艾司氯胺酮麻醉誘導對腺樣體切除術患兒應激反應、疼痛介質的影響

林明良

（福建省泉州市泉港區(qū)醫(yī)院 泉州 362800）

腺樣體肥大是臨床兒科較為常見的疾患，是腺樣體受到炎癥反復刺激，進而引起增生肥大，肥大的腺樣體會不同程度地對后鼻孔造成阻塞，并壓迫咽鼓管，對咽喉部及下呼吸道等造成刺激，威脅患兒的正常生活質量[1]。目前，臨床多采用腺樣體切除術對腺樣體肥大患兒進行治療，雖可有效緩解臨床癥狀、避免腺樣體肥大對兒童生長發(fā)育造成影響，但受到患兒年齡較小的限制，導致手術配合難度較大，故需采取全身麻醉的方式[2]。同時，腺樣體切除術的手術時間相對較短，但造成的創(chuàng)傷相對較大，需要在術中進行嚴格的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，且在術后需要蘇醒徹底[3]。臨床多采用芬太尼、瑞芬太尼等阿片類藥物進行圍術期的鎮(zhèn)痛處理，但此類藥物易引起血流動力學不穩(wěn)定、呼吸抑制等不良反應，不利于患兒術后的恢復[4]。艾司氯胺酮是近年來臨床應用較為廣泛的靜脈麻醉藥物，具備良好的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，在臨床麻醉誘導與維持中具有良好的效果[5]。有研究表明[6]，艾司氯胺酮相比其他靜脈鎮(zhèn)靜藥物，不僅具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且對呼吸與循環(huán)系統(tǒng)影響較小，因此在臨床小兒患者的使用中較為方便。鑒于此，本研究探討艾司氯胺酮麻醉誘導對腺樣體切除術患兒應激反應、疼痛介質的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年3 月至2023 年3 月醫(yī)院收治的100 例接受腺樣體切除術治療的患兒，按隨機對照原則分組。對照組50 例，男24 例，女26例；年齡3~11 歲，平均（6.48±1.35）歲；體質量指數(shù)（BMI）18~28 kg/m2，平均（24.62±1.35）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級45 例，Ⅱ級5 例。研究組50 例，男22 例，女28 例；年齡3~10 歲，平均（6.39±1.34）歲；BMI 18~28 kg/m2，平均（24.54±1.31）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級43 例，Ⅱ級7 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理字202200207 號）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：均接受腺樣體切除術治療，且符合手術適應證；ASA 分級為Ⅰ~Ⅱ級；患兒家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：對本研究使用藥物過敏者；合并多臟器功能不全者；合并嚴重心血管疾病；早產兒、發(fā)育遲緩且伴有自閉、注意力缺陷等精神疾病。

1.3 治療方法 所有患兒于術前常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h，在病房建立靜脈通道，并在入室后常規(guī)檢測血氧飽和度、血壓、心率等生命體征。對照組給予0.5 mg/kg 氯化鈉注射液靜脈注射，研究組則給予等量的鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準字H20023609）靜脈注射。兩組患兒經(jīng)靜脈注射1%丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20051843）3 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H20003688）3 μg/kg，待睫毛反射消失后使用注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20090202）0.15 mg/kg 進行麻醉誘導，行氣管插管，吸入2%~3%吸入用七氟烷（國藥準字H20070172），并靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197）0.1~3.0 μg/（kg·min）進行麻醉維持。術中密切監(jiān)測患兒生命體征變化情況，根據(jù)具體情況調整七氟烷吸入濃度與瑞芬太尼的泵注速度，嚴格維持血流動力學穩(wěn)定。手術結束后將患兒送至觀察室，待恢復自主呼吸且意識清醒后拔除氣管導管。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標。記錄兩組手術時間、拔管時間及蘇醒時間。（2）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）水平。于麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、手術開始（T2）及氣管拔管時（T3）時間點對SBP、DBP、HR 進行監(jiān)測。（3）疼痛介質指標。于術前及術后3 d 收集兩組空腹靜脈血5 ml，室溫靜置30 min 后自然凝血，離心10 min（轉速為3 000 r/min，半徑為6 cm），取上層血清采用放射免疫法發(fā)對前列腺素E2（PGE2）、P 物質（SP）及神經(jīng)肽Y（NPY）水平進行檢測。（4）應激反應指標。血清收集及離心處理方式與上述一致，采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）水平。（5）不良反應。統(tǒng)計兩組惡心嘔吐、嗆咳、蘇醒期躁動等不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組手術相關指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比（min，）

