中國卒中后疲勞患病率及發展趨勢的Meta 分析

薛超，李娟，方茜，余潔，郝明青

1.550002 貴州省貴陽市，貴州中醫藥大學護理學院

2.550002 貴州省貴陽市，貴州省人民醫院護理部

腦卒中是最常見的神經系統疾病，其通常會導致肢體功能障礙、認知下降、負性情緒等并發癥［1-4］，且各種癥狀之間的關系極為復雜［5］。其中，卒中后疲勞（post stroke fatigue，PSF）作為伴隨卒中幸存者較持久的身心癥狀之一［6-7］，將嚴重影響卒中患者恢復期的日常生活能力和生活質量，導致康復時間延長，照護壓力和經濟負擔顯著增加［6，8］。PSF 是指腦卒中患者早期出現的與既往勞累程度無關的持續性主觀疲憊感，且休息后不能緩解［6，9］。據報道，我國PSF 總體患病率為23%～74%［10-13］，但由于我國地域廣闊，不同地區、人群的患病率存在明顯差異。此外，PSF 也是卒中復發和卒中后死亡的獨立危險因素［6，14-15］。因此，了解PSF患病率對于推進我國卒中防治工作具有重要意義。然而，目前在我國尚缺乏有關PSF 患病率及發展趨勢的綜合報道。鑒于此，本研究旨在通過Meta 分析的方法系統評價我國PSF 的患病現狀及發展趨勢，以期為我國相關部門制訂有針對性地腦卒中防治策略提供數據支撐和參考依據。本研究已在PROSPERO 平臺注冊，注冊號：CRD42023427915。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 本研究納入研究類型為橫斷面研究，研究對象為我國腦卒中患者。結局指標為PSF 患病率，疲勞癥狀經信效度良好的評估工具明確診斷。

1.1.2 排除標準：（1）數據重復的研究；（2）綜述、會議論文及評論；（3）非中、英文文獻；（4）研究設計不合理、質量較差的文獻；（5）原文數據不可用；（6）樣本量低于100 例。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、中國知網（CNKI）、萬方數據服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）和中國生物醫學文獻數據庫（CBM），搜集有關中國PSF 患病率的橫斷面研究，檢索時限均從建庫至2023-05-20。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：stroke fatigue，post stroke fatigue，fatigue after stroke，PSF，prevalence，incidence，occurrence，epidemi*，Chinese，China，HongKong，MaCao，TaiWan 等。中文檢索詞包括：腦卒中，腦梗死，腦出血，中風，疲勞，卒中后疲勞等。以PubMed 為例，具體檢索策略見表1。

表1 PubMed 檢索策略Table 1 PubMed search strategy

1.3 文獻篩選和資料提取

由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。同時將已納入研究的參考文獻進行綜合分析，以“滾雪球”法獲取與本研究相關的文獻［16］。資料提取內容包括：第一作者、發表年份、研究地點、評估時間、卒中類型、總樣本量、病例數、評估工具及相關數據等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧，則通過討論或請第三方協助判斷。橫斷面研究采用美國醫療保健質量和研究局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的偏倚風險評價標準及現患率方法學質量評估標準進行評價［17］。AHRQ 有11 個條目，若每個條目評定為“是”記1 分，“否”或“不清楚”記0 分，AHRQ 總分8～11 分為高質量，4～7 分為中等質量，0～3 分為低質量［18］。

1.5 統計學分析

采用Stata 16.0 軟件對中國PSF 患病現狀及發展趨勢進行統計分析。采用χ2檢驗（檢驗水準α=0.1）和I2檢驗分析研究結果間的異質性。若各研究結果間無統計學異質性（I2＜50%，P ≥0.1），則選用固定效應模型進行Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性（I2≥50%，P＜0.1），則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理。采用漏斗圖結合Egger's 檢驗評價發表偏倚。不同水平患者PSF患病率比較采用χ2檢驗。發展趨勢分析應用SPSS 25.0軟件進行趨勢χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢數據庫共獲得相關文獻2 590 篇，經逐層篩選，最終納入57 個橫斷面研究［10-13，19-71］，涵蓋中國19 個省/自治區/直轄市及特別行政區，總樣本量為1 3621例，其中PSF 患者5 764 例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Figure 1 Literature screening process and results

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表2，納入57 項橫斷面研究的AHRQ 評分為6～11 分，高質量研究42 項，中等質量研究15 項，詳見表2。

表2 納入研究的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included studies

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 PSF 患病率：納入57 項研究的隨機效應模型Meta 分析結果顯示，我國PSF 總患病率為43.5%（95% CI=40.0%～47.0%），見圖2。

圖2 中國PSF 患病率的 Meta 分析森林圖Figure 2 Forest plot of prevalence of PSF in China of Meta-analysis

2.3.2 亞組分析：按性別、年齡、地理分區、卒中性質及分期、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況、評估工具等類別進行亞組分析。

