康復鍛煉聯合營養干預對慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況的影響

危慧敏，徐寧，楊國云

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）被慢性阻塞性肺疾病全球倡議（the global initiative for chronic obstructive lung disease， GOLD）2018 版定義為可防治性疾病［1］。該病在全球范圍內具有較高的發病率（4%～10%），患者死亡率高達17.6%［2］。目前，我國COPD 患者數量占比在全球范圍內排名第4 位，在40 歲以上人群中具有13.7% 的發病率，60 歲以上的人群中發病率高達27.0%［3-4］。有研究［5］指出，20%～60% 的COPD 患者住院期間存在不同程度的營養不良癥狀，是導致其病情加重甚至死亡的獨立危險因素［6］。因此，提高COPD 患者機體營養狀況具有重要的臨床意義。呼吸困難、呼吸負擔加重等會使COPD 患者機體處于高分解和高代謝狀態，若食物攝入量不足會嚴重影響患者的營養狀況。本研究在營養干預的基礎上聯合康復鍛煉，通過提高COPD 患者呼吸彈性及肺功能改善其營養狀態。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020 年5 月至2022 年6 月江蘇省宜興市人民醫院收治的120 例COPD 患者，根據數字隨機法分為研究組和對照組，各60 例。納入標準：（1）患者病情符合2019 年GOLD［7］中相關診斷標準；（2）病情穩定時間≥3 個月；（3）年齡≥40 歲；（4）具有一定讀寫能力；（4）符合《內科學》［8］第6 版中COPD 分級的Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）存在認知功能障礙或精神病史；（2）合并其他類型呼吸系統疾病；（3）合并其他器官嚴重器質性病變或免疫系統功能障礙；（4）同時參與其他臨床研究。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。2 組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者一般資料比較

1.2 方法

對照組實施常規干預：患者入院后立即檢測其營養狀態、運動耐力等指標，然后為其安排病房并根據醫囑為其輸液、發放口服藥物等；對患者及其家屬講解相關住院要求及住院期間所需物品準備工作；為患者及其家屬提供日常護理服務（如查房、通知后續檢查項目、提供專業指導等）。

研究組實施康復鍛煉聯合營養干預：（1）患者入院后1～2 d，護理人員協助其完成各項營養狀態檢測及運動耐力試驗。然后采集其年齡、病史、家族史、藥物過敏史等個人資料，并與患者及其家屬共同建立康復目標。（2）康復鍛煉。根據患者的COPD 等級，實施康復鍛煉指導：①Ⅲ級。指導患者開展呼吸鍛煉，首先患者保持平躺于病床上，經鼻吸氣至最大量并鼓起腹部（保持5 s），然后用嘴做吹口哨狀呼氣并收縮腹部，15 min/次，5 次/d。然后，協助患者取坐位并利用三球呼吸訓練器訓練，指導患者用力吸氣保持三球懸浮于訓練器上端，呼氣時離開呼吸訓練器并用嘴做吹口哨狀。指導患者開展上肢訓練，首先患者平躺于床上進行上肢上舉、前伸、外展運動；然后，指導患者用雙手抓緊兩側床邊借力坐起，在坐位狀態下繼續進行上肢上舉、前伸、外展運動，訓練過程中指導患者每次用力時盡量吸氣、完成運動時呼氣。20 min/次，3 次/d。對上肢肌肉力量恢復良好的患者，鍛煉期間可適當讓其手握沙袋或啞鈴。指導患者開展下肢訓練，患者平躺于病床上做蹬車運動，并盡量維持呼吸平穩，1 min/次，3 次/d。②Ⅱ級。指導患者進行地面步行鍛煉，為患者攜帶計步器，記錄其每天步行步數并繪制成曲線，為其展示每天的進步情況，以增加其對康復鍛煉的依從性，30 min/d，3～5 d/周。③Ⅰ級：指導患者在醫院的走廊里練習快走、在樓梯間練習上下樓梯、在戶外練習太極拳或五禽戲等，1 次/d，5 次/周。根據患者病情變化，逐級調整干預方案。（3）營養干預。結合地中海飲食、“謹慎”飲食、傳統飲食、西方飲食、得舒飲食及碳水化合物飲食方案，為患者制定合理飲食計劃：①低碳水化合物攝入。將每日碳水化合物攝入量控制在35%～40%，隨時預防代謝性堿中毒的發生；②高膳食纖維攝入。增加水果、蔬菜、全谷類食物的攝入。③平衡肉類食物的攝入。避免食用加工肉類食品，如肉罐頭、牛肉干、火腿、香腸等，增加魚類的攝入，尤其是油性魚類；④避免食用精致加工飲食，如薯條、蛋黃醬、糖果等。然后，避免食用高鹽、辛辣及油膩等刺激性食物。

