急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者繼發(fā)真菌性肺炎的多因素分析

李文霞 侯守超 鄒輝煌（河南省人民醫(yī)院 鄭州 450000）

急性腦出血是一種腦內(nèi)血管破裂而引起的出血病癥，主要與患者腦血管的病理性改變有關(guān)，常見(jiàn)誘因包括高血壓、高血脂及糖尿病等，同時(shí)年齡增長(zhǎng)也會(huì)致使血管老化，當(dāng)情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累或過(guò)度用力時(shí)均可能發(fā)病，致使腦內(nèi)短時(shí)間大量出血，擠壓腦組織，患者常表現(xiàn)為突然癱倒、口歪眼斜及說(shuō)話(huà)含糊不清等，也有部分患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、嘔吐、二便失禁等癥狀，需及時(shí)進(jìn)行搶救[1~2]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療急性腦出血的常用手段，可快速清除患者顱內(nèi)血腫，減輕神經(jīng)損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[3~4]。但術(shù)后長(zhǎng)期臥床容易誘發(fā)較多并發(fā)癥，真菌性肺炎屬于急性腦出血破裂術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不但會(huì)增加患者的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)延長(zhǎng)其術(shù)后住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，積極分析急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者繼發(fā)真菌性肺炎的危險(xiǎn)因素，以便于早期干預(yù)，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。目前，臨床上已有較多研究[6~7]對(duì)急性腦出血并發(fā)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素展開(kāi)了分析，但鮮有探討急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者繼發(fā)真菌性肺炎危險(xiǎn)因素的相關(guān)性報(bào)道。鑒于此，本研究納入急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者，對(duì)上述問(wèn)題展開(kāi)了探討，旨在為早期干預(yù)方案的制定提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022 年2 月至2023 年4 月診治的100 例急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者，其中男性57 例，女性43 例；年齡55~83 歲，平均（69.10±9.33）歲。參考《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合胸部X 線檢查結(jié)果、臨床癥狀等，按照是否繼發(fā)真菌性肺炎將100 例患者分為肺炎組（25 例）、非肺炎組（75 例）。所有患者滿(mǎn)足《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過(guò)顱腦CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診；在發(fā)病后24 h 到院治療；依從性良好；患者家屬在知情本研究?jī)?nèi)容的前提下自愿簽署知情同意書(shū)。同時(shí)，排除有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；到院24 h 內(nèi)病死；到院前便伴有肺部感染癥狀。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：202100385）。

1.2 方法 在患者到院當(dāng)天便開(kāi)始收集一般資料，（1）基本資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（≥24 kg/m2、＜24 kg/m2）、吸煙史（有、無(wú)）；（2）合并癥類(lèi)型：高血壓（有、無(wú)）、冠心病（有、無(wú)）、糖尿病（有、無(wú)）、肺部疾病（有、無(wú)）及吞咽困難（有、無(wú)）等；（3）臨床相關(guān)指標(biāo)：出血部位數(shù)量（1 個(gè)、≥2 個(gè)）、血腫量（≤20 ml、＞20 ml）、到院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分（≥10 分、＜10 分）、急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分（≥20 分、＜20分）、格拉斯哥昏迷量表（GSC）評(píng)分（≥8 分、＜8分）、使用糖皮質(zhì)激素（有、無(wú)）、使用抗生素（有、無(wú)）、預(yù)防性使用抑酸劑（有、無(wú)）、鼻飼（有、無(wú)）及侵入性氣道操作（有、無(wú)）等。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)單因素方差對(duì)兩組一般資料（性別、年齡、BMI、吸煙史、合并類(lèi)型、神經(jīng)功能評(píng)分、健康狀況評(píng)分、昏迷評(píng)分、使用糖皮質(zhì)激素或抗生素等）展開(kāi)分析，然后將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料納入Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，探討患者繼發(fā)真菌性肺炎的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，性別、年齡、BMI、吸煙史、合并癥類(lèi)型、神經(jīng)功能評(píng)分、健康狀況評(píng)分、昏迷評(píng)分、使用糖皮質(zhì)激素或抗生素等計(jì)數(shù)資料以%表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；兩個(gè)分類(lèi)變量間相關(guān)性采用Phi 系數(shù)相關(guān)性分析；然后將P＜0.05 的資料納入Logistic 回歸模型，以是否繼發(fā)真菌性肺炎作為因變量、一般資料作為自變量進(jìn)行賦值及危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 肺炎組年齡≥70 歲者占比較非肺炎組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組在性別、BMI 及吸煙史方面比較相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較[例（%）]

2.2 合并癥類(lèi)型 肺炎組有肺部疾病、吞咽困難者占比較非肺炎組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組在高血壓、冠心病及糖尿病方面比較相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組合并癥類(lèi)型比較[例（%）]

2.3 臨床相關(guān)指標(biāo) 肺炎組到院時(shí)NIHSS 評(píng)分≥10 分、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、預(yù)防性使用抑酸劑、鼻飼及有侵入性氣道操作者占比較非肺炎組更高（P＜0.05）；而兩組在出血部位數(shù)量、血腫量、GSC 評(píng)分、使用糖皮質(zhì)激素及抗生素方面比較相當(dāng)（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較[例（%）]