（1）按性別分組，男性PSF 患病率為38.4%，女性為45.2%。（2）按年齡分組，＜60 歲為40.0%，60～75 歲為67.9%，＞75 歲為71.9%。（3）按地理分區分組，華北地區PSF 患病率為40.0%，東北地區為41.0%，華東地區為49.5%，華中地區為40.3%，華南地區為40.0%，西南地區為59.3%，西北地區為46.2%。（4）按卒中性質分組，腦出血PSF 患病率為56.3%，腦梗死為40.0%。（5）按卒中分期分組，急性期PSF 患病率為41.4%，恢復期為46.4%。（6）按受教育程度分組，小學及以下PSF 患病率為56.0%，初中為46.7%，高中為46.8%，大專及以上為43.6%。（7）按婚姻狀況分組，有配偶者PSF 患病率為45.8%，無配偶者為53.6%。（8）按工作狀況分組，在職者PSF 患病率為45.0%，無業或退休者為53.8%。（9）按評估工具分組，應用疲勞嚴重程度量表（FSS）者PSF 患病率為41.8%，應用個人疲勞強度問卷（CIS）為65.8%，應用中文版卒中神經疲勞指數（NFI-stroke）為50.5%，應用中文版疲勞評估量表（C-FAS）為52.7%，應用精神疲勞自評量表（MFS）為48.9%，見表3。

表3 中國PSF 患病率的Meta 分析結果Table 3 Meta-analysis results of the prevalence of PSF in China

2.3.3 發展趨勢分析：本研究將納入的 57 篇文獻進行整理匯總，并從4 個方面綜合分析中國PSF 患病率的發展趨勢。結果表明：從年齡分布來看，我國PSF 患病率隨年齡增長而逐漸增加（χ2趨勢=87.081，P＜0.01）；從文化背景來看，我國PSF 患病率與受教育程度無相關性（χ2趨勢=0.333，P=0.564）；從空間分布來看，全國7 個地區之間PSF 患病率（40.0%～59.3%）間差異有統計學意義（χ2=112.615，P＜0.01，圖3），各省級行政區PSF 患病率（23.3%～74.2%）間差異有統計學意義（χ2=504.294，P＜0.01，表4）；從發表時間來看，2013 年1 月—2023 年5 月我國PSF 患病率（32.4%～53.9%）有增長趨勢（χ2趨勢=48.011，P＜0.01，圖4、表5）。

圖3 中國七大地區PSF 患病率Figure 3 Prevalence of PSF in seven regions of China

圖4 2013—2023 年5 月中國PSF 患病率Figure 4 Prevalence of PSF in China from 2013 to May in 2023

表4 中國19 個省級行政區PSF 患病率Table 4 Prevalence of PSF in 19 provincial-level administrative regions in China

表5 2013 年1 月—2023 年5 月中國PSF 患病率Table 5 Prevalence of PSF in China from January 2013 to May in 2023

2.4 敏感性分析

通過逐一剔除研究法進行敏感性分析，結果表明效應量無顯著變化，提示本研究結果較穩定。

2.5 發表偏倚

對中國PSF 患病率繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點大致呈對稱分布（圖5），結合Egger's 檢驗（t=1.78，P=0.081），提示無顯著發表偏倚。

3 討論

本研究匯總分析了57 個橫斷面研究。文獻質量評價結果顯示AHRQ 評分為6～11 分，為中、高質量文獻，研究結果的可靠性得以保證。本研究Meta 分析結果顯示：中國PSF 總患病率為43.5%，略高于ZHAN 等［72］研究報告的37.98%，這可能是由于不同研究中的樣本來源及大小、地域環境、文化背景、PSF 評估工具和評估時間等不盡相同。

