氟比洛芬酯聯合椎旁神經阻滯多模式鎮痛在肺癌根治術中的應用*

何會珍 姚媛媛 張思琦 盧建波 王艷麗 王夢迪 閆亞萍

目前因肺癌死亡占惡性腫瘤死亡總數的22.7%，居我國腫瘤死亡原因首位。胸腔鏡肺癌根治術是肺癌患者首選的治療方法，其能延長肺癌患者的生存期，提高患者生存質量[1]。而患者術后切口疼痛、炎性胸腔滲液及術后保留的胸腔引流管對膈肌、肺葉及胸膜的刺激所引起的疼痛被認為最嚴重的疼痛之一[2]。疼痛會導致患者不能正常呼吸、用力深呼吸及咳嗽排痰，導致患者術后的肺功能降低，通氣/血流比例嚴重失調，導致患者術后的低氧血癥及肺不張等并發癥[3]，本研究旨在觀察氟比洛芬酯聯合椎旁神經阻滯多模式鎮痛對肺癌根治術患者術中血流動力學、術后的恢復情況、術后的鎮痛效果及肺癌術后相關并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年10 月保定市第二中心醫院擬擇期行肺癌根治術的108 例患者。納入標準：擇期行肺癌根治術，ASA Ⅱ、Ⅲ級。排除標準：明顯肝腎功能異常，凝血功能異常，合并消化道潰瘍及非甾體抗炎藥過敏史等。隨機分為S 組（54 例）及FT 組（54 例）。本研究已通過了本院醫學倫理委員會的批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組入室后常規開通靜脈通路，監測心電、血氧、有創動脈壓及腦電雙頻指數（BIS）。FT 組：術前在超聲引導下行T5的椎旁神經阻滯，患者取側臥位患側在上，常規消毒鋪無菌單，在T5棘突旁開2.5 cm 為穿刺點，超聲探頭探及胸膜和橫突形成的“山水征”時，平面內進針待神經刺激針至椎旁間隙后回抽無血液和腦脊液后注入0.5%甲磺酸羅哌卡因注射液（生產廠家：西安博森生物制藥股份集團有限公司，批準文號：國藥準字H20052199，規格：10 mL∶89.4 mg）20 mL。兩組麻醉誘導均應用苯磺順阿曲庫銨注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040300，規 格：50 mL∶0.5 g）1.5 mg/kg，肌 肉松弛度滿意后在可視喉鏡下行雙腔支氣管插管，插管成功后經纖維支氣管鏡定位確定雙腔支氣管位置準確且通氣良好。FT 組：在手術開始前靜注氟比洛芬酯注射液（生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041508，規格：5 mL∶50 mg）50 mg。術中兩組均采用丙泊酚乳狀注射液100～150 μg/（kg·min）；注射用鹽酸瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國 藥 準 字H20030197， 規 格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）；吸入用七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL）0.8%～1.5%，術中根據BIS 調整麻醉深度，使BIS 維持在40～60，間斷給予苯磺順阿曲庫銨注射液0.03 mg/kg 維持肌松。根據患者術中情況適量追加枸櫞酸舒芬太尼維持鎮痛，手術結束前30 min S 組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg；FT 組：給予氟比洛芬酯注射液50 mg。術后兩組均應用枸櫞酸舒芬太尼注射液1 μg/（kg·d）+鹽酸昂丹司瓊注射液（生產廠家：哈爾濱三聯藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20059359，規格：4 mL∶8 mg）16 mg 稀釋至100 mL 應用靜脈自控鎮痛，2 mL/h，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

監測患者入室時（T0）、手術開始時（T1）、手術結束時（T2）、手術結束后20 min（T3）、手術結束后2 h（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、BIS 值，術后2、6、12、24、48 h 患者VAS 評分，記錄手術結束后的拔管時間，術中舒芬太尼及瑞芬太尼應用總量，術后鎮痛泵按壓次和惡心、嘔吐、躁動、頭暈、嗜睡及呼吸抑制等術后不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

