基于“五行生克”理論探析膝骨關節(jié)炎手法經筋辨證臨證思路

陳偉仁 劉淵 段雲山 尹遜龍

【摘 要】 膝骨關節(jié)炎屬中醫(yī)學“膝痹”范疇，其經筋辨證的研究日趨完善，多為膝部六經辨證局部治療，缺乏整體辨證論治的理論指導。從“五行生克”理論出發(fā)，提出經筋辨證在膝骨關節(jié)炎新的整體觀臨證思路的探討，彌補了現今報道多局部經筋辨證而缺乏多經協(xié)同整體辨證指導治療的不足，對于探索經筋辨證、經筋及經筋骨的關系和推廣中醫(yī)手法治療膝骨關節(jié)炎臨床運用具有重要意義。

【關鍵詞】 膝骨關節(jié)炎；“五行生克”理論；經筋辨證；臨證思路

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關節(jié)退變性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎，是中醫(yī)骨傷科和老年病科常見慢性疾病，以膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙、關節(jié)畸形為主要臨床表現，嚴重影響患者的生活質量，甚至可能致殘及導致死亡率增

加［1-3］。中醫(yī)經筋辨證是KOA的特色治療方法，目前，經筋辨證有大量的研究報道，主要集中在以下幾個方面：經筋是古人對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結，同時經筋病采用辨筋為主、八綱為輔的辨證方法，要點在于以局部辨證為主［4］。但經筋辨證治療KOA的報道缺乏整體辨證，失去了中醫(yī)辨證論治的思想核心，不利于進一步提高手法治療KOA的臨床療效。本文從“五行生克”理論出發(fā)，提出經筋辨證在KOA新的整體觀臨證思路的探討。

1 KOA與經筋的辨證治療關系

《說文解字》曰：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”筋骨作為一個整體，筋附于骨，骨連著筋，兩者密不可分。“筋”與“骨”在生理上是相輔相成、動態(tài)平衡的關系，所以“筋骨平衡”是人體肌肉骨骼系統(tǒng)的靈魂，主導著人體的運動［5-6］。十二經筋均從四肢末端走向頭身，行于體表，有的進入胸腹腔，結聚于關節(jié)、骨突部位，且具有結、聚、散、絡的特點［7-8］。膝關節(jié)處有六條經筋循行，分別是足陽明胃經、足太陰脾經、足少陽膽經、足厥陰肝經、足少陰腎經、足太陽膀胱經［9］。此外，六條經筋匯聚于膝關節(jié)周圍，并參與膝關節(jié)的正常運動，在力學傳導中起重要作用，說明經筋與膝關節(jié)密切相關［10］。

KOA病在關節(jié)，疼痛多源于關節(jié)周圍軟組織，筋痹尚未及骨痹，而骨痹必定伴有筋痹，筋痹至骨痹的發(fā)展過程是KOA病變進展的過程，因此，治筋不忘治骨，治骨必先理筋［11-12］。有研究證實，軟骨退變是KOA的重要病理變化之一，軟骨也是經筋的重要組成部分［13］。而經筋是中國古代醫(yī)家在目視解剖條件下發(fā)現的一類重要人體結構［14］，如足太陽、少陰經筋在足跟部的相合，對應踝部的腓腸神經和脛神經分別向跟骨發(fā)出的外側支和內側支；足太陰、少陰經筋在足踝和腿部的相并，對應足底內外側神經在內踝下匯合為脛神經［15］。因此，KOA的治療既要關注點的治療（膝關節(jié)經筋局部的治療），也要關注線的治療（臀以下經筋的點按治療），同時，更應該關注膝關節(jié)六經筋整體協(xié)同辨證治療的優(yōu)勢。

2 臟腑虛實所致KOA的病因病機與臨床表現

2.1 肝虛實 肝實病因病機為肝臟受寒，寒凝肝脈，肝脈氣血瘀結，瘀結于膝關節(jié)則刺痛、冷痛。肝虛病因病機為肝血不足，肝經經脈失養(yǎng)，不榮則痛。肝實表現為膝關節(jié)肝經循行處按壓刺痛，肝虛表現為膝關節(jié)肝經循行處按壓隱痛。

