快速康復外科理念在手外傷圍手術期護理中應用效果的Meta 分析

龍黎，郎咸云，黎慧，姜凱

手外傷是常見的職業性創傷。流行病學調查顯示，手外傷約占職業傷害的37%［1］。手外傷不僅易造成皮膚軟組織撕脫，還常合并骨骼、肌腱、神經、血管等嚴重多發傷。雖然多數手外傷患者接受了功能重建手術，但因缺乏及時有效的功能康復治療，致使部分患者發生關節僵硬、肌肉萎縮、手部運動功能障礙等并發癥，不能重返工作崗位，甚至失去了勞動能力，既造成了患者家庭經濟危機，還使患者背負了沉重的心理負擔。因此，如何加速患者功能康復進程、回歸正常生活已是當下研究的焦點。

1997 年丹麥哥本哈根大學Kehlet 教授首先提出了快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）［2］理念，其核心內容是基于循證醫學的圍手術期處置路徑，指導外科醫生、麻醉醫生、護理人員之間良好協作，科學有效地降低手術應激反應、手術損傷及并發癥，獲得優質的護理體驗，最終達到功能快速康復的目的。隨著ERAS 在臨床的廣泛運用，基于循證醫學方法的研究發現［3］，在患者圍手術期內開展快速康復外科路徑，能夠提高機體功能康復效率，縮短住院時間，減少術后不良事件，但也有一些學者卻得出不一致的結論，對ERAS 理念的應用效果存在爭議。為此，本研究通過Meta 方法，對手外傷患者圍手術期應用快速康復護理的效果進行分析，以探討ERAS 理念的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 數據來源與檢索

通過計算機搜索中國知網（China National Knowledge Infrastructure， CNKI）、萬方數字化期刊群數據庫（Wanfang database， WF）、中國生物醫學文獻數據庫（China biomedical database， CBM）、維普數據庫（Vip database， VIP），檢索其自建庫至2022 年9 月有關快速康復外科理念在手外傷圍手術期護理中的應用文獻。中文關鍵詞為快速康復外科理念、手外傷、帶蒂筋膜皮瓣修復術、手外傷皮瓣轉移修復術、圍手術期護理、安全性、有效性等；英文檢索詞為“the concept of enhanced recovery after surgery”“hand injury”“pedicled fasciocutaneous flap repair”“hand trauma flap transfer repair”“nursing during perioperative， effectiveness and safety”。

1.2 納入標準

納入文獻至少報告以下1 個結局指標。（1）研究設計：實施快速康復外科護理路徑符合中國加速康復外科臨床實踐指南，且為隨機對照試驗；（2）研究對象：各種原因導致手外傷的圍手術期患者；（3）干預方法：快速康復外科護理與常規護理的效果比較；（4）結局指標：包括治療有效率、手指關節總活動度、護理滿意度、治療依從性、術后疼痛評分、住院天數、術后不良事件。

1.3 排除標準

（1）綜述類、報告類、會議類文獻，涉及動物實驗文獻；（2）所實施的快速康復外科護理方法未具體表明；（3）提取文獻數據殘缺不完整；（4）同一研究團隊重復的相似試驗。

1.4 文獻篩查與提取

按照納入標準和排除標準，由2 名獨立評審人員進行文獻篩選和評估，收集和整理研究資料，不符合入選條件的予以剔除，提取數據主要包括第一作者、發表時間、病例數、手術方式、干預措施、患者年齡、各項結局指標等。

1.5 質量評價

納入文獻的質量評價，由接受培訓的2 名人員獨立評判，若對評價結果有爭議，則須經過2 人商討，或由第三方專家協助解決。使用Cochrane 手冊5.1.0 版（Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.1.0）評估偏倚風險，共7 個項目，評價結果分為“低風險偏倚”“不清楚”“高風險偏倚”。納入文獻中低風險偏倚≥4 個，定義為偏倚風險小，質量評為A 級；低風險偏倚為2 或3 個，定義為中度偏倚風險，質量評為B 級；如不符合上述標準，考慮偏倚風險高，則評為C 級。

