王孟清治療小兒內傷發熱驗案一則

高定昌,王孟清

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410007)

不明原因發熱是指持續發熱2～3周以上,體溫≥38.5℃,經完整的病史詢問、查體和常規實驗室檢查仍未能明確診斷的發熱[1]。長期發熱會嚴重損傷免疫系統,對孩子的身體造成極大的傷害[2]。中醫根據病、脈、癥及患兒的體質、熱型與發病季節等特點,四診合參,辨證施治,常取得滿意效果,有著西醫不可替代的作用。王孟清教授長期從事以兒科呼吸系統疾病為主的常見病、多發病的臨床、科研及教學工作,臨床經驗豐富。王教授論治小兒濕溫引起的發熱,多從三仁湯立法,現介紹其診治經驗如下。

1 臨床資料

患兒張某某,女,7歲,湖南長沙人,因“間斷發熱10余天”于2022年4月1日就診湖南省人民醫院兒科,經頭孢美唑抗感染,干擾素抗病毒,退熱補液等對癥治療后于2022年4月6日出院。出院后仍反復發熱,為求進一步治療,于2022年4月11日至湖南中醫藥大學第一附屬醫院兒科就診。輔助檢查:血常規:白細胞計數5.35×109/L,中性粒細胞計數2.21×109/L,淋巴細胞計數2.39×109/L,紅細胞計數4.35×1012/L,血紅蛋白115g/L,血小板計數319×109/L。C反應蛋白18.24mg/L。紅細胞沉降率29mm/h。白細胞介素-6:9.63pg/mL。血氣分析+乳酸:pH校正值7.38,二氧化碳分壓校正值36.70mmHg,氧分壓校正值89.00mmHg,實際碳酸氫鹽濃度21.60mmo/L,剩余堿-3.00mmol/L,總二氧化碳22.70mmol/L,PO2(A-a)(T)16.90mmHg,PO2(a/A)(T)0.84,乳酸1.51mmo/L,總血紅蛋白15.00,氧合血紅蛋白96.00,高鐵血紅蛋白0.50,還原血紅蛋白3.20,血紅蛋白氧飽和度96.80,氧碳血紅蛋白0.30,體溫36.70℃,吸氧濃度21.00%。血糖:葡萄糖3.88mmol/L,凝血功能檢測:定量纖維蛋白原4.32g/L,纖維蛋白原演算法5.67g/L,D二聚體定量0.64mg/L。糞便常規+真菌、尿液檢測、電解質+肝腎功能+心肌酶+免疫全套、風濕全套、抗“O”、狼瘡全套、甲乙流感病毒檢測、病毒抗體測定、細菌+真菌涂片、呼吸道合胞病毒、呼吸道腺病毒、流感病毒A/B型病毒、副流感病毒1/2/3型病毒抗原、真菌D-葡聚糖檢測+曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(GM實驗)、EB病毒、呼吸道腺病毒、肺炎支原體、結合菌素試驗均大致正常。血涂片:①有核細胞散在分布,部分粒細胞可見中毒顆粒,異淋占1%;②成熟紅細胞大致正常;③血小板散在分布,形態未見明顯異常;④未見寄生蟲及其他異常細胞。影像學檢查:頭部CT平掃:未見明確異常。胸片:雙肺未見明顯實質病變,心膈未見明顯異常。腹部超聲:肝上界6肋間、肋下約19mm;左肝長約67mm,厚約44mm,斜徑約94mm,肝輪廓清晰,肝表面光滑,肝實質回聲分布均勻,肝內管系走向清晰,門靜脈主干內徑正常;脾厚約28mm,肋下(-),實質回聲分布均勻,腹腔因大量腸氣干擾,部分切面顯示不清,所示切面內可見多個低回聲結節,邊界清,形態規則,其一大小約11mm×6mm。腹腔所示切面內暫未見明顯“同心圓”回聲。心電圖:竇性心動過速。

西醫診斷:不明原因發熱;中醫診斷:內傷發熱,濕熱內蘊證。

初診:2022年4月11日,患兒每日發熱2次,以下午或傍晚居多,體溫38.5℃左右,無喘息咳嗽,無痰,食欲差,精神困倦,無腹痛不適,全身無水腫,口苦帶黏,大便稀軟,小便偏黃,夜寐易醒,面色偏黃,無汗。舌略紅有齒痕,苔厚膩帶黃,脈沉濡。查體:神志清楚,頜下可觸及腫大淋巴結。口唇無發紺,口黏膜正常。咽部黏膜無充血,無皰疹,扁桃體無腫大,無膿性分泌物。心肺聽診正常。既往史:既往體健,否認肝炎、結核、瘧疾病史,否認手術、外傷、輸血史,按當地預防接種要求接種疫苗。無食物藥物過敏史。治療上予以三仁湯加減。處方:豆蔻5g(后下),滑石10g(包煎),薏苡仁10g,燀苦杏仁6g,姜厚樸6g,法半夏10g,小通草5g,山楂10g,茵陳6g,青蒿9g(后下),甘草3g,淡竹葉6g,生石膏20g。共7劑,日1劑,水煎服,早晚分服。