2 組患者均實施為期6 周的干預。

1.3 觀察指標

比較干預前后（即入院、出院時）2 組患者以下臨床指標。

1.3.1 營養狀態 （1）實驗室指標。取患者空腹靜脈血5 ml，離心5 min（轉速3 000 r/min，離心半徑8 cm）分離后將血清樣本送入日立7080 全自動生化分析儀中，檢測血清樣本中血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin， ALB）、前白蛋白（prealbumin， PA）水平；（2）機體測量指標。測量患者的體重指數（body mass index， BMI）、上臂肌圍（arm muscle circumference， MAMC）、三頭肌皮褶厚度（take a skinfold measurement， TSF）及 握 力（handgrip strength， HGS）。

1.3.2 肺功能 根據中華醫學會等機構編寫的《常規肺功能檢查基層指南（2018 年）》［9］中相關標準，干預前后使用德國Jaeger 公司生產的肺功能儀測量一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second， FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity， FVC），并計算FEV1/FVC。

1.3.3 運動耐力 通過5 次坐立試驗（the five repetition sit-to-stand test， 5STS）及6 min 步行試驗（6-minute walk test， 6MWT）評估患者的運動耐力情況。實施5STS 方法為：在室內放置一張帶有扶手的座椅，患者雙臂環胸坐于座椅上，在護理人員指導下以最快速度完成5 次“起立-坐下”系列動作，并記錄患者的用時［10］。實施6MWT 方法為：根據美國胸科協會（American Thoracic Society， ATS）于2002 年制定的《6 min 步行試驗指南》［11］開展，試驗前患者保持靜息狀態，選擇一條約長30 m 的無人、平坦路段，囑咐患者以最大速度來回行走，6 min 后停止行走記錄患者步行總距離。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用±s 表示，行t檢驗。P?0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組營養狀態的比較

干預后，2 組血清Hb、ALB、PA 水平及BMI、MACA、TSF、HGS 均高于干預前（P?0.05）；干預后，研究組血清Hb、ALB、PA 水平及BMI 和HGS 均高于對照組（P?0.05），干預后2 組MAMC 及TSF 相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者營養狀態相關指標比較（±s）

表2 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者營養狀態相關指標比較（±s）

注：與干預前比較aP?0.05。Hb 為血紅蛋白，ALB 為白蛋白，PA 為前白蛋白，BMI 為體重指數，MAMC 為上臂肌圍，TSF 為三頭肌皮褶厚度，HGS 為握力

HGS（kg）29.61 ± 5.38 32.16 ± 5.18a 28.94 ± 2.46 29.96 ± 3.15a 0.877 0.382 2.811 0.006組別研究組（n=60）對照組（n=60）t 值干預前P 值干預前t 值干預后P 值干預后時間干預前干預后干預前干預后組間組間Hb（g/L）103.16 ± 14.36 110.68 ± 14.26a 102.73 ± 13.89 111.38 ± 14.36a 0.167 0.868 2.005 0.047 ALB（g/L）31.17 ± 5.32 36.31 ± 4.85a 31.51 ± 5.24 33.71 ± 5.05a-0.353 0.725 2.876 0.005 PA（mg/L）107.57 ± 19.51 143.82 ± 17.66a 106.81 ± 18.27 125.32 ± 15.28a 0.220 0.826 6.136<0.01 BMI 18.89 ± 0.77 20.42 ± 0.87a 18.99 ± 1.08 20.24 ± 0.99a-0.584 0.560 2.158 0.033 MAMC（cm）16.53 ± 1.55 17.44 ± 1.54a 16.63 ± 1.46 17.27 ± 1.40a-0.364 0.717 0.633 0.528 TSF（mm）12.38 ± 1.40 13.16 ± 1.47a 12.74 ± 1.02 13.33 ± 1.05a-1.610 0.110-0.729 0.467