2.2 脾 虛 脾虛病因病機為氣血生化無源，脾經失養(yǎng)，不榮則痛。脾虛表現為膝關節(jié)脾經循行處按壓隱痛。

2.3 腎 虛 腎虛病因病機為腎主骨，生髓，腎虛則髓無所生；腎亦主津液，腎虛則津液少，膝關節(jié)失去津液潤滑，則摩擦增多。腎虛表現為膝關節(jié)腎經循行處按壓隱痛。

2.4 胃虛實 胃實病因病機為胃實熱，則火循經至膝關節(jié)。胃虛病因病機為胃虛寒，則腐蝕水谷無力，氣血生化乏源，則胃經經脈失養(yǎng)。胃實表現為膝關節(jié)胃經循行處按壓刺痛、熱痛，胃虛表現為膝關節(jié)胃經循行處按壓隱痛。

2.5 膽 實 膽實病因病機為膽氣郁滯，則可見膽經瘀堵。膽實表現為膝關節(jié)膽經循行處按壓刺痛。

3 “五行生克”理論指導KOA經筋辨證治療

3.1 足厥陰肝經虛實的經筋辨證 肝經虛則補其生己之經腎經，腎經五行屬水，肝經五行屬木，水生木，水為木之母，木虛則補水，以用于治療肝經虛的方法。因此，通過手法點按足少陰腎經（臀以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療肝經虛。肝經實則瀉其所生之經心經，肝經五行屬木，心經五行屬火，木生火，木實則瀉火，以用于治療肝經實的方法。因此，通過手法點按手少陰心經（肩關節(jié)以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療肝經實。

3.2 足少陰腎經虛實的經筋辨證 腎經虛則補其生己之經肺經，腎經五行屬水，肺經五行屬金，金生水，水虛則補金，以用于治療腎經虛的方法。因此，通過手法點按手太陰肺經（肩關節(jié)以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療腎經虛。腎經自古無實的說法，故本文不提及腎經實的治療方法。

3.3 足太陰脾經虛實的經筋辨證 脾經虛則補生己之經心經，心經五行屬火，脾經五行屬土，火生土，火為土之母，土虛則補火，以用于治療脾經虛的方法。因此，通過手法點按手少陰心經（肩關節(jié)以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療脾經虛。脾經實則瀉其所生之經肺經，脾經五行屬土，肺經五行屬金，土生金，土實則瀉金，以用于治療脾經實的方法。因此，通過手法點按手太陰肺經（肩關節(jié)以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療脾經實。

3.4 足陽明胃經虛實的經筋辨證 胃經虛則補其生己之經小腸經，小腸經五行屬火，胃經五行屬土，火生土，火為土之母，土虛則補火，以用于治療胃經虛的方法。因此，通過手法點按手太陽小腸經（肩關節(jié)以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療胃經虛。胃經實則瀉其所生之經大腸經，胃經五行屬土，大腸經五行屬金，土生金，土實則瀉金，以用于治療胃經實的方法。因此，通過手法點按手陽明大腸經（肩關節(jié)以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療胃經實。

3.5 足少陽膽經虛實的經筋辨證 膽經虛則補其生己之經膀胱經，膀胱經五行屬水，膽經五行屬木，水生木，水為木之母，木虛則補水，以用于治療膽經虛的方法。因此，通過手法點按足太陽膀胱經（臀以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療膽經虛。膽經實則瀉其所生之經小腸經，膽經五行屬木，小腸經五行屬火，木生火，木實則瀉火，以用于治療膽經實的方法。因此，通過手法點按手太陽小腸經（肩關節(jié)以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療膽經實。

3.6 足太陽膀胱經虛實的經筋辨證 膀胱經虛則補其生己之經大腸經，大腸經五行屬金，膀胱經五行屬水，金生水，金為水之母，水虛則補金，以用于治療膀胱經虛的方法。因此，通過手法點按手陽明大腸經（肩關節(jié)以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經的效果，可以用于治療膀胱經虛。膀胱經實則瀉其所生之經膽經，膀胱經五行屬水，膽經五行屬木，水生木，水實則瀉木，以用于治療膀胱經實的方法。因此，通過手法點按足少陽膽經（臀以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療膀胱經實。