復診:2022年4月18日藥后癥狀明顯好轉,服第5劑后未再發熱。無咳嗽流涕癥狀,食欲改善,精神可,口苦口黏明顯改善,大便軟,小便可,夜寐一般。查體:神志清楚,心肺聽診正常。舌齒痕苔白薄膩,脈濡。繼用上方去青蒿、生石膏,加牛蒡子、六神曲,處方:豆蔻5g(后下),滑石10g(包煎),薏苡仁10g,燀苦杏仁6g,姜厚樸6g,法半夏10g,小通草5g,山楂10g,茵陳6g,甘草3g,淡竹葉6g,六神曲10g,牛蒡子10g。共7劑,日1劑,水煎服,早晚分服。

囑咐:王孟清教授叮囑家長,患兒平素要飲食清淡、忌油膩黏滑,適當鍛煉,以防食復勞復。

效果:2022年5月9日電話隨訪,家長訴小兒服前藥5劑后即未見明顯發熱,復診及停藥期間亦未發熱,一般情況可。2022年5月27日電話隨訪,家長訴患兒停藥后至今1月內未發熱,一般情況可。

2 討論

2.1 驗案分析

患兒反復發熱,二十余日未解,熱勢不高,時作時止,起病緩病程長,中醫辨病為內傷發熱。患兒多于下午傍晚發熱,四月初旬,南方地卑,暖濕氣流漸甚,其癥納食呆滯,精神疲倦,大便黏而小便黃,舌齒痕,苔厚膩黃,脈沉濡,乃濕遏熱伏之濕溫表現。小兒肺脾本虛,御邪怯力,風寒濕熱之邪氣,外犯于體,肺衛不能奮而御之,郁于機表;脾胃怯弱,六淫之邪,長驅直入,蘊于中焦,中土斡旋之樞失常。肺主皮毛肌膚而為水之上源,中焦郁滯,則清陽難升,濁陰不降,氣郁于上,濕亂于中,濁流于下,三焦之運轉受阻,人體出入之機不得輕靈捭闔,隨之發熱留戀,故辨證為濕熱內蘊證。

清代溫病大家吳鞠通在《溫病條辨》云:“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不饑午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫……三仁湯主之。”故王教授首診予以三仁湯起手,方用杏仁先宣肅上焦肺氣。肺氣不行,則一身之氣皆滯,蓋“肺氣主一身之氣,氣化則濕亦化”。太陰脾土,喜燥惡濕,濕性黏膩,易困脾陽,故選白豆蔻之芳香馥郁以化濕,行氣寬中而消滿。寒邪外感,濕熱留戀,當以辛開苦降之法,伍厚樸、半夏行氣燥濕,消滿降逆,辛溫透達,散破邪氣,更可反佐,緩解苦寒清熱而反郁遏陽氣之弊。薏苡仁甘淡而性微寒,既可清熱,又可利濕,生于水而善利水,清利下焦濕濁。先賢有云:“治濕不利小便,非其治也”,故同時配伍滑石、淡竹葉、通草,甘寒淡滲,引水邪濕熱從小腸丙火瀉去。上三仁合用,宣上、暢中、滲下三法并施,而具清利濕熱,宣暢三焦氣機之功[3]。首診濕熱久稽,加茵陳清利陽明濕熱,得清陽宣發之性,透邪外出。青蒿一品,清芬透邪,王學權于《重慶堂隨筆》言:“青蒿,專解濕熱,而氣芳香,故為濕溫疫癘要藥。”王教授平素多以此配石膏、柴胡,取清結太陰少陽陽明邪熱之功。青蒿更可出陽分透熱,使養陰而不戀邪,透熱而不傷正。加石膏清徹陽明濕熱,更可解表,古方治濕熱之甘露散玉泉散皆用其為君。小兒脾胃虛弱,飲食稍加,既易呆滯,濕熱性黏,脾陽不運,加山楂以消之磨之。

復診,三焦氣機轉暢,濕濁日漸下趨,故精神轉好,納食稍進,熱不再發,故去清熱之品如石膏、青蒿,加牛蒡子一可清理咽喉,防其中焦郁結稍解而邪熱上沖,二可清利余熱,三可通順幽門,潤腸通便,亦是分消走瀉之意。加神曲和胃消食,恢復腸胃消磨之機,于傷暑傷食之后用,甚妙。三焦通暢,元氣安和,出入之機通遂,則無偏寒偏熱之弊。陰陽調和,則無發熱惡寒之癥。脾升胃降,水谷消磨,精氣上達,輸布轉運,則生化如常。故藥進5劑,加之調理,患兒恢復如常。

