早期介入冰刺激結合吞咽-攝食訓練對腦梗死后吞咽障礙病人吞咽功能的影響

吳 群,韓金星,李 慧

江蘇省榮軍醫院,江蘇 214000

吞咽障礙是腦梗死后常見癥狀。研究顯示,50%以上的腦梗死病人出現不同程度的吞咽障礙[1]。一旦病人出現吞咽障礙,則有可能發生吸入性肺炎、營養不良、脫水、電解質紊亂等并發癥,嚴重時甚至會威脅病人的生命安全。早期吞咽功能訓練是最常見且有效的護理干預方式,多數病人經過及時、系統的攝食-吞咽訓練,吞咽功能均能得到一定程度的恢復[2]。據報道,冷刺激對于腦外傷、腦卒中等原因引起的吞咽功能障礙療效顯著[3-4]。鑒于此,本研究對2019年8月—2022年8月收治的腦梗死后吞咽障礙病人早期介入冰刺激結合吞咽-攝食訓練,現將干預結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省榮軍醫院2019年8月—2022年8月收治的124例腦梗死后吞咽障礙病人作為研究對象。納入標準:1)符合2015年腦梗死相關診斷標準[5],且經核磁共振成像(MRI)及CT確診;2)病情穩定,簽署知情同意書;3)合并吞咽障礙;4)洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅴ級。排除標準:1)臨床資料不完整者;2)嚴重臟器器官障礙者;3)原有吞咽器官器質性病變者;4)無法配合治療者。采用雙色球法將124例入組病人隨機分為兩組,對照組(藍色球)62例,觀察組(紅色球)62例,兩組病人一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

兩組腦梗死病人均接受神經內科常規治療及吞咽攝食訓練。觀察組病人在此基礎上早期介入冰刺激訓練。

1.2.1 吞咽攝食訓練

1.2.1.1 肌肉訓練

1)口腔肌群訓練:鼓勵病人進行大笑、磕牙、鼓腮、擺動伸縮舌頭、張口、吹氣球等訓練,對口腔肌群力量進行訓練,每次20 min,每日2次。2)頭頸部肌肉訓練:鼓勵病人進行緩慢搖頭晃腦、頭頸部前后仰、頸項爭力等動作,增強頭頸部肌肉力量,每組10～20次,每組20 min,每周2組或3組。

1.2.1.2 有效咳嗽訓練

指導并教會病人進行腹式呼吸,屏住呼吸后緩慢縮唇呼氣并咳嗽,促進氣道異物排除。

1.2.1.3 屏氣發聲訓練

坐位深吸氣后屏氣,固定胸廓,緊閉聲門,之后突然經唇呼氣發聲。

1.2.1.4 攝食訓練

1)食物性狀:選擇密度均一、黏性適當、不易誤吸又易吞咽的食物,食用前可將食物攪碎,如蛋羹、菜泥、黏稠的稀飯等,由乳糜狀逐步過渡至糊狀、半流質及普食。2)攝食體位:病情允許者可取坐位,無法坐起者可取半坐臥位,將床尾抬高10～15°,床頭抬高30～45°,健側臥位,喂食者坐于病人健側喂食,減少食物偏癱側殘留,促進食物安全向咽部運送。3)攝食方法:選取不易損壞、大小適中的金屬湯匙由病人健側舌根位置喂食一口量,一口量由少量(3～5 mL)開始,之后酌情增加至1湯匙(20～30 mL),進食速度不宜過快,以30 min左右完成進食為宜。若發現咀嚼不充分、一口量過多、進食過快等異常情況需及時制止、指導、干預。攝食后檢查病人口腔是否存在食物殘留,若發現需立即清除。

1.2.1.5 食物殘留清除方法

空吞咽與交互吞咽:進食后囑病人飲少量(1～2 mL)溫水或反復空吞咽數次進而誘發吞咽反射,促使食物全部咽下;用力吞咽:用力后縮舌根,使食團內壓增加,進而改善會厭清除食團能力;轉頭吞咽:頭部前傾交替左、右側旋轉同時做吞咽動作,促進滯留于兩側梨狀隱窩食物的清除;點頭樣吞咽:頸部后仰,此時會厭谷受壓變窄,可有效擠出殘留食物,之后低頭做吞咽動作,如此反復幾次,可清除咽下殘留食物。

