輕度老年認(rèn)知障礙的非藥物整合式干預(yù)：?jiǎn)蝹€(gè)案研究

王英，董之曉，楊克虎

1.730030 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)院

2.730030 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)循證社會(huì)科學(xué)研究中心

3.730030 甘肅省蘭州市社會(huì)工作協(xié)會(huì)

4.150001 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱工業(yè)大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)院

隨著全球人口老齡化、高齡化的快速發(fā)展，認(rèn)知障礙正在成為老年人最常見的退行性疾病［1］，其全球患病率為3%～20%［2］。目前中國(guó)老年人群中輕度認(rèn)知障礙的發(fā)病率為15.4%［3］。不僅如此，輕度認(rèn)知障礙作為癡呆癥和阿爾茲海默病的過渡階段［4］，全球每年有10%～15%的輕度認(rèn)知障礙患者會(huì)發(fā)展為癡呆癥［5］；5%～17%的輕度認(rèn)知障礙患者發(fā)展成為阿爾茲海默?。?］。

輕度認(rèn)知障礙的臨床癥狀初步表現(xiàn)為認(rèn)知功能的衰退，其次還會(huì)出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)感等負(fù)面情緒傾向或癥狀［7-9］，以及低自我效能感［10］和生活質(zhì)量的迅速下降［11］。目前的干預(yù)措施主要分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。有研究顯示，藥物干預(yù)效果并不顯著或不確定，甚至還存在惡心、嘔吐、心悸等不良反應(yīng)［12］。非藥物干預(yù)主要分三類，即膳食補(bǔ)充［13］、認(rèn)知功能訓(xùn)練和整合式干預(yù)。關(guān)于膳食補(bǔ)充劑的干預(yù)沒有發(fā)現(xiàn)有力的證據(jù)支持［13-14］。關(guān)于認(rèn)知功能訓(xùn)練的干預(yù)效果得到了一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持［15］，但是結(jié)論尚不一致［16-17］。

當(dāng)前的整合式干預(yù)是兩種以上的非藥物措施的疊加和綜合，比如YANG 等［18］采用認(rèn)知訓(xùn)練、音樂治療、撫觸治療、生命敘事聯(lián)合干預(yù)；尹琴等［19］采用音樂和游戲聯(lián)合干預(yù)；CHOBE 等［20］和LEE［21］開展瑜伽和阿育吠陀的聯(lián)合干預(yù)，將身體、認(rèn)知和情緒活動(dòng)結(jié)合在一起；KHOO 等［22］研究者將傳統(tǒng)的體育鍛煉與太極、瑜伽、冥想、氣功、舞蹈動(dòng)作和正念相結(jié)合。LEE 等［23］將身體運(yùn)動(dòng)與情緒調(diào)節(jié)結(jié)合在一起進(jìn)行干預(yù)。整合式干預(yù)存在的主要局限在于：首先干預(yù)效果的結(jié)論并不一致。一些研究指出非藥物整合式的干預(yù)可以改善認(rèn)知能力、日常生活能力、學(xué)習(xí)、注意力、處理速度和工作記憶，在一定程度上改善參與者的心理健康狀況［18，20，24-25］。但也有研究指出干預(yù)只能初步判斷可能是有效的［22］，仍然需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證其效果［26］。其次，現(xiàn)有的整合式干預(yù)僅是兩種及以上干預(yù)措施的疊加，文獻(xiàn)并沒有解釋疊加的原因或者只是認(rèn)為所疊加的每一個(gè)單獨(dú)的干預(yù)措施可能有益于認(rèn)知障礙的改善［19-20］，缺乏整體的系統(tǒng)性和結(jié)構(gòu)性的考量。盡管也有研究指出整合干預(yù)設(shè)計(jì)考慮了認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素，例如健康生活習(xí)慣、身體運(yùn)動(dòng)可以保持良好的身心狀態(tài)等［24］，并將其納入認(rèn)知訓(xùn)練中［27］，但是目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)因素的全面、系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化的整合式干預(yù)研究。關(guān)于認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)因素的研究結(jié)論較為明確，包括人口學(xué)特征（如性別、年齡、受教育程度等）、職業(yè)、既往病史（如腦卒中、高血壓、高血脂、頭部損傷、心腦血管疾病史等）、心理和積極情緒、健康生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒、睡眠、身體運(yùn)動(dòng)）、社會(huì)連結(jié)［28-29］。這些風(fēng)險(xiǎn)因素中，盡管人口學(xué)特征、既往病史無法或較難干預(yù)，但是心理和積極情緒、社會(huì)連結(jié)、健康生活習(xí)慣是可以干預(yù)的重要維度。