所得數據應用SPSS 26.0 統計軟件分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、ASA 分級、體重指數（BMI）、手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍手術期用藥情況及拔管時間比較

FT 組術中舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、術后拔管時間及鎮痛泵按壓次數均少于S 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期用藥情況及拔管時間比較（±s）

表2 兩組圍手術期用藥情況及拔管時間比較（±s）

組別 術中舒芬太尼用量（μg） 術中瑞芬太尼用量（mg） 鎮痛泵按壓次數（次） 拔管時間（min）S 組（n=54） 66.30±8.53 1.87±0.13 10.41±1.30 31.30±4.34 FT 組（n=54） 47.59±6.42 1.33±0.10 5.30±0.94 16.83±6.11 t 值 12.868 23.967 23.421 14.181 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不同時間點MAP、HR 比較

兩組T0時MAP、HR 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4FT 組的MAP 及HR 均明顯低于S 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點MAP及HR比較（±s）

表3 兩組不同時間點MAP及HR比較（±s）

組別 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 S 組（n=54） 86.85±7.16 94.24±3.30 95.15±3.11 95.13±2.97 93.09±3.93 FT 組（n=54） 86.70±5.85 77.03±4.58 79.20±3.96 76.72±4.26 77.67±5.62 t 值 0.118 22.363 23.254 8.966 16.530 P 值 0.907 0.000 0.000 0.000 0.000組別 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 S 組（n=54） 78.72±7.92 89.37±3.70 95.13±2.97 91.78±3.52 93.07±3.06 FT 組（n=54） 80.74±6.56 70.67±6.03 76.61±4.25 75.87±5.62 74.33±4.40 t 值 1.433 19.413 26.227 17.625 25.685 P 值 0.152 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組不同時間點BIS 值比較

兩 組T0、T1、T2及T4時BIS 值 差 異 均 無 統計 學 意 義（P＞0.05）；T3時S 組BIS 值 低 于FT 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點BIS比較（±s）

表4 兩組不同時間點BIS比較（±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 S 組（n=54） 93.91±2.59 50.06±4.08 56.44±2.84 86.46±5.94 92.93±2.11 FT 組（n=54） 94.09±2.78 48.58±3.81 56.74±2.36 91.52±4.00 93.52±2.11 t 值 -0.358 1.951 -0.589 -5.185 -1.460 P 值 0.721 0.054 0.557 0.000 0.147

2.5 兩組不同時間點VAS 評分比較

術后2、6、12、24、48 h，FT 組VAS 評分均明顯低于S 組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（±s）]

表5 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h S 組（n=54） 4.42±1.16 4.15±0.88 4.57±1.00 4.43±1.21 4.33±1.05 FT 組（n=54） 2.48±0.48 3.31±0.64 3.15±0.79 3.43±0.89 3.17±0.80 t 值 10.067 5.641 8.225 4.916 6.525 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.6 兩組不良反應發生情況比較

FT 組惡心、躁動及嗜睡發生率均明顯低于S 組（P＜0.05），FT 組嘔吐發生率低于S 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），兩組頭暈及呼吸抑制發生率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表6。FT 患者行椎旁神經阻滯均操作順利，未發生氣胸、血管損傷等并發癥。

表6 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術各操作孔造成的肋間肌肉、肋間關節及肋間神經損傷，術后的炎性胸腔滲液及術后保留胸腔引流管對膈肌、肺葉及胸膜的刺激均可引起圍手術期的疼痛[4]。疼痛可使患者依從性差，不能積極配合進行深呼吸和咳嗽的鍛煉，會因痰液的積聚而導致感染、阻塞性肺炎甚至肺不張的發生[5]。而且這種疼痛如果得不到有效控制，部分患者有可能演變成胸科手術后慢性疼痛（CPTP），導致術后生活質量降低、睡眠障礙、鎮痛藥物依賴等不良影響[6]，所以，有效的圍手術期鎮痛可緩解患者圍手術期的疼痛，提高患者圍手術期舒適度，改善患者術后的肺功能，并能有效減少術后肺部并發癥和CPTP 的發生[7-8]。

