雙鏡聯合治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石高齡患者的可行性研究*

李國，胡斌，梁聞，蘇江林，阿牛木果

（涼山彝族自治州第一人民醫院 肝膽外科，四川 西昌 615000）

膽囊結石為肝膽胰外科常見病和多發病[1]。有調查[2]顯示，5%～30%的膽囊結石患者可并發膽總管結石，且隨著生活和飲食習慣的變化，呈上升趨勢。膽總管結石會導致胰腺炎和黃疸等并發癥，降低患者生活質量[3]。目前，手術仍是主要治療手段，傳統的膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術可預防術后膽管狹窄，但創傷大，恢復較慢，且復發風險高，尤其對于合并基礎疾病的高齡患者，可能增加手術風險[4-5]。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic rtrograde cholangiopancreatectomy，ERCP）和內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）是近年來較為常用的微創治療方式，其具有創傷輕微和術后恢復迅速等特點，備受醫患青睞[6]。但關于LC聯合ERCP 和EST治療高齡膽總管結石患者療效的報道較少。本研究探討LC 聯合ERCP 和EST 治療≥80歲膽囊結石合并繼發性膽總管結石患者的臨床療效，旨在為臨床提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年10 月-2022 年9 月本院收治的78 例膽囊結石合并繼發性膽總管結石患者的臨床資料。根據患者年齡，分為高齡組（≥80歲）和非高齡組（＜80歲），各39例。高齡組平均年齡大于非高齡組，合并癥發生率高于非高齡組（P＜0.05）。兩組患者性別、膽總管直徑、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[7]、最大結石直徑、體重指數（body mass index，BMI）和飲酒史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合《膽石癥中西醫結合診療共識》[8]中膽囊結石合并膽總管結石的相關診斷，且經超聲、CT和MRI等影像學檢查確診；生命體征穩定；無LC、ERCP和EST禁忌證；認知功能正常者；臨床資料完整。排除標準：惡性腫瘤患者；有凝血功能和免疫功能障礙者；有上腹部手術史者；有心、肝、腎功能障礙者；有膽道感染、膽道出血、肝內膽管囊狀擴張和膽源性胰腺炎等；入院需行急診手術者。

1.3 設備與器械

腹腔鏡系統（廠家：德國STORZ 公司，型號：TC200TC302）、電子膽道鏡（廠家：日本富士膠片株式會社，型號：EO-270F）、電子十二指腸鏡（廠家：日本奧林巴斯醫療株式會社，型號：TJFQ180V）、取石網籃（廠家：Urotech GmbH，型號：STN-G254-120）、高頻電刀（廠家：意大利LED SPA公司，型號：SURTRON 400HP）、CT 用造影劑注射裝置（廠家：日本株式會社根本杏林堂，型號：DUAL SHOT alpha7）、X 射線（廠家：美國通用電氣醫療公司，型號：DiscoveryTMIQ）、Trocar（廠家：德國Aesculap AG，型號：10 mm）、一次性使用膽管引流管（廠家：深圳市庫珀科技發展有限公司，型號：DCS-2028）、膽道支架（廠家：南京微創醫學科技有限公司，型號：MTN-DB）、一次性鼻膽引流管[廠家：廣州德脈醫療器械有限公司，型號：DM-BDF7（B）]

1.4 術前準備

完成常規檢查，合并高血糖、高血壓和心肺疾病患者，給予對癥內科干預，直至符合手術標準；進行造影劑過敏試驗。

1.5 手術方法

1.5.1 ERCP 和EST 由同一組醫生完成。患者取左側臥位，予以全身麻醉，消毒鋪巾。置入十二指腸鏡至十二指腸降部，觀察十二指腸乳頭情況，在乳頭開口處，用CT 造影劑注射裝置進行膽管造影，探查膽管和結石情況。順應膽道軸線方向切開乳頭，用取石網籃去除膽管結石，大直徑結石先碎石再取出。超聲檢查確認結石徹底清除后，置入鼻膽管，確定無活動性出血后，退出腸鏡，術后24 h禁食禁水，預防性給予抑酸藥和抗生素等。術后1～3 d，待病情穩定后，采用三孔法實施LC。

