范圍10%的標準值[5]。Harris 髖關節功能評分：包括疼痛、功能、畸形、活動度四個維度，總分100 分，分值越高，髖關節功能越好[6]。VAS 評分：0～10 分，評分越高，表示疼感越強[7]。

1.4 統計學處理

本次研究的所有數據采用SPSS 22.0 進行分析處理，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，用獨立樣本t 檢驗進行組間差異比較，用配對t 檢驗進行組內差異比較，方差分析用F 檢驗進行差異比較；計數資料以[例（%）]表示，選用χ2檢驗進行組間差異比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

前入路組男40 例，女41 例；年齡52～79 歲，平均（63.14±6.73）歲；體重指數18～28 kg/m2，平均（22.16±3.47）kg/m2；疾病類型：股骨頸骨折29 例、股骨頭壞死24 例、髖關節骨關節炎28 例。側入路組男43 例，女39 例；年齡53～79 歲，平均（63.54±6.61）歲；體重指數19～28 kg/m2，平均（22.27±3.40）kg/m2；疾病類型：股骨頸骨折27 例、股骨頭壞死26 例、髖關節骨關節炎29 例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術前、術后的步長、步速、步頻比較

兩組術前步長、步速、步頻比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；前入路組和側入路組術后1、3、6 個月的步長、步速、步頻均持續提升（P＜0.05），且術后1、3 個月，前入路組步長、步速、步頻提升均優于側入路組（P＜0.05）；術后6 個月，兩組步長、步速、步頻相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前、術后的步長、步速、步頻比較（±s）

表1 兩組患者術前、術后的步長、步速、步頻比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05；#與本組術后1 個月比較，P＜0.05；△與本組術后3 個月比較，P＜0.05。

組別 步長（cm）術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 34.39±4.43 45.37±4.36* 51.78±4.25*# 52.86±4.61*# 298.246 0.000側入路組（n=82） 35.21±4.06 42.13±4.11* 44.69±4.72*# 51.63±4.55*#△ 305.373 0.000 t 值 1.232 4.882 10.074 1.714 P 值 0.220 0.000 0.000 0.088組別 步速（m/s）術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 0.51±0.08 0.73±0.09* 0.98±0.17*# 1.02±0.20*# 309.634 0.000側入路組（n=82） 0.52±0.10 0.62±0.10* 0.77±0.11*# 1.01±0.16*#△ 357.217 0.000 t 值 0.705 7.379 9.375 0.353 P 值 0.482 0.000 0.000 0.725組別 步頻（步/min）術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 42.26±4.20 48.53±4.77* 58.56±7.15*# 60.54±6.11*# 269.763 0.000側入路組（n=82） 42.37±4.35 45.96±5.12* 47.71±4.56*# 59.63±4.78*#△ 303.281 0.000 t 值 0.164 3.315 11.565 1.058 P 值 0.870 0.001 0.000 0.292

2.3 兩組患者術前、術后的患肢單支撐時間、單支撐時間占步態周期百分比、SI 比較

兩組術前患肢單支撐時間、單支撐時間占步態周期百分比、SI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；側入路組和前入路組術后1、3、6 個月的患肢單支撐時間、單支撐時間占步態周期百分比均持續提升，SI 均持續下降（P＜0.05），且術后1、3 個月前入路組患肢單支撐時間、單支撐時間占步態周期百分比提升水平均優于側入路組，SI 下降水平均優于側入路組（P＜0.05）；術后6 個月，兩組患肢單支撐時間、單支撐時間占步態周期百分比、SI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前、術后的患肢單支撐時間、單支撐時間占步態周期百分比、SI比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05；#與本組術后1 個月比較，P＜0.05；△與本組術后3 個月比較，P＜0.05。

組別 患肢單支撐時間（min）術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 0.65±0.11 0.88±0.12* 0.96±0.11*# 0.97±0.09*# 191.263 0.000側入路組（n=82） 0.66±0.12 0.74±0.11* 0.93±0.08*# 0.95±0.10*#△ 149.351 0.000 t 值 0.554 7.766 1.993 1.342 P 值 0.580 0.000 0.048 0.182組別 單支撐時間占步態周期百分比（%）術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 22.47±2.58 26.87±4.29* 36.95±4.06*# 37.72±3.74*# 383.389 0.000側入路組（n=82） 22.34±2.89 24.26±4.15* 32.65±4.35*# 36.88±4.10*#△ 357.717 0.000 t 值 0.303 3.948 6.522 1.366 P 值 0.762 0.000 0.000 0.174組別 SI術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 0.45±0.12 0.22±0.10* 0.09±0.04*# 0.08±0.03*# 310.604 0.000側入路組（n=82） 0.42±0.15 0.30±0.09* 0.18±0.03*# 0.08±0.02*#△ 233.071 0.000 t 值 1.409 5.370 4.143 0.421 P 值 0.161 0.000 0.000 0.674

