細針穿刺細胞學聯合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性的診斷價值

談嘯，柏根基

橋本甲狀腺炎是較為常見的甲狀腺炎性疾病，是致使甲狀腺功能低下的主要病因之一，并可增加甲狀腺乳頭狀癌的發生風險［1］。甲狀腺結節為甲狀腺較為常見的疾病，其發病率為20%～75%，其中惡性結節約占10%，對甲狀腺結節的良惡性進行甄別，有利于臨床治療［2-3］。細針穿刺細胞學（fineneedle aspiration， FNA）是目前臨床中對甲狀腺結節良惡性進行診斷的主要檢查手段，但相關研究報道［4］，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節會增加FNA假陰性的風險，還需尋找一種更為準確的檢測方法。甲狀腺病變多與鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1， BRAF）基因密切相關［5］。FNA 聯合BRAF基因檢測是否可提高對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性的診斷價值目前尚不清楚。因此，本研究以南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的114 例疑有惡性病變的橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節患者為對象進行研究，探討FNA 聯合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020 年10 月至2021 年12 月南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的114 例橋本甲狀腺炎患者的臨床資料，其中男48 例、女66 例，年齡21～68 歲［（45.32 ± 11.85）歲］，結節最大直徑3～62 mm［（12.85 ± 9.76） mm］；結節單發81 例、多發33 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。納入標準：符合橋本甲狀腺炎診斷標準［6］；對本研究所用診斷方法無禁忌證，且均行FNA、BRAF 基因檢測；均于術后進行病理檢查；年齡>18 歲；臨床資料完整。排除標準：臨床資料不全者；有甲狀腺相關藥物使用史（入組前3 個月）者；合并風濕性疾病或其他免疫系統疾病者；重要臟器功能障礙者；合并血液系統疾病者；認知功能障礙或合并精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 FNA 檢測及結果判定方法 取仰臥位，墊高頸部，常規消毒鋪巾后，于超聲引導下使用無負壓穿刺針穿入甲狀腺結節內，實時觀察穿刺針尖位置，針尖到達結節中心時停止進針，并變換不同針道多點多平面進行反復提插（<5 s），若抽吸細胞數不足時需再次進行穿刺（3～5 針），結束后退針并用紗布壓迫進針點；將抽取物轉移至專用液基中保存，并反復抽吸保存液，沖洗針管、針頭內殘留物，經液基細胞學制片后均由2 名病理科醫師（經驗>5 年）進行診斷，診斷結果若存在分歧，需增加第3 位高年資病理學診斷專家進行診斷，并經共同討論后達成一致意見，細胞學結果分類［7］：（1）標本不滿意或無法診斷為Ⅰ類；（2）良性為Ⅱ類；（3）意義不明確的濾泡病變或細胞非典型性病變為Ⅲ類；（4）濾泡或可疑濾泡腫瘤為Ⅳ類；（5）可疑惡性腫瘤為Ⅴ類；（6）惡性腫瘤為Ⅵ類；將Ⅴ和Ⅵ類判定為甲狀腺結節惡性的標準。

1.2.2 BRAF 基因檢測及結果判定方法 將連接注射器的穿刺針置于盛有組織固定液的試劑盒（試劑盒購于江蘇世泰實驗器材有限公司）中進行反復沖洗；提取穿刺結節的沖洗液DNA，熒光定量PCR檢測內控信號或突變信號的Ct 值，依據Ct 值判斷是否發生突變，突變的判斷標準：Ct 值≥29 為陰性，26≤Ct<29 為弱陽，Ct<26 為強陽［8］，將弱陽和強陽均判定為陽性。

1.2.3 FNA 聯合BRAF 基因檢測及結果判定方法 FNA、BRAF 基因檢測2 種方法聯合進行診斷時，若2 種診斷方法均診斷為良性則判斷為良性；2 種診斷方法診斷結果不一致時，其中一種診斷為惡性則判定為惡性。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，對正態分布的計量資料以±s 表示，采用獨立t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用MedCal 15.2 軟件，繪制受試者操作特征（receiver operator characteristic， ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve， AUC）分析診斷效能，AUC 比較采用非參數Mann-WhitneyU秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

114 例橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節患者（共156 枚）均行手術切除，術后病理檢查結果：惡性65 枚（其中乳頭狀癌59 枚、濾泡癌4 枚、髓樣癌2 枚）；良性91 枚（其中甲狀腺腺瘤48 枚、結節性甲狀腺腫43 枚）。典型病理、超聲圖片見圖1、2。