2.4 相關(guān)性分析 將一般資料分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為檢驗(yàn)變量，經(jīng)Phi 系數(shù)相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，年齡、肺部疾病、吞咽困難、到院時(shí)NIHSS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)防性使用抑酸劑、鼻飼、侵入性氣道操作與急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者繼發(fā)真菌性肺炎呈正相關(guān)（Phi＞0，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 一般資料與繼發(fā)真菌性肺炎的相關(guān)性分析

2.5 多因素分析 將一般資料分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量并給予賦值。見(jiàn)表5。將是否繼發(fā)真菌性肺炎作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70 歲、有肺部疾病、有吞咽困難、到院時(shí)NIHSS 評(píng)分≥10分、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、預(yù)防性使用抑酸劑、鼻飼及侵入性氣道操作均屬于急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者繼發(fā)真菌性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表5 自變量賦值表

表6 急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者繼發(fā)真菌性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

急性腦出血作為臨床上常見(jiàn)的一種危急重癥，有發(fā)病率高、致殘率高及致死率高等特點(diǎn)。手術(shù)治療急性腦出血雖有確切療效，但術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)真菌性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致致殘率、致死率進(jìn)一步增加[10]。本研究納入的100 例急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者中有繼發(fā)真菌性肺炎25 例，發(fā)生率高達(dá)25%，較相關(guān)報(bào)道[11]中腦梗死術(shù)后相關(guān)性肺炎的發(fā)生率更高。這可能是因?yàn)榧毙阅X出血患者的病情較腦梗死更危急，常伴更嚴(yán)重的機(jī)體功能障礙，且常應(yīng)用氣道侵入性操作，同時(shí)長(zhǎng)期臥床會(huì)降低機(jī)體抵抗外界病原微生物的能力，真菌性肺炎的發(fā)生率相對(duì)較高。因此，對(duì)急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者繼發(fā)真菌性肺炎的危險(xiǎn)因素展開(kāi)分析，并給予針對(duì)性防控很有必要。

本研究通過(guò)分析兩組基本資料、合并癥類(lèi)型及臨床指標(biāo)，結(jié)果顯示，肺炎組年齡≥70 歲、有肺部疾病、吞咽困難、到院時(shí)NIHSS 評(píng)分≥10 分、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、預(yù)防性使用抑酸劑、鼻飼及有侵入性氣道操作者占比較非肺炎組更高，并將其納入Logistic 回歸模型給予多因素分析，結(jié)果顯示，年齡≥70 歲、有肺部疾病、有吞咽困難、到院時(shí)NIHSS評(píng)分≥10 分、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、預(yù)防性使用抑酸劑、鼻飼及侵入性氣道操作均屬于急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者繼發(fā)真菌性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與吳倩等[12]研究結(jié)果趨同。究其原因在于：（1）老年人年齡增長(zhǎng)會(huì)造成機(jī)體各臟器功能、免疫功能等明顯衰退，對(duì)于病原菌的防御及清除能力也明顯下降，一旦肺部受真菌等病原菌侵襲極易感染，誘發(fā)真菌性肺炎；老年人的口腔衛(wèi)生相對(duì)較差，口咽部的病原菌可轉(zhuǎn)移到支氣管甚至肺部，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。（2）慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎等患者的肺部、支氣管等部位已出現(xiàn)病變，抗菌能力明顯下降，容易被真菌等病原菌侵襲，導(dǎo)致感染，誘發(fā)真菌性肺炎。（3）吞咽困難患者的咳嗽反射明顯減弱甚至消失，造成口腔、鼻咽部中的分泌物無(wú)法及時(shí)排出，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)食也不能誘發(fā)咽下反射，容易致使食物被誤吸而進(jìn)入氣管，導(dǎo)致肺部感染；另外，吞咽障礙可在一定程度上影響患者對(duì)水分、營(yíng)養(yǎng)等成分的正常攝入，進(jìn)而影響機(jī)體免疫功能，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。（4）到院時(shí)NIHSS 評(píng)分≥10 分、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分患者的神經(jīng)功能損傷及病情較為嚴(yán)重，常伴意識(shí)、協(xié)調(diào)及吞咽等方面障礙，故易繼發(fā)真菌性肺炎。（5）預(yù)防性使用抑酸劑雖有防治應(yīng)激性潰瘍的作用，但也會(huì)致使胃液堿化，影響其抗菌效果，造成大量病原菌定植及繁殖，一旦經(jīng)誤吸或反流等途徑將胃內(nèi)容物帶入肺部，將會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。（6）鼻飼是維持吞咽困難者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的主要方法，其可造成患者食管下括約肌松弛，影響上消化道的敏感性，從而容易造成胃內(nèi)容物反流及誤吸，致使胃內(nèi)、口咽部病原菌發(fā)生移位，增加真菌性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（7）機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)等一系列侵入性氣道操作會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝取，降低免疫力，從而影響吞咽反射，容易導(dǎo)致肺部感染[16]。

綜上所述，急性腦出血破裂術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者繼發(fā)真菌性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡≥70 歲、有肺部疾病、有吞咽困難、到院時(shí)NIHSS 評(píng)分≥10分、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、預(yù)防性使用抑酸劑、鼻飼及侵入性氣道操作，臨床可據(jù)此展開(kāi)適當(dāng)干預(yù)，最大限度降低術(shù)后繼發(fā)真菌性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。