基于此，本研究研發(fā)了以認(rèn)知功能訓(xùn)練為核心，包括身體運(yùn)動(dòng)、情緒管理、社會(huì)連結(jié)、健康生活習(xí)慣5 個(gè)維度的整合式干預(yù)方案，并開展了為期3 個(gè)月的單個(gè)案類試驗(yàn)，以分析此干預(yù)方案的可行性和效果。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究采用A-B-A 單個(gè)案受試者設(shè)計(jì)（Single Subject Research/Design）［30］， 收集基線（A）、 干預(yù)3 個(gè)月后（B）和干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月（A）數(shù)據(jù)。分析整合式干預(yù)對(duì)輕度認(rèn)知障礙的干預(yù)效果。本研究通過了蘭州大學(xué)倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)為HDS202208-02）。本研究獲得了研究對(duì)象的知情同意。

1.2 研究對(duì)象的選擇

本研究時(shí)間為2021 年6—12 月，2021 年6 月進(jìn)行了研究對(duì)象的招募和基線測(cè)量，持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月（2021年7—9 月），隨訪至干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月（2021 年10—12 月）。

本研究在中國(guó)甘肅省蘭州市L 社區(qū)內(nèi)招募了研究參與者。研究人員通過在社區(qū)內(nèi)張貼海報(bào)以及在退休職工微信群內(nèi)發(fā)布研究信息招募研究對(duì)象。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡≥60 歲。（2）確診為輕度認(rèn)知障礙。輕度認(rèn)知障礙使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）［31］、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）［32］進(jìn)行評(píng)估確定。（3）能夠正常進(jìn)行溝通、識(shí)字。（4）明確了解干預(yù)的具體內(nèi)容，并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重智力問題或受重大疾病影響，隨時(shí)可能退出試驗(yàn)者。

本研究共招募15 名老年人，有3 名老年人符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除12 名。排除原因?yàn)椋耗挲g＜60 歲者4 名；非輕度認(rèn)知障礙老年人2 名；患心臟病、有嚴(yán)重聽力障礙，不適合每周參加訓(xùn)練的老年人2 名；無法用普通話溝通的老年人2 名；不能承諾每周參加練習(xí)的老年人2 名。

1.3 研究指標(biāo)

基線時(shí)收集研究對(duì)象的一般資料（性別、年齡、受教育水平、職業(yè)、居住方式、婚姻狀況、疾病史、經(jīng)濟(jì)狀況）。于基線、持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月后及干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月時(shí)采用MoCA、自我效能感量表（GSES）、簡(jiǎn)版生活質(zhì)量量表（SF-12）、簡(jiǎn)版老年抑郁量表（GDS-15）、中文版孤獨(dú)量表（DJGLS）從認(rèn)知功能、自我效能感、生活質(zhì)量、抑郁情緒、孤獨(dú)感5 個(gè)維度對(duì)3 名老年人進(jìn)行評(píng)估。

主要結(jié)局指標(biāo)：認(rèn)知功能采用MoCA 進(jìn)行評(píng)估，該量表具有很好的信效度，并在中國(guó)得到了進(jìn)一步的信效度檢驗(yàn)［32］。

次要結(jié)局指標(biāo)：（1）抑郁情緒采用GDS-15［33］進(jìn)行評(píng)估。（2）生活質(zhì)量采用SF-12［34］進(jìn)行評(píng)估。（3）自我效能感采用GSES 進(jìn)行評(píng)估，該量表具有良好的信度和效度［35］。（4）孤獨(dú)感采用DJGLS 進(jìn)行評(píng)估，該量表信效度良好［36］。