圖1 典型病理圖片

圖2 典型超聲圖片

2.2 FNA 檢測結果與手術病理檢查結果對比

FNA 檢測Ⅰ～Ⅳ類的惡性率分別為3.03%、5.41%、16.67%、33.33%；FNA 檢測Ⅴ～Ⅵ類的惡性率分別為77.78%、93.62%。見表1。

表1 FNA 檢測結果與手術病理檢查結果對比（枚）

2.3 BRAF 基因檢測結果與手術病理檢查結果對比

BRAF 基因檢測結果為陽性共有70 枚，其中術后病理診斷為惡性60 枚，惡性率為85.71%；BRAF基因檢測結果為陰性共有86 枚，其中術后病理診斷為惡性5 枚，惡性率為5.81%。

2.4 FNA 聯合BRAF 基因檢測與手術病理檢查結果對比

FNA 聯合BRAF 基因檢測診斷結果為惡性73 枚，術后經病理診斷為惡性為64 枚；聯合檢測良性共83 枚，術后經病理診斷為惡性為1 枚。見表2。

表2 FNA 聯合BRAF 基因檢測與手術病理檢查結果對比

2.5 FNA 聯合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性的診斷效能分析

ROC 曲線分析顯示，FNA 診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性的靈敏度、特異度、準確度及AUC 分別為87.69%、91.21%、89.74%、0.891，BRAF 診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性的靈敏度、特異度、準確度及AUC 分別為92.31%、89.01%、90.38%、0.910。FNA、BRAF 基因檢測2 種方法聯合診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性的靈敏度、特異度、準確度及AUC 分別為98.46%、90.11%、93.59%、0.938。見表3、圖3。

表3 FNA 聯合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性診斷的ROC 曲線分析

圖3 FNA 聯合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性診斷的ROC 曲線

3 討論

甲狀腺結節為臨床中一種常見疾病，多數為良性，僅有10% 左右為惡性［9-10］。目前臨床中常采用CT 等影像學檢查對甲狀腺結節進行診斷，但診斷效果不甚理想［11-12］，還需尋求一種更為理想的診斷方法。FNA 檢查是臨床診斷甲狀腺結節的常用方法，可通過細胞形態學特征對患者病情進行診斷，且在超聲引導下進行細針穿刺準確度較高［13］。BRAF 基因V600E 突變是甲狀腺癌較為常見的突變，且與甲狀腺癌的浸潤、淋巴結轉移等緊密相關，臨床中已將其用于對甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷，且診斷效果較好［14］。探討FNA 聯合BRAF 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性的診斷價值，對該類患者的臨床診斷具有一定的理論指導價值。

本研究結果顯示，術后病理檢出橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節惡性65 枚、良性91 枚。甲狀腺結節性質的鑒別具有一定的難度，特別是對于臨床檢查無明顯特征的患者，進一步增加了診斷的難度［15］。本研究結果表明，FNA 檢測結果Ⅰ～Ⅳ類惡性率分別為3.03%、5.41%、16.67%、33.33%；FNA檢測結果為Ⅴ類、Ⅵ類分別有18 枚、47 枚，惡性率分別為77.78%、93.62%；FNA 檢測結果為Ⅰ～Ⅱ類的依據診治規范無需進行手術治療，但本研究中所納入的Ⅰ～Ⅱ類患者均有強烈的剔除結節意愿；分析FNA 檢測Ⅳ類惡性率較高的原因可能是由于FNA 的局限所導致的，濾泡性癌、濾泡性良性腫瘤的鑒別要點主要在于血管或包膜是否被侵犯，若僅采用FNA 對以上2 種腫瘤進行鑒別診斷較為困難［16］，故FNA 檢測Ⅳ類惡性率較高。

BRAF 基因檢測結果為陽性共有70 枚，其中術后病理診斷為惡性60 枚，惡性率為85.71%；BRAF基因檢測結果為陰性共有86 枚，其中術后病理診斷為惡性5 枚，惡性率為5.81%。分析原因，BRAF基因V600E 突變為該基因最主要的突變，其可導致BRAF 蛋白結構中V600E 的氨基酸發生突變，進而使BRAF 激酶發生持續性的活化，使絲裂原活化蛋白激酶的通路被激活，進而可使甲狀腺結節惡性發生［17］。FNA 聯合BRAF 基因檢測診斷結果為惡性73 枚，術后經病理診斷為惡性64 枚；兩者聯合檢測良性共83 枚，術后經病理診斷為惡性1 枚。ROC曲線分析顯示，FNA、BRAF 基因檢測2 種方法聯合診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性的靈敏度、特異度、準確度及AUC 分別為98.46%、90.11%、93.59%、0.938，提示兩者聯合對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性進行診斷的效能較高。分析原因可能是因為FNA 無自溶變性，有利于送檢涂片在顯微鏡下的觀察［18］。機體分子病理學發生改變的時間往往早于細胞形態學的改變，故BRAF基因檢測具有更高的靈敏度［19-20］。

綜上所述，FNA、BRAF 基因檢測兩者聯合用于診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性效能較高，值得在臨床中推廣應用。本研究的不足之處在于所納入的樣本數量較少，在后續的研究中還需擴大樣本數量，以進行進一步的深入研究。