2.4 兩組患者術前、術后的Harris 髖關節功能評分、VAS 評分比較

術前兩組Harris 髖關節功能評分、VAS 評分結果比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；前入路組和側入路組術后1、3、6 個月的Harris 髖關節功能評分均持續提升，VAS 評分均持續下降（P＜0.05），且術后1、3 個月前入路組Harris 髖關節功能評分、VAS 評分改善均優于側入路組（P＜0.05）；術后6 個月，兩組Harris 髖關節功能評分、VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前、術后的Harris髖關節功能評分、VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05；#與本組術后1 個月比較，P＜0.05；△與本組術后3 個月比較，P＜0.05。

組別 Harris 髖關節功能評分術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 46.39±9.20 62.49±9.34* 84.78±9.20*# 85.90±8.27*# 352.060 0.000側入路組（n=82） 46.56±8.84 53.17±9.36* 76.81±9.45*# 85.45±9.38*#△ 396.727 0.000 t 值 0.216 13.677 11.756 0.664 P 值 0.829 0.000 0.000 0.508組別 VAS 評分術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 F 值 P 值前入路組（n=81） 4.59±0.58 2.88±0.49* 2.05±0.57*# 1.92±0.43*# 583.755 0.000側入路組（n=82） 4.62±0.70 3.16±0.52* 2.77±0.61*# 1.87±0.46*#△ 473.258 0.000 t 值 0.298 3.537 7.784 0.717 P 值 0.766 0.001 0.000 0.475

3 討論

隨著時代的發展與科技醫療的進步，無創、微創手術成為現今外科領域的重要發展方向，全髖關節置換術是治療髖關節疾病公認的安全有效的治療手段，術后早期便能明顯緩解髖關節疼痛，增強髖關節功能，改善步行能力[8-9]。目前患者對全髖關節置換術的需求不再局限于單純緩解疼痛、恢復髖關節功能，微創、加速康復是如今患者對全髖關節置換術的新追求[10]。相關研究表示，全髖關節置換術的手術入路方式是影響患者術后髖關節恢復的重要因素之一[11]。步態分析是用于評價全髖關節置換術術后效果的重要評價手段，已經廣泛應用在臨床工作中。

本研究結果顯示，兩組術后1、3、6 個月的步長、步速、步頻、患肢單支撐時間、單支撐時間占步態周期百分比、Harris 髖關節功能評分均持續提升，SI、VAS 均持續下降（P＜0.05）；前入路組術后1、3 個月上述指標均較術前有改善，且改善水平均優于側入路組（P＜0.05）；術后6 個月兩組各項指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究結果表明，直接前入路和外側入路這兩種入路方式進行的全髖關節置換術均能有效緩解患者疼痛感，增強髖關節功能，改善步態參數。在術后早期特別是術后3 個月內，采用直接前入路方式，其療效顯著，明顯優于外側入路。一項前瞻性研究表示，采用直接前入路方式的患者在術后12 周髖關節功能已基本恢復，其步速、步頻等步態參數接近正常對照組水平[12]。該研究結果與本研究結果相符，本研究中的前入路組術后3 個月與術后6 個月各項指標無顯著差異，而側入路組術后3 個月與術后6 個月仍有明顯改善，提示外側入路方式需要更長的時間康復，王元等[13]研究亦有相似的結果。直接前入路是利用闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙作為入口進入關節囊，對闊筋膜張肌、臀中肌等外展肌和神經等軟組織不會造成損傷，能較好地保護髖周肌肉[14-15]。大量研究證實，直接前入路創傷小，相較于外側入路，直接前入路在切口長度、術中出血量、術后髖關節功能Harris 評分等指標方面均有優勢[16-17]。外側入路在術中對臀中肌造成損傷，且需要剝離部分股外側肌，容易導致外展肌無力，影響膝關節的運動，從而影響患者的步態恢復[18]。部分學者認為術后髖部疼痛感是影響患者出現不同程度異常步態與康復鍛煉滯后的原因，減輕疼痛感、改善髖關節活動受限可提高患者進行康復鍛煉的積極性，從而縮短康復時間，最終達到快速康復效果[19-20]。直接前入路手術肌肉損傷少，患者疼痛程度輕，故患者早期步態恢復快且顯著。

綜上所述，直接前入路和外側入路進行全髖關節置換術均能有效改善患者的髖關節功能和步態參數，緩解患者疼痛不適。術后3 個月直接前入路方式患者步態恢復程度和髖關節恢復程度均明顯優于外側入路，術后6 個月后兩種入路方式患者恢復情況無明顯差異。