表1 兩組手術相關指標對比（min，）

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2.2 疼痛介質 兩組術后PGE2、SP、NPY 水平升高（P＜0.05），但研究組比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛介質水平對比（）

表2 兩組疼痛介質水平對比（）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

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2.3 應激反應 兩組術后SOD、E、Cor 水平升高（P＜0.05），但研究組比對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激反應指標水平對比（）

表3 兩組應激反應指標水平對比（）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

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2.4 SBP、DBP、HR 水平 不同時間點SBP、DBP、HR 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=19.135、37.183、40.260，P=0.000）。兩組SBP、DBP、HR 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=15.262、17.318、32.471，P=0.000），研究組T1、T2 時SBP、DBP、HR 低于對照組。兩組SBP、DBP、HR 變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=97.581、169.360、285.426，P=0.000）。見表4。

表4 兩組SBP、DBP、HR 水平對比（）

表4 兩組SBP、DBP、HR 水平對比（）

注：與本組T0 時間點相比，*P＜0.05；與對照組同時間相比，#P＜0.05。

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2.5 不良反應 兩組不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

腺樣體位于咽穹后部，該部位存在多杯狀細胞、體液免疫細胞等，但由于患兒的免疫力相對低下，在接觸病菌后可導致炎癥反復發(fā)作，引起腺樣體肥大。腺樣體切除術是目前臨床最為有效的治療手段，雖手術時間較短但仍存在劇烈的疼痛，因此在術中多采取全麻的方式[7]。以往臨床主要選擇芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，但術后不良反應多，影響患兒的預后恢復，且在停藥后會降低患兒的疼痛閾值。因此，需尋找其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯的麻醉藥物進行干預，以改善患兒預后。

艾司氯胺酮為N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的非競爭性拮抗劑，在圍術期中應用可有效降低因瑞芬太尼等藥物降低二氧化碳（CO2）通氣敏感性所造成的影響，及過度激活NMDA 受體所產生的痛覺過敏，從而減少阿片類藥物的攝入[8]。殷占君等[9]學者采用鹽酸艾司氯胺酮非氣管插管麻醉聯(lián)合羅哌卡因在小兒腹股溝疝修補術中的應用發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮可明顯改善麻醉效果，降低不良反應發(fā)生率。Zhang C 等[10]研究亦發(fā)現(xiàn)，亞麻醉劑量的氯胺酮可減輕腹腔鏡膽囊切除術后麻醉后恢復室的疼痛程度，且對術后惡心嘔吐、躁動的恢復不造成影響，均可說明艾司氯胺酮在麻醉鎮(zhèn)痛中具有良好價值，且安全性較高。本研究結果顯示，研究組T1、T2 時SBP、DBP、HR 低于對照組，且兩組不同時間點SBP、DBP、HR 趨勢變化統(tǒng)計學意義。分析原因可能是由于艾司氯胺酮經(jīng)靜脈注射后可迅速起效至中樞神經(jīng)，對丘腦內側選擇性抑制，并阻滯脊髓網(wǎng)狀結構束上行傳導，但并未完全阻斷脊髓丘腦束的傳導，因此保證有效的麻醉與鎮(zhèn)痛效果同時可穩(wěn)定患兒血壓與心率指標[11]。臨床諸多研究表明[12~13]，腺樣體切除術的創(chuàng)傷性較大，加之患兒疼痛耐受能力較差在全麻蘇醒誘導期間可出現(xiàn)言語錯亂、哭鬧、呻吟等躁動狀態(tài)，嚴重影響術后恢復。本研究結果還顯示，兩組在術后PGE2、SP、NPY、SOD、E、Cor 水平均明顯升高，但研究組比對照組低，而兩組不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義。這表明艾司氯胺酮麻醉誘導可降低應激反應與疼痛介質的表達，且未增加不良反應發(fā)生風險。這可能是由于艾司氯胺酮對NMDA 受體具有良好的親和力，可抑制患兒神經(jīng)中樞產生痛覺過敏，從而保證良好的鎮(zhèn)痛效果；此外，與阿片受體集合后可預防其他麻醉藥物產生的痛覺過敏現(xiàn)象，降低應激反應與疼痛介質的表達[14]。Lu X 等[15]分別對90 例兒童的研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮可明顯改善患兒對吸入麻醉面罩的配合，且成功率較高并能夠減少蘇醒期躁動的發(fā)生，均可提示艾司氯胺酮對兒童手術患者具有良好的麻醉效果，與本研究結果近似。

綜上所述，艾司氯胺酮麻醉誘導在腺樣體切除術患兒中具有良好的麻醉效果，可降低應激反應與疼痛介質的表達，且未增加不良反應發(fā)生風險，值得臨床推廣應用。