1.4 干預(yù)措施

本研究干預(yù)的基本假設(shè)是通過認(rèn)知功能訓(xùn)練、身體運(yùn)動(dòng)和情緒調(diào)節(jié)、社會(huì)連結(jié)的改善、健康生活習(xí)慣的構(gòu)建以改善老年輕度認(rèn)知障礙的癥狀（見圖1）。干預(yù)方案中認(rèn)知功能訓(xùn)練是指視空間的執(zhí)行、注意力、語言表達(dá)、抽象、延遲回憶和位置定向等訓(xùn)練；身體運(yùn)動(dòng)是指手指操、口腔操等輕鍛煉；情緒調(diào)節(jié)是指情緒管理知識(shí)、積極情緒冥想等技巧訓(xùn)練；社會(huì)連結(jié)是指小組組員互動(dòng)、生活緬懷、生命敘述等活動(dòng)；健康生活習(xí)慣是指老年人的飲食營(yíng)養(yǎng)、疾病預(yù)防知識(shí)、放松助眠等健康知識(shí)和技巧。干預(yù)時(shí)間為期3 個(gè)月，1 次/周，60 min/次。

圖1 5 個(gè)維度的整合式干預(yù)（C-BMLS）Figure 1 Integrated intervention in five dimensions（C-BMLS）

1.5 干預(yù)的質(zhì)量控制

干預(yù)人員由5 名社會(huì)工作專業(yè)碩士研究生組成，負(fù)責(zé)具體實(shí)施。在干預(yù)開始前，5 名干預(yù)人員接受了10 h的服務(wù)手冊(cè)培訓(xùn)和5 次角色扮演練習(xí)。第一作者培訓(xùn)和督導(dǎo)5 名干預(yù)人員的角色扮演過程，招募了1 名老年人志愿者對(duì)服務(wù)手冊(cè)進(jìn)行再次測(cè)試和調(diào)整。在后續(xù)的干預(yù)服務(wù)實(shí)施過程中第一作者進(jìn)行全程督導(dǎo)，以確保干預(yù)實(shí)施者能夠嚴(yán)格按照服務(wù)指南手冊(cè)實(shí)施干預(yù)。此外，每周的例會(huì)上第一作者與實(shí)施者討論、交流并提供反饋和指導(dǎo)。

1.6 訪談

在每次干預(yù)活動(dòng)的過程中對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了參與式觀察，在干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式的訪談，從認(rèn)知功能訓(xùn)練、生活質(zhì)量、抑郁情緒、自我效能感和孤獨(dú)感維度評(píng)估干預(yù)效果。

1.7 數(shù)據(jù)收集和分析

基線時(shí)采用MMSE 和MoCA 確診研究對(duì)象是否符合輕度認(rèn)知障礙；為避免頻繁測(cè)量導(dǎo)致的研究對(duì)象的量表記憶，干預(yù)3 個(gè)月后和干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月階段采用單次測(cè)量收集數(shù)據(jù)的方法。數(shù)據(jù)收集人員沒有實(shí)施盲法。所有數(shù)據(jù)收集的環(huán)境相同，均在L 社區(qū)的活動(dòng)室里進(jìn)行，于基線、持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月后及干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月評(píng)估3名老年人的MoCA、GSES、GDS-15、SF-12、DJGLS 的得分，并進(jìn)行差值分析。

訪談資料由2 名對(duì)本研究完全不了解的研究生記錄并逐字轉(zhuǎn)錄，其依據(jù)HSIEH 等［37］提出的定向內(nèi)容分析方法，采用NVivo 12.1.0 分別對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者的訪談進(jìn)行了內(nèi)容分析。內(nèi)容分析針對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者兩類進(jìn)行整理，每一類又分為正反饋和負(fù)反饋。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的3 名老年人年齡分別為74、70、73 歲，均已婚、與配偶和孫輩共同居住，一般資料詳見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料Table 1 General information on the study participants