亞組分析發現，（1）從性別來看，女性PSF 患病率高于男性，這與既往研究結果一致［73-76］，可能是因為相比男性，女性通常更加關注并感知到自身的疲勞癥狀［39，73，77］。此外，處于更年期的中老年女性可能會伴隨內分泌功能紊亂，體內激素代謝異常等，繼而導致其易產生焦慮抑郁、慢性疲勞等精神心理問題［12，61］。因此，建議醫務人員應著重關注女性卒中患者的心理健康狀況，及早篩查評估，重點關注女性腦卒中患者的心理健康狀況，以降低其對患者疲勞癥狀和預后恢復的不利影響。（2）從卒中性質來看，腦出血患者較腦梗死患者更易出現疲勞，與多項研究結果相符［73，78-79］，但二者產生差異的具體機制仍需進一步探索。（3）從卒中分期來看，PSF 患病率在急性期（41.4%）略低于恢復期（46.4%），這可能與本研究將卒中后2 周作為急性期和恢復期的判斷標準有關［72］。據文獻報道，PSF 患病率會隨卒中時間而逐漸增加，且疲勞癥狀會伴隨卒中患者持續很久［15，79］。因此，醫務人員應在卒中急性期對患者的PSF 開展篩查診斷工作，并建立縱向隨訪制度，以便更準確地評估PSF 患病率。（4）從婚姻狀況來看，無配偶者的PSF 患病率高于有配偶者（53.6%與45.8%，P＜0.05），可能與無配偶者缺乏良好的家庭支持有關。有研究表明［47，64］，無配偶者在遭受意外事件或重大疾病時，其更易產生心理問題，采取消極的應對方式，隨后出現家庭功能障礙，而家庭支持功能與腦卒中患者的健康狀況及預后恢復均有著緊密的聯系［57］。因此，醫務人員在提供良好的醫療照護的同時，還應主動向患者及其家屬解釋雙方共同參與康復過程的重要性和必要性，鼓勵照顧者積極參與治療與護理過程，提高病人對家庭支持的感知度和利用度，從而緩解卒中后的疲勞癥狀。（5）從工作狀況來看，在職者的PSF 患病率低于無業或退休者（45.0%與53.8%，P＜0.05），與既往研究報道結果一致［11-12，20，24，41］。可能是因為本研究中在職者的平均年齡較低，基礎身體素質尚可，卒中后恢復較快，同時他們還具有更穩定的經濟收入和更高的社會支持水平，而較好的社會支持是PSF 的保護因素［36，42，47］。（6）從評估工具來看，FSS 因其條目少，內容簡單易懂，已成為國內外PSF 研究領域最常用的評估工具［78，80］。FSS 在本研究中使用率高達89.5%（51/57），然而應用FSS 評估PSF 的檢出率低于其他評估工具（41.8%與48.9%～65.8%，P＜0.05），這可能是因為PSF 作為一組患者自我感知報告的疲勞綜合征，常表現為復雜性和多維性［81］。因此，提示醫務人員應從社會、家庭、個體的身心狀況等多個方面綜合評估卒中患者的疲勞感受［80］，以明確其具體來源，從而采取相針對性的防治措施。

此外，從年齡分布來看，我國PSF 患病率隨年齡增長而逐漸增加，并且各年齡段的PSF 患病率差異顯著（P＜0.01），這可能是因為年長者在卒中發病前就患有多種慢性病，并伴有疲勞癥狀，而卒中又會加重及限制患者的活動功能，繼而導致身體愈發衰弱，出現慢性疲勞癥狀［82-83］。但也有研究表明，中青年PSF 患病率與老年人相近［72］，甚至更高［43，84］。因此，關于PSF 患病率的年齡差異仍需深入研究。從文化背景來看，我國PSF 患病率與受教育程度無相關性（P＞0.05），即PSF患病率不會因受教育程度不同而存在顯著差異，這與ZHAN 等［72］研究結果一致，其原因可能是PSF 受個體主觀體驗的影響較大。從空間分布來看，全國7 個地理分區及各省份之間PSF 患病率均有明顯差異，其中西南地區貴州省PSF 患病率最高（74.2%），這可能與不同區域間的文化差異、經濟發展水平、醫療衛生發展狀況等緊密相關。因此，建議相關部門應重點關注腦卒中高發的地區及省份，針對區域特點，及早制訂實施全面精準的卒中防治策略。從發病時間來看，2013 年1 月—2023 年5 月我國PSF 患病率為32.4%～53.9%，其中在2018 年達到最高（53.9%），此后連續4 年（2019—2022 年）稍有回落，但在2023 年又出現小幅回升，此回升是否與新型冠狀病毒感染所致的長期疲勞有關［85-86］仍需進一步研究。此外，更加值得注意的是無論PSF 患病率在我國呈現何種發展趨勢，均應繼續加強推進卒中的防治工作，加大腦卒中防治知識在普通居民中的宣傳力度，提高全民的健康素養，從而在根本上降低卒中的發病風險。

本研究局限性如下：（1）納入的文獻均為橫斷面研究，受研究設計、研究質量、樣本來源及大小等影響，各研究間的異質性較大，經亞組分析后異質性仍未見明顯降低；（2）納入研究采用的PSF 評估工具和診斷標準尚未統一，可能因測量偏倚導致結果的可靠性降低；（3）我國部分省份缺乏原始研究數據，其結果可能存在偏倚，結論外推性受限；（4）檢索時間截至2023-05-20，文中報告的2023 年PSF 患病率不足以代表全年實況。

綜上所述，現有證據顯示，我國PSF 總體患病率較高，不同地區、省份之間存在明顯差異，且隨著時間發展呈現出動態變化趨勢。此外，女性、高齡、無配偶、受教育程度低、無業或退休、卒中恢復期、腦出血等群體PSF 患病率偏高。因此，建議各級醫療機構應重點關注以上人群，加快制訂實施PSF 的綜合防治策略，以降低PSF 患病率，減輕我國卒中患者的社會照護壓力和疾病經濟負擔。

作者貢獻：薛超負責文章構思與設計、論文撰寫與修訂；薛超、余潔、郝明青負責文獻檢索、數據提取、質量評價及數據分析；李娟、方茜負責文章審校及質量控制，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。