2.2 研究組和對照組肺功能指標的比較

干預后2 組FEV1、FVC 及FEV1/FVC 水平高于干預前，研究組高于對照組（P?0.05）。見表3。

表3 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者肺功能指標比較（±s）

表3 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者肺功能指標比較（±s）

注：與干預前比較aP?0.05。FEV1 為1 秒用氣呼吸量，FVC 為用力肺活量

組別研究組對照組t 值P 值例數60 60 FEV1（L）干預前0.95 ± 0.42 0.93 ± 0.28 0.307 0.759干預后1.91 ± 0.37a 1.39 ± 0.46a 6.823<0.01 FVC（L）干預前1.57 ± 0.27 1.56 ± 0.35 0.175 0.861干預后2.48 ± 0.30a 2.16 ± 0.41a 4.879<0.01 FEV1/FVC（%）干預前60.23 ± 21.96 59.59 ± 13.75 1.191 0.849干預后77.19 ± 12.42a 65.29 ± 18.83a 4.086<0.01

2.3 研究組和對照組運動耐力測試結果的對比

干預后，2 組5STS 少于干預前、6MWT 總距離長于干預前，其中研究組5STS 少于對照組、6MWT總距離長于對照組（P?0.05），見表4。

表4 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力測試結果比較（±s）

表4 研究組和對照組慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力測試結果比較（±s）

注：與干預前比較aP?0.05。5STS 為5 次坐立試驗，6MWT 為6 min 步行試驗

組別例數5STS（s）干預前13.02 ± 2.13 13.70 ± 2.24-1.704 0.091干預后9.93 ± 1.44a 10.70 ± 1.21a-3.171 0.002干預后399.12 ± 18.74a 371.78 ± 22.05a 7.318<0.01研究組對照組t 值P 值60 60 6MWT（m）干預前304.80 ± 17.48 306.52 ± 19.37-0.511 0.610

3 討論

COPD 屬于不完全可逆的肺功能疾病，高發于60 歲以上老年群體，是臨床上全球第四大死亡原因［12］，同時有研究指出到2030 年該病將提升為全球第三大死亡原因［13-14］。對自身情況認知不足，無法進行正確的生活活動和飲食規劃等是此類患者病情加重、二次入院及死亡的危險因素［15-16］。營養不良是COPD 患者的常見合并癥，在患者病情急性加重期的發生率高達58.5%，是降低患者機體的免疫功能、增加預后不良風險的獨立影響因素［17-18］。

本研究結果表明，研究組營養狀態改善效果優于對照組，提示康復鍛煉聯合營養干預可有效提高COPD 患者住院期間的營養狀態。分析原因為：（1）本研究中營養干預聯合了多種飲食方案，通過對比不同飲食方案下人體各項指標水平的變化情況，制定了對肺功能更為友好的飲食方案，低碳水化合物攝入可避免攝入碳水后過多消耗氧氣進而增加患者呼吸負擔、高膳食纖維攝入可提高腸胃動力并增加對維生素等營養物質的攝入。

本研究中干預后2 組FEV1、FVC 及FEV1/FVC水平高于對照組，且研究組高于對照組，提示施康復鍛煉聯合營養干預可提升COPD 患者的肺功能。分析原因為：本研究根據COPD 患者的病情實施康復鍛煉，并可隨著患者病情的改善逐漸提高訓練難度，可提高其對訓練的接受能力，并將其自身機體的改變情況真實的展現在其面前，進而增加其對康復鍛煉的自信心及依從性，使患者肺功能及呼吸肌功能得到提升，進而降低其呼吸肌負荷、耗氧量及機體分解代謝速度。

本研究中干預后2 組5STS 用時少于干預前、6MWT 長于干預前，其中研究組5STS 用時少于對照組、6MWT 總距離長于對照組，提示施康復鍛煉聯合營養干預可提升COPD 患者的運動耐力。分析原因為：通過康復鍛煉可提升呼吸肌肌力，緩解呼吸肌萎縮癥狀，使其肺通氣功能得到提升，降低呼吸肌負擔及耗氧量，使其運動能力得到提升。

綜上所述，在常規臨床護理干預基礎上，實施康復鍛煉聯合營養干預，可顯著改善COPD 患者機體營養狀態，同時還可提高患者的肺功能及運動耐力。由于COPD 目前尚無完全治愈方案，因此患者出院后仍需堅持自我管理以降低再入院率，本研究將研究時間局限在患者住院期間內，未實施長期追蹤調查，可在后期研究中對患者進行長期隨訪，進一步證實康復鍛煉聯合營養干預對COPD 患者的治療效果。