1.2.2 冰刺激

取1只一次性塑料手套,將3根一次性棉棒放置于手套的3個指頭內,向手套內倒入涼開水,水位高度在4 cm左右,之后將手套系好懸掛于冰箱冷凍室隔板條上,冷凍4 h后使用。使用時,撕開塑料手套,取出冷凍棉棒,檢查邊緣是否光滑,若不光滑需處理后方可使用,采用冷凍棉棒對病人咽喉部、口周及患側面頰進行大面積擦刷,直至皮膚變紅,之后對咽后壁、舌根、腭弓、軟腭部位進行輕輕刺激,并囑病人做吞咽動作,若病人可以咽下冷凍棉棒融化的冰水,需鼓勵病人咽下,若無法咽下則囑其吐出,當病人出現嘔吐反應時需終止冰刺激,若病人流涎較多,可采用冷凍棉棒刺激患側唾液腺。冰刺激干預每日進行1次,于午餐或晚餐前20 min進行,每次15 min。

1.3 觀察指標

兩組病人均持續干預1個月后進行吞咽功能及療效評定。

1.3.1 攝食吞咽功能評定

采用電視X線吞咽功能檢查(VFSS)結合洼田飲水試驗于病人入院、干預1個月時對攝食吞咽功能進行評價。VFSS評估包括口腔期、咽喉期、食管期3個方面,根據功能障礙程度分別計0～3分,0分表示正常,1分表示輕度障礙,2分表示中度障礙,3分表示重度障礙,總分為3個方面分值總和[6]。評分越高表示病人攝食吞咽功能越差。洼田飲水試驗方法:病人端坐,取30 mL溫開水,1次順利咽下為Ⅰ級;分多次咽下,且不發生嗆咳為Ⅱ級;可1次咽下,但出現嗆咳為Ⅲ級;分多次咽下,但出現嗆咳為Ⅳ級;多次嗆咳,無法全部咽下為Ⅴ級[7]。

1.3.2 攝食吞咽功能療效

對病人干預后攝食吞咽功能改善情況進行療效評價[8]。洼田飲水試驗評級為Ⅰ級,吞咽障礙消失為痊愈;洼田飲水試驗評級提高≥2級,吞咽障礙明顯改善為顯效;洼田飲水試驗評級提高1級,吞咽障礙有所改善為有效;洼田飲水試驗評級無變化,吞咽障礙無改善為無效。

1.3.3 并發癥發生情況

記錄兩組病人營養不良、吸入性肺炎、食管反流等并發癥發生情況。營養不良采用簡易營養評估精法(MNA-SF)[9]進行評價。MNA-SF包括6個條目,總分為0～14分。病人得分<8分即表示營養不良。吸入性肺炎診斷標準[10]:X線或CT檢查可見雙肺片狀陰影;外周血中性粒細胞比>0.7,白細胞>11×109/L;體溫>37 ℃;雙肺干、濕啰音;無誘因的咳痰、咳嗽、發紺、氣急、嗆咳;既往無肺部、支氣管疾病史。食管反流[11]:存在反流、胃灼熱癥狀,胃鏡檢查存在反流性食管炎。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后洼田飲水試驗結果比較(見表2)

表2 兩組干預前后洼田飲水試驗結果比較 單位:例

2.2 兩組干預前后VFSS評分比較(見表3)

表3 兩組干預前后VFSS評分比較 單位:分

2.3 兩組療效比較(見表4)

表4 兩組療效比較 單位:例(%)

2.4 兩組并發癥發生情況比較(見表5)

表5 兩組并發癥發生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 早期介入冰刺激結合吞咽攝食訓練可有效改善腦梗死后吞咽障礙病人的吞咽功能