4 病案舉例

患者，男，60歲，2022年1月15日初診。以膝關節(jié)活動受限伴疼痛1周，反復發(fā)作5年余為主訴。患者曾在外院確診為KOA，局部進行常規(guī)經筋手法推拿治療，但每隔半個月會再次發(fā)作，勞累時病情加重，治療過程持續(xù)不長，患者自覺效果不滿意遂來就診。1周前患者因勞累后感右膝疼痛加重，晨起出現右膝關節(jié)僵硬，活動后改善，就診時癥見右膝關節(jié)脛骨內上髁的后下方和膝關節(jié)內側有隱痛，上下樓梯及勞累后疼痛加重，舌紅，少苔，脈細弱，大小便正常。查體：循按右膝關節(jié)內上髁后緣足厥陰肝經循行處和右膝關節(jié)內側股薄肌滑車足少陰腎經循行處隱痛感明顯，且患者喜按。中醫(yī)診斷：膝痹（肝腎虧虛證），經筋辨證為足厥陰肝經筋與足少陰腎經筋病變。治則：依據“五行生克”理論，應手法補益肝腎兩經，疏通足厥陰肝經與足少陰腎經氣血，同時，虛則補其母，兼顧補肺經滋養(yǎng)腎經。治法：①患者仰臥位，醫(yī)師沿膝周內側做點按法，點按足厥陰肝經（臀以下穴位）血海穴、髎髎穴、髎間穴、膝關穴、中封穴附近阿是穴，手法宜輕柔。②補生己之經腎經，點按足少陰腎經（臀以下的穴位）太溪穴、曲泉穴、然谷穴、公孫穴附近阿是穴，手法宜輕柔。補生腎之經肺經，點按手太陰肺經（肩關節(jié)至腕關節(jié)處穴位）尺澤穴、澤前穴、太淵穴、魚際穴附近阿是穴，手法宜輕柔。每次治療15 min。連著經筋每個穴位點按9次，每條經筋來回點按3次，隔日1次，5次為1個療程。間隔3 d后開始第2個療程。

2022年1月28日二診，患者右膝關節(jié)脛骨內上髁的后下方和膝關節(jié)內側隱痛有所緩解，膝關節(jié)晨僵現象有所改善，但循按足少陰腎經時，隱痛明顯。在前面治療基礎上，對于肺腎二經，重點輕柔按，減輕了對肺經尺澤次、澤前穴、魚際穴，以及腎經的太溪穴、曲泉穴、然谷穴、公孫穴點按力度，其余治療同前。在此之后，又進行了5次常規(guī)治療，患者癥狀逐漸好轉。半年以后復診，患者疼痛次數減少，病情較治療前明顯減輕。

按語：本案是以“五行生克”理論為指導，對KOA經筋辨證的整體治療，以及多經協(xié)同的辨證治療，符合中醫(yī)學辨證論治的思想核心。患者右膝關節(jié)脛骨內上髁的后下方和膝內側的后緣處有隱痛，查體時發(fā)現患者喜按此處，此處為足厥陰肝經與足少陰腎經在膝關節(jié)附近的循行；足厥陰肝經與足少陰腎經隱痛明顯，患者年老體衰，氣血不足，肝腎二經氣血失養(yǎng)，導致不榮則痛。《黃帝內經》言：“男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”這二經的癥狀表現正符合“五行生克”理論，故以此辨證治療，同時配合手法點按手太陰肺經（肩關節(jié)以下的穴位），達到“虛則補其母”的效果。余經若遇到相同情況亦可參考上述辨證治療，以此類推。

5 小 結

本文從“五行生克”理論出發(fā)，探討經筋辨證在KOA新的整體觀臨證思路，通過“五行生克”理論指導并完善經筋辨證模式，對于提高骨傷手法臨證治療KOA具有重要意義。“五行生克”理論是從整體的角度指導KOA經筋辨證，相對于某一筋的對癥治療具有一定的創(chuàng)新性，且符合中醫(yī)辨證論治思想。目前，關于經筋研究已經相對廣泛，但關于經筋辨證探討KOA治療的相關文獻較少，經筋辨證理論體系仍在探索的道路中。且經筋辨證在“五行生克”理論指導下可以更好地發(fā)揮中醫(yī)手法辨證論治KOA的優(yōu)勢，但是仍然缺乏深入的研究，比如大量臨床病例的觀察，動物實驗詳細客觀的數據分析，以及與態(tài)靶醫(yī)學［16］研究相結合，從而使“五行生克”理論與辨證論治KOA的方法提升到新水平。

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收稿日期：2023-04-12；修回日期：2023-05-26