2.2 經驗總結

王孟清教授認為,小兒內傷發熱從三仁湯論治,其機要有以下四個方面。

第一,小兒生理病理特點使得濕熱內蘊居多。小兒稚陰未長,肺臟嬌嫩,脾常不足,加之父母愛惜,飲食偏嗜,瓜果生冷,肥甘厚脂迭進,故患病后易致濕熱蘊結,此正如薛生白所說:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱”。故小兒三仁湯證尤多,臨床可參考。王孟清教授臨床經驗,小兒凡見舌苔厚膩或黃膩,困倦納呆,頭痛惡寒,身重疼痛,胸悶不饑,午后身熱,大便稀,小便黃或短少等癥之二三,即可選用本方加減,療效確切。現代藥理研究也證明三仁湯具有調節免疫功能、抗炎、抗病毒、抗內毒素、解熱鎮痛、利膽健胃、降低炎性因子、調節內分泌等多方面作用[4]。小兒上呼吸道病毒感染、厭食、汗證、咳嗽、腫瘤等疾病過程中若伴隨出現的濕熱證,病機切中,均可使用本方[5]。

第二,濕熱留連之癥,條暢氣機為先,辛開苦降、芳香透達。王孟清教授認為三仁湯以杏仁、蔻仁、薏仁于上、中、下三焦分治,寓闊上游、達中州、疏下流之理,輕靈出入,用之妥當,可宣上、暢中、滲下。濕化熱清,氣暢濕行,三焦通暢,則諸癥自除。此三焦,一當從部位三焦而解,即上、中、下,肺、脾、膀胱而言。二亦當從元氣三焦論述,此《素問·靈蘭秘典篇》:“三焦者決瀆之官,水道出焉”,《難經·六十六難》又言:“三焦者,原氣之別使也”,此即說明三焦是元氣和水液運行之通道。濕熱之邪氣留滯,元氣運行失暢,水液氣精不能從中焦脾胃上行肺衛,外輸皮毛,故郁結為病。然濕與熱不能分治,此古人有述:“濕熱裹挾,如油入面,難舍難分”,不能單用苦寒清熱,或疏鑿而利水。蓋“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,當用氣化樞機之法,苦辛并用,宣透達邪。若濕濁口穢,納食欠佳,可參入雷氏芳香化濁法,若寒濕較甚腹痛嘔惡可參藿香正氣散,若濕濁蒙蔽清陽,可參菖蒲郁金湯,此又是臨床加減靈活思辨之處,不可不知。

第三,煎服法宜重視,病后防復。王孟清教授指出,《溫病條辨》言:“濕為陰邪,自長夏而來,其來有漸,其性氤氳黏膩,非若寒邪之一汗即解,溫熱之一涼則退,故難速已。”病情多見纏綿,故臨床不可求速效而用峻劑,凡傷脾胃之氣,更難趨愈。方中之藥,多是芳香辛芬之品,不過借藥氣輸轉氣機,外宣內化,故藥不宜重劑久煎,尤當輕量稍煮,少量頻服取效。藥后病情少減,尤當清茹薄飲,糜粥靜養。切忌進辛香炙甘煿,肥甘厚膩,如甲魚、老雞之屬。章虛谷曾言:“濕土之氣,同類相召,故濕熱之邪始雖外受,終歸脾胃。”濕熱稽留胃腸,難解難分,久則氣機早已瘀滯,氣陽本弱,雖得湯藥暫解,然病去抽絲,遲遲且緩,甘淡和胃為上。

第四,遣方擇藥,順應節令,順時隨癥而用。長沙地處天南,所謂“南方多濕”,四月間常有暖濕氣流來潮,此時此地,非暑熱正熾便是陰雨寒濕連綿,濕熱氤氳,纏綿郁蒸,童稚形體嬌嫩,腠理疏而藩籬薄,尤易感于濕熱。故此三焦彌漫,濕熱難解難分之際,選三仁湯用之,正屬當時。尤其長夏之時,暑濕當令,濕、熱、暑三氣交加,《內經》所謂:“人在氣交之中”,人生于地而懸命于天,人與天地自然之氣交感,人身即一小天地,此時三仁湯更是常用。

綜上所述,本例運用中醫辨證,病脈證并治,以三仁湯宣上、暢中、滲下,取其宣暢氣機、清熱利濕之功,用之治療小兒內傷發熱尤其夏秋濕溫發熱,誠有殊功,充分體現了中醫辨證論治的特色,有著西醫不可替代的療效和作用。