1.5.2 LC 由同一組醫生完成。麻醉起效后，在臍周上緣做弧形切口，穿刺建立CO2氣腹（腹壓為12～14 mmHg），依次置入Trocar 和腹腔鏡，探查膽囊及周圍組織情況。分別于劍突下和右側肋緣下做主操作孔和輔助操作孔，置入操作器械，解剖膽囊三角；將膽囊管切開，夾閉膽囊動脈，用電凝鉤將膽囊切除，確認無出血點和膽漏后，退出操作器械并清點，確認無誤，關閉切口。

1.6 實驗室檢測

采集術前、術后1 和3 d 患者靜脈血5 mL，離心分離血清。用Atellica CH 930全自動生化分析儀，檢測總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷丙轉氨酶（glutamicpyruvic transaminase，GPT）和直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）水平；采用流式細胞儀，測定白細胞（white blood cell，WBC），采用酶聯免疫分析法試劑盒，測定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.7 觀察指標

1.7.1 手術情況 1）術后3 個月結石清除率：無結石殘留患者占手術人數的百分率；結石清除標準：術后復查腹部超聲或ERCP造影，無結石殘留或殘余結石直徑≤3 mm，數量≤2 個；3）手術相關指標：術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間和住院費用。

1.7.2 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]進行評估，評分范圍：0～10分。0 分為無痛；＜3 分為輕微疼痛，不影響生活；4～6 分為中度疼痛，可影響睡眠；＞7 分為劇烈疼痛，難以忍受。

1.7.3 肝功能指標 包括：TBIL、GPT、ALP和DBIL。

1.7.4 炎癥指標 包括：CRP、IL-10、WBC 和TNF-α。

1.7.5 并發癥 包括：胰腺炎、感染和出血。

1.8 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料以例（%）表示，采用校正或未校正χ2檢驗和Fisher 確切概率法比較；等級資料采用秩和檢驗比較；計量資料以均數±標準差（）表示，行獨立樣本或配對t檢驗比較，多時點比較采用重復測量方差分析。均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者均一次性成功完成手術。高齡組結石清除率為97.44%，與非高齡組的100.00%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。高齡組術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間和住院費用與非高齡組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不同時點VAS比較

兩組患者EST 術后6 h、EST 術后24 h、LC 術后6 h和LC術后24 h的VAS組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between the two groups（points，）

表3 兩組患者術后不同時間點VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between the two groups（points，）

2.3 兩組患者肝功能指標比較

術后1 d，兩組患者TBIL、GPT、ALP 和DBIL 與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，TBIL、GPT、ALP 和DBIL 較術前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1 和3 d，兩組患者TBIL、GPT、ALP 和DBIL 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后肝功能指標比較（）Table 4 Comparison of liver function indexes before and after surgery between the two groups（）

2.4 兩組患者炎癥指標比較

術后1 d，兩組患者CRP、IL-10、WBC和TNF-α較術前升高，術后3 d，CRP、IL-10、WBC和TNF-α低于術后1 d，差異均有統計學意義（P＜0.05）；高齡組術前、術后1和3 d，CRP、IL-10、WBC和TNF-α與非高齡組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術前后炎癥指標比較（）Table 5 Comparison of inflammatory indexes before and after surgery between the two groups（）

表5 兩組患者手術前后炎癥指標比較（）Table 5 Comparison of inflammatory indexes before and after surgery between the two groups（）

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

高齡組中，胰腺炎2 例，感染1 例，出血1 例；非高齡組中，胰腺炎1 例，感染1 例。高齡組并發癥發生率為10.26%（4/39），與非高齡組的5.13%（2/39）比較，差異無統計學意義（χ2=0.18，P=0.671）。