1.6 統計學處理

采用Review Manager 5.3 軟件對抽取數據進行Meta 分析，計數資料采用95%CI的OR或RR值作為效應指標，連續性變量資料選擇95%CI的均數差（MD）或標準化均數差（SMD）值作為效應指標。異質性檢測使用χ2檢驗，檢驗水準設α=0.1。P≥0.1，I2<50%，數據具有同質性，選擇固定效應模型分析；P<0.1，I2≥50%，數據具有異質性，選擇隨機效應模型分析；合并效應量結果，檢驗水準設α=0.05。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按納排標準檢索文獻，結果共搜索出中文文獻192 篇，英文文獻0 篇，其中重復文獻32 篇，33 篇文獻不符合入選標準，59 篇文獻數據不完整，58 篇文獻數據無法提取，最終可納入研究的文獻10 篇，均為隨機對照試驗，其中ERAS 護理組375 例和常規護理組366 例，2 組資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性?；咎卣饕姳?，檢索流程見圖1。

圖1 檢索文獻流程圖

2.2 質量評價

共納入10 篇文獻，根據Cochrane 手冊評價偏倚風險，結果3 篇文獻評估為偏倚風險小，質量評價為A 級，其余7 篇文獻呈中度風險偏倚，質量評價為B 級。質量評價結果見表2。

表2 偏倚風險評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 治療有效率 10 篇納入文獻中，有5 篇文獻研究了護理治療的有效率，數據異質性檢驗發現P=0.69，I2=0，予以固定效應模型分析，結果顯示，實施ERAS 護理路徑的治療有效率高于常規護理組（OR=5.0， 95%CI：2.74～9.13，P<0.001），見圖2。

圖2 ERAS 護理組與常規護理組治療有效率Meta 分析

2.3.2 手指關節總活動度 10 篇納入文獻中，有3 篇文獻報道了術后手指關節總活動度結果，數據異質性檢驗發現P=0.58，I2=0，采取固定效應模型分析，結果顯示，ERAS 護理組術后手指關節總活動度優于常規護理組（MD=18.02，95%CI：13.78～22.26，P<0.001）。見圖3。

圖3 ERAS 護理組與常規護理組手指關節總活動度Meta 分析

2.3.3 護理滿意度 10 篇納入文獻中，有3 篇文獻報告了患者護理滿意度。數據異質性檢驗發現P=0.91，I2=0，選擇固定效應模型分析，結果顯示，ERAS護理組的患者滿意度高于常規護理組（OR=12.87，95%CI： 3.71～44.59，P<0.001）。見圖4。

圖4 ERAS 護理組與常規護理組護理滿意度Meta 分析

2.3.4 治療依從性 10 篇納入文獻中，有2 篇文獻報道了術后治療依從性，但2 篇文獻的評價標準不一致，無法進行Meta 分析。周立等［6］通過3D 打印模型結合ERAS 護理對手功能康復鍛煉進行指導，并從方法掌握、按時鍛煉、遵從醫囑、定期復查4 個方面與常規護理組比較，發現ERAS 護理組治療依從性更高，具體為ERAS 護理與常規護理出院3 個月的依從性比較：方法掌握（100%vs50%）、按時鍛煉（94.4%vs.44.4%）、遵從醫囑（100%vs.50%）、定期復查（100.0%vs.44.4%）；ERAS 護理與常規護理出院6 個月的依從性比較：方法掌握（100.0%vs.44.4%）、按時鍛煉（94.4%vs.38.9%）、遵從醫囑（100%vs.50%）、定期復查（100.0%vs.38.9%）。而郭洪娟等［5］在出院第2、4、6、8 周，及第6 和12 個月對手功能康復治療依從性進行評

分，但具體評分標準未列出，結果顯示，ERAS 護理和常規護理得分分別為（2.69 ± 0.98）和（1.44 ±1.08）分，說明ERAS 護理干預下患者治療依從性更高。