多模式鎮痛（MMA）即聯合兩種或兩種以上的不同作用機制的藥物或不同作用途徑的鎮痛方法，從不同靶相或時相減少外周或中樞的痛覺敏化來提高鎮痛效果，減少不良反應的發生[9]。

氟比洛芬酯為非甾體抗炎鎮痛藥物，常用于多模式鎮痛，是實施預防性鎮痛理念的重要藥物，其通過脂質微球的載體在創傷部位的特異性聚集，通過抑制環氧化酶來阻斷前列腺素的合成，達到減輕炎癥反應和阻斷傷害性感受向中樞的傳遞作用[10-11]。預先鎮痛已證明能明顯減少圍手術期阿片類藥物的用量，能提高患者術后舒適度，本研究通過氟比洛芬酯預先給藥來降低外周和中樞的痛覺敏化，達到圍手術期預先鎮痛的目的，且前列腺素能使肺癌患者的腫瘤細胞逃避宿主的細胞免疫[12]。所以，預先給予氟比洛芬酯既能達到超前鎮痛的目的又能通過抑制前列腺素的合成達到免疫保護的作用。

區域神經阻滯被認為是多模式鎮痛的基石，胸椎旁神經阻滯可通過抑制神經末梢的興奮和阻斷周圍神經動作電位的傳導而產生麻醉鎮痛作用[13]。超聲引導下胸椎旁神經阻滯可使其療效及安全性得到更大的提高，本FT 組患者均操作順利，未發生氣胸、血管損傷等并發癥。超聲引導下T5椎旁神經阻滯是可視下將0.5%羅哌卡因通過神經刺激針注入T5椎旁間隙，產生注射間隙及鄰近多個節段的肋間神經與背支及交感神經阻滯作用，羅哌卡因是長效的酰胺類局麻藥物，并能產生感覺與運動分離的阻滯效果，用于胸椎旁神經阻滯時，阻滯鎮痛效果最長可達12 h 以上。超聲引導下胸椎旁神經阻滯可減少內源性兒茶酚胺的釋放，從而減少圍手術期麻醉藥物的應用劑量[14]。術中麻醉藥物用量的減少可減輕術后炎性應激反應，且局麻藥物直接作用于單側椎旁，可導致被阻滯區域血管擴張利于切口損傷的組織修復，能促進切口愈合[15]，并且對呼吸、循環系統的影響較小，可使患者術中血流動力學更穩定，并減輕了麻醉藥物對心、腦、肝、腎等重要臟器的不良影響，有利于患者術后快速康復[16-18]。

本研究結果顯示FT 組術后2、6、12、24、48 h各時間點的VAS 評分均明顯低于S 組（P＜0.05）；FT 組 在T1、T2、T3、T4的MAP、HR 均 低 于S 組（P＜0.05）；FT 組術中舒芬太尼、瑞芬太尼應用劑量及術后鎮痛泵按壓次數均明顯少于S 組（P＜0.05），FT 組在T3的BIS 值高于S 組（P＜0.05）；并且FT組惡心、躁動、嗜睡等不良反應發生率均明顯低于S 組（P＜0.05），提示氟比洛芬酯聯合超聲引導下椎旁神經阻滯多模式鎮痛在肺癌根治術患者的應用，圍手術期鎮痛效果更佳，維持血流動力學更穩定，提高早期復蘇質量且不良反應發生率更低[19-20]。

綜上所述，氟比洛芬酯聯合超聲引導下椎旁神經阻滯多模式鎮痛在肺癌根治術患者的應用可達到增強圍手術期鎮痛、維持血流動力學穩定，可顯著減少蘇醒期躁動，并能減少圍手術期麻醉藥物的用量，提高蘇醒早期的清醒程度并降低蘇醒期惡心、嗜睡發生率，可提高患者圍手術期舒適度，利于患者快速康復。