3 討論

3.1 膽囊結石合并膽總管結石的臨床治療

膽囊結石合并膽總管結石為常見的良性病變，發生機制尚未明確。有學者[10-12]認為，可能是膽囊病變促使膽囊壁增厚，影響膽囊收縮，削弱其分泌與吸收功能，病變還影響膽汁分泌，導致膽汁中膽固醇飽和結晶沉淀，形成結石。也有研究[13]顯示，膽囊結石合并膽總管結石的發生，與老年患者機體功能衰退存在相關性。目前，清除結石、緩解膽道梗阻和提高生活質量是主要治療目的。傳統開腹取石聯合膽囊切除術創傷大，術后恢復較慢，且需留置引流管，可能導致膽汁丟失，電解質紊亂，影響患者日常生活。隨著微創技術的完善，ERCP 聯合EST 在膽囊結石合并膽總管結石的診療中展現了獨特優勢[14]，且2016 年歐洲肝病研究協會（EASL）在《膽囊結石預防、診斷和治療的臨床實踐指南》[15]中推薦，LC 聯合ERCP 和EST可作為膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方法。

3.2 LC聯合ERCP和EST治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石高齡患者的可行性

隨著人口老齡化程度加劇，膽囊結石合并繼發性膽總管結石的高齡患者也不斷增加。高齡患者機體基礎狀態不佳，抵抗力較差，尤其是膽結石患者，更容易感染，加重病情。因此，高齡患者治療難度比非高齡患者更大[16]。開放手術創傷大，高齡患者不易耐受，影響治療結局。如何提高高齡患者耐受度，增強手術效果及安全性，是臨床急需解決的難題。LC 聯合ERCP 和EST作為膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方案，不僅能明確結石情況、膽管狹窄和受損情況，獲得病理診斷，還能降低操作難度，避免膽道損傷，縮短術后恢復進程。有研究[17-18]表明，術前完善相關檢查，綜合評估高齡合并心、肺等疾病者，予以對癥干預后，實施LC聯合ERCP和EST是可行的。

3.3 LC聯合ERCP和EST治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石高齡患者的臨床療效

3.3.1 手術相關情況 本研究顯示，高齡組合并癥多于非高齡組，但兩組結石清除率、并發癥發生率比較，無明顯差異（P＞0.05），提示：LC聯合ERCP和EST治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石高齡患者安全有效。兩組患者術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間和住院費用比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術后不同時間點VAS 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），進一步證實：聯合治療不會影響高齡患者術后恢復，且不增加術后疼痛和經濟負擔，有助于提高高齡患者的耐受性。

3.3.2 肝功能情況和炎癥反應情況 由于膽囊結石合并膽總管結石患者膽道梗阻，會導致膽汁引流不暢，出現膽汁淤積現象，使肝臟出現腫脹，造成肝臟功能損傷。TBIL 和DBIL 是肝細胞攝取、結合和轉運排泄的指標，可通過膽汁經腸道排出；GPT和ALP經膽道系統排出，當出現膽道梗阻時，其水平明顯升高。因此，TBIL、GPT、ALP 和DBIL 不僅能反映膽管阻塞程度，還能作為膽囊結石合并膽總管結石患者術后結石殘留的敏感性標志物[19]。手術創傷使機體產生應激反應，促使炎癥因子釋放，會加劇機體炎癥損傷。因此，炎癥因子水平變化不僅與創傷程度有關，還能反映患者病情轉歸情況，尤其對于基礎疾病較多的高齡患者，創傷更小的微創術式有助于術后早期恢復[20-21]。在本研究中，術后1 d，兩組患者TBIL、ALT、ALP和DBIL與術前比較，無明顯變化，而CRP、IL-10、WBC 和TNF-α 高于術前，筆者分析，是手術創傷所致。而術后3 d，兩組患者肝功能指標較術前降低，炎癥指標較術后1 d明顯降低，考慮原因為：手術創傷逐漸恢復，解除了結石因素導致的不良影響。

3.4 LC聯合ERCP和EST治療膽囊結石合并膽總管結石高齡患者的注意事項

術前應綜合評估患者情況，確保術前排便通暢，以緩解腸道高壓引起的腹痛[19-20]，ERCP 操作時，應注意造影劑劑量和速度，避免流入胰管誘發胰腺損傷。

3.5 本研究的局限性

本研究以年齡分組，行相同的手術方法，符合單因素分析變量原則，但存在不足之處：未增設其他手術進行橫向比較，有待后續做進一步研究進行佐證。

綜上所述，LC聯合ERCP和EST治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石高齡患者，安全有效，值得臨床推廣應用。