2.3.5 視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS疼痛評分 10 篇納入文獻中，有6 篇報道了術后VAS 疼痛評分，數據異質性檢驗發現P<0.001，I2=94%，選擇隨機效應模型分析，結果提示，ERAS 護理組術后VAS 疼痛得分低于常規護理組（SMD=-1.87，95%CI：-2.78～-0.96，P<0.001）。見圖5。

圖5 ERAS 護理組與常規護理組術后VAS 評分Meta 分析

2.3.6 住院天數 10 篇納入文獻中，有3 篇文獻統計了住院天數，數據異質性檢驗發現P=0.06，I2=65%，應用隨機效應模型分析，發現與常規護理比較，應用ERAS 護理可縮短患者住院天數（MD=-3.36，95%CI：-4.91，-1.81，P<0.001）。見圖6。

圖6 ERAS 護理組與常規護理組患者住院天數Meta 分析

2.3.7 不良事件 10 篇納入文獻中，有5 篇文獻［5,8,10,12-13］以術后不良反應作為評價指標，其中文獻［5］僅報道了術后上肢功能障礙，其他4 篇文獻均以總不良反應發生率作為評價指標，遂對文獻數據合并分析，數據異質性檢驗發現P=0.93，I2=0，采取固定效應模型分析，結果顯示，與常規護理比較，采取ERAS 護理可減少術后不良事件（RR=0.28，95%CI：0.14～0.57，P=0.000 4）。見圖7。

2.3.8 發表偏倚 采用漏斗圖對本研究所報道的治療有效率、手指關節總活動度、護理滿意度、VAS疼痛評分、住院天數、不良事件進行發表偏倚分析，結果顯示，治療有效率、VAS 疼痛評分、住院天數、不良事件所對應的漏斗圖表現離散性較大，其原因可能是研究人員對觀測指標所使用的數據測量方法不同而產生差異，也可能是各個地方的醫護人員圍手術期內具體實施的ERAS 護理方案存在差異。見圖8～13。

圖8 治療有效率漏斗圖

圖9 手指關節總活動度漏斗圖

圖10 護理滿意度漏斗圖

圖11 VAS 評分漏斗圖

圖12 住院天數漏斗圖

圖13 不良事件漏斗圖

3 討論

本研究將ERAS 護理路徑應用于手外傷圍手術期，發現常規護理與ERAS 護理治療有效率、手指關節總活動度、護理滿意度、術后疼痛VAS 評分、住院天數、術后不良事件比較差異均有統計學意義。

Meta 分析發現，ERAS 護理路徑在術后治療有效率和手指關節總活動度方面，均優于常規護理組，能有效促進患者手功能的康復，與Li 等［14］相關研究結局一致。但在治療依從性上，由于納入研究文獻的評價標準不一致，異質性偏大，合并效應結果無法進行Meta 分析，今后需要更多高質量的文獻加以完善。Meta 分析顯示，手外傷患者圍手術期實施ERAS 護理路徑，與常規護理相比，不僅縮短了患者住院時間，還提高了患者護理滿意度，與Yilmaz等［15］研究結論較一致。本研究還發現，接受ERAS護理的患者，與常規護理比較，疼痛程度更低、術后并發癥更少，但國外相關Meta 分析得出的結論卻不一致 ，這可能與國外研究實施的ERAS 護理路徑，以及結果測量方法、評價標準存在較大差異有關［16-17］。

本研究尚存在一定的局限性：（1）所納入的均為中文文獻，且提取的總樣本量較小；（2）治療依從性是ERAS 護理方案的主要評價指標，而研究中提取的數據未滿足定量分析條件，無法表明ERAS 對治療依從性的影響；（3）本研究中VAS 評分和住院天數存在較大異質性，可能來自臨床操作、評價方法的異質性，包括ERAS 具體實施內容的差異，以及測量方法不一致。

今后為了能進一步評判ERAS 對手外傷圍手術期護理效果的影響，需設計更為科學、嚴謹、樣本量充足的隨機對照試驗，驗證ERAS 應用效果的可靠性。