吞咽障礙是腦梗死后常見的并發癥之一,具體發生機制尚不明確,但研究者均認為其與真性延髓性麻痹、延髓吞咽中樞神經受損導致的吞咽反射消失或遲鈍有關[12]。吞咽反射功能障礙會導致觸覺感受器失靈,增加吸入性肺炎發生的風險,導致窒息、營養物質及水分攝入障礙等并發癥,對病人生活質量造成嚴重影響,同時增加致殘率與病死率。早期規范的綜合康復治療與護理是腦梗死后吞咽障礙行之有效的干預方法。研究表明,早期積極、系統的吞咽功能訓練能夠改善腦梗死后吞咽障礙病人攝食吞咽功能,提高生存質量,為病人康復創造有利條件[13]。本研究結果顯示,干預后,兩組病人洼田飲水試驗結果及VFSS評分均有所改善,與干預前比較差異有統計學意義(P<0.05)。表明吞咽攝食訓練可有效促進腦梗死后吞咽障礙病人吞咽功能恢復。分析原因在于:通過口腔、頭頸部肌群訓練,提高吞咽相關肌群主動、被動功能,促進構音與吞咽器官血液循環,改善咽部肌肉協調性與靈活性,進而提高神經系統興奮性,促進殘留神經系統功能重組,再次形成正常吞咽模式,最大限度地恢復吞咽功能。但有文獻報道,部分腦梗死后吞咽障礙病人在接受吞咽攝食訓練后吞咽功能改善效果并不明顯[14]。李海萍等[15]研究結果顯示,在吞咽訓練基礎上聯合冰刺激能有效改善腦梗死后吞咽障礙病人吞咽功能。鑒于此,本研究在常規治療及護理基礎上聯合應用冰刺激訓練,結果顯示,干預后,觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。研究結果表明,冰刺激與吞咽攝食訓練聯合應用對腦梗死后吞咽障礙病人吞咽功能改善效果更優。與鄢麗等[16]研究結果基本一致。這是因為采用冰棉棒對咽后壁、軟腭、舌根等黏膜肌肉進行刺激,可有效提高咽部與軟腭敏感度,誘發吞咽反射,并對大腦皮質進行刺激,重建吞咽功能通路,改善吞咽功能。此外,通過冰刺激可增加腦梗死后吞咽障礙病人感覺輸入,興奮運動通路上的各級神經元,再生神經元軸突,改變樹突側枝長芽及突觸閾值,發揮休眠狀態及儲備的神經功能,重塑神經功能網絡。

3.2 早期介入冰刺激結合吞咽攝食訓練可有效降低腦梗死后吞咽障礙病人吸入性肺炎發生率

吸入性肺炎是腦梗死后吞咽障礙病人常見的并發癥之一,不但對病人預后造成影響,還會延長住院時間,增加病人經濟壓力。因此,改善腦梗死吞咽障礙病人吞咽功能對病人康復至關重要。本研究在吞咽-攝食訓練基礎上聯合早期冰刺激,結果顯示,觀察組吸入性肺炎發生率低于對照組(P<0.05)。結果表明,冰刺激聯合吞咽攝食訓練可有效降低腦梗死后吞咽障礙病人吸入性肺炎發生率。與以往研究[17]結果類似。分析原因如下:1)吞咽攝食訓練可促進病人聲門下呼吸道壓力逐漸恢復,使喉閉合功能得以重建,避免誤吸風險,降低吸入性肺炎發生率。2)相關研究指出,及時清理口腔食物殘留與分泌物能夠有效防止誤吸,降低吸入性肺炎發生率[18]。吞咽-攝食訓練可有效清除病人口腔食物殘留與分泌物,通過冰刺激提高顎、咽部感覺功能,使病人可以感受到分泌物及殘留食物的存在,誘發保護性咳嗽,排除分泌物,降低誤吸及吸入性肺炎發生率。3)冰刺激能夠有效誘發吞咽反射,提高吞咽功能。餐前20 min進行冰刺激可使病人在良好吞咽意識狀態下進食,學以致用,使吞咽動作訓練后得以實際應用,不但可以強化吞咽功能,利于食物咽下,而且可以降低吸入性肺炎發生率。

綜上所述,早期介入冰刺激結合吞咽-攝食訓練可有效改善腦梗死后吞咽障礙病人攝食吞咽功能,且能降低吸入性肺炎發生率。