2.2 3 名老年人各量表得分變化

3 名老年人MMSE 基線時(shí)得分為25、23、25 分；MoCA 基線時(shí)得分為21、22、24 分，均確診為輕度認(rèn)知障礙。

持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月后3 名老年人的MoCA 得分為28、26、27 分；干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月3 名老年人的MoCA得分為25、19、23 分。3 名老年人GSES 基線時(shí)得分分別為25、30、27 分；持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月后為29、29、30分；干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月得分為28、31、28 分。3 名老年人SF-12 基線時(shí)得分為69、32、51 分；干預(yù)3 個(gè)月后為81、81、83 分；干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月為78、38、59分。3 名老年人GDS-15 基線時(shí)得分為4、8、2 分；干預(yù)3 個(gè)月后為2、6、1 分；干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月為1、8、4 分。3 名老年人DJGLS 基線時(shí)得分為8、7、8 分；干預(yù)3 個(gè)月后得分為5、5、4 分；干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月為5、5、7 分，詳見表2。

表2 3 名老年人各量表得分變化（分）Table 2 Changes in scores on each scale in 3 older adults

2.3 訪談結(jié)果

訪談資料綜合出17 個(gè)評(píng)價(jià)主題，即有關(guān)研究對(duì)象的13 個(gè)評(píng)價(jià)主題和有關(guān)干預(yù)實(shí)施者的4 個(gè)評(píng)價(jià)主題。研究對(duì)象的13 個(gè)評(píng)價(jià)主題包括：（1）10 個(gè)正向的評(píng)價(jià)，包括記憶力變好、睡眠改善、頭腦清楚、身體鍛煉、積極情緒、健康生活方式養(yǎng)成、更多的社會(huì)連結(jié)、緩解孤獨(dú)、愿意主動(dòng)訓(xùn)練、自我效能感提高；（2）3 個(gè)負(fù)面評(píng)價(jià)，包括對(duì)害怕自己因?yàn)榻】祼夯蔀檎疹櫿?、子女和家庭的?fù)擔(dān)，對(duì)健康的焦慮、擔(dān)心，認(rèn)知障礙污名化。干預(yù)實(shí)施者的4 個(gè)主題包括：觀察到參與者安全感的缺乏、參與者對(duì)“老”和疾病的不接納、量表需要進(jìn)一步精細(xì)化研究、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)和頻率可能影響干預(yù)效果，詳見表3。

表3 研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者的訪談資料Table 3 Interview data from study participants and intervention implementers

3 討論

本研究顯示，非藥物整合式干預(yù)對(duì)輕度老年認(rèn)知障礙患者是有效的，干預(yù)3個(gè)月后，3名老年人的認(rèn)知功能、生活質(zhì)量、抑郁情緒、孤獨(dú)感均有改善，但是干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月效果較干預(yù)3 個(gè)月后減弱，自我效能感效果不明顯。未來建議通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證這個(gè)方案的效果，并關(guān)注此整合式干預(yù)方案的長(zhǎng)期效果和對(duì)自我效能感的干預(yù)效果。

本研究實(shí)施了以認(rèn)知功能訓(xùn)練為核心，針對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)的認(rèn)知功能訓(xùn)練、身體運(yùn)動(dòng)、情緒管理、社會(huì)連結(jié)、健康生活習(xí)慣5 個(gè)維度的非藥物整合式干預(yù)；采用單個(gè)案受試者設(shè)計(jì)促進(jìn)了老年人的認(rèn)知功能、抑郁情緒、孤獨(dú)感的改善和生活質(zhì)量的提升。這一結(jié)論與既往研究者采用非藥物干預(yù)措施治療老年輕度認(rèn)知障礙的相關(guān)研究結(jié)論一致，即非藥物干預(yù)措施能在一定程度上緩解和改善老年人的輕度認(rèn)知障礙［18-22，24-26］。5 個(gè)維度的非藥物整合式干預(yù)成本相對(duì)較低，能避免藥物干預(yù)的不良反應(yīng)，具有臨床實(shí)踐的可行性。未來的輕度老年認(rèn)知障礙的干預(yù)也建議從認(rèn)知刺激、生理、心理、社會(huì)連結(jié)、日常生活習(xí)慣5 個(gè)維度實(shí)施。

值得注意的是，一些現(xiàn)有的整合干預(yù)研究并沒有測(cè)量或觀察干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月的長(zhǎng)期效果［19-20，22，26］。本研究發(fā)現(xiàn)，3 名老年人干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月5 個(gè)維度量表的得分與干預(yù)3 個(gè)月后相比，大部分有所下降。認(rèn)知功能維度MoCA 得分3 人分別下降了3、7、4 分；自我效能感維度GSES 得分3 人分別下降了1 分、上升了2 分、下降了2 分；生活質(zhì)量維度SF-12 得分3 人分別下降了3、43、24 分；抑郁情緒維度GDS-15 得分3 人分別下降了1 分、上升了2 分、3 分；孤獨(dú)感維度DJGLS 量表得分3 人分別變化了0 分、0 分、上升了3 分。這一結(jié)論與相關(guān)研究結(jié)論不一致［18，21，24-25］。可能的原因在于干預(yù)的時(shí)間和頻率。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)看，兩種干預(yù)措施結(jié)合的整合式干預(yù)頻率差異較大［18-22，24，26］，一些研究甚至每周干預(yù)5～6 次［19-20］。本研究干預(yù)的研究對(duì)象均是老年人，干預(yù)的時(shí)長(zhǎng)為3 個(gè)月，1 次/周。建議未來進(jìn)一步開展準(zhǔn)試驗(yàn)研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行效果驗(yàn)證。

本研究存在一定局限性，沒有對(duì)量表在當(dāng)?shù)丨h(huán)境及人群中進(jìn)行信效度的驗(yàn)證。盡管量表已經(jīng)在中國(guó)老年人群中得到了驗(yàn)證［35］，但是從測(cè)量過程中仍然發(fā)現(xiàn)兩個(gè)問題：一是GSES 測(cè)量選項(xiàng)之間的區(qū)分不清晰，這導(dǎo)致研究對(duì)象對(duì)測(cè)量選項(xiàng)進(jìn)行選擇時(shí)表現(xiàn)出猶豫和遲疑。例如：GSES的第三題“對(duì)我來說，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的”。研究對(duì)象的疑問是：“輕而易舉”是否有客觀的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)？研究對(duì)象很難在B 選項(xiàng)（不太正確）、C 選項(xiàng)（比較正確）中進(jìn)行區(qū)分和選擇。建議未來的研究者進(jìn)一步明確測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)以及驗(yàn)證量表的信度與效度。二是研究對(duì)象可能會(huì)對(duì)頻繁和冗長(zhǎng)的測(cè)量過程感到厭倦。建議未來的研究者盡可能使用簡(jiǎn)短的量表，以此來減少研究對(duì)象的厭倦情緒，也可以使得量表的結(jié)果更加準(zhǔn)確。另一種可能的有用方法是將測(cè)量游戲化，讓研究對(duì)象以一種輕松的方式完成測(cè)量。

本研究的目的在于探索開發(fā)一個(gè)針對(duì)認(rèn)知障礙多風(fēng)險(xiǎn)因素的、系統(tǒng)的、安全、簡(jiǎn)便易行、成本低、效果好的干預(yù)方案，為降低研究對(duì)象在干預(yù)過程中可能的風(fēng)險(xiǎn)，研究選擇了單個(gè)案受試者設(shè)計(jì)，因此研究的外部有效性受到研究對(duì)象非隨機(jī)選擇的限制。也特別申明：本研究是單個(gè)案、非雙盲、非隨機(jī)，并不能做出干預(yù)方案和因變量之間的因果判斷。

綜上所述，從認(rèn)知功能訓(xùn)練、身體運(yùn)動(dòng)、負(fù)面情緒管理、健康生活習(xí)慣和社會(huì)連結(jié)5 個(gè)維度開展非藥物整合式干預(yù)可能是一種安全、有效的方法，可以改善輕度認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知功能、抑郁情緒、孤獨(dú)感問題，提升其生活質(zhì)量。但是這個(gè)方案的效果仍有待隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步明確；自我效能感的改善和干預(yù)的長(zhǎng)期效果也需要臨床實(shí)踐者的關(guān)注。

作者貢獻(xiàn)：王英、楊克虎負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計(jì)，特別針對(duì)研究方法進(jìn)行了多次會(huì)議討論；王英負(fù)責(zé)撰寫論文的前言和討論部分；董之曉負(fù)責(zé)撰寫資料與方法及結(jié)果部分。所有作者對(duì)論文的撰寫提供了批判性的修改意見。

本文無利益沖突。