5例非小細胞肺癌軟腦膜轉移病人行Ommaya囊植入腦室內化療聯合腦室-腹腔分流術的護理

吳達群,張國龍

廣州醫科大學附屬第一醫院,廣東 510000

非小細胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)是我國常見的惡性腫瘤之一,發病率和病死率呈逐年上升趨勢[1]。其中,晚期NSCLC軟腦膜轉移(leptomeningeal metastasis,LM)的發病率為3%～5%[2]。有研究表明,隨著新型靶向藥物的出現,NSCLC病人的生存期延長,但大部分抗腫瘤藥物透過血腦屏障的濃度較低,LM的發病率逐年提高。由于腦脊液滲透性差、腦脊液的循環,傳統治療(如全身靜脈化療、局部放療、全腦放療、靶向治療等)療效均不理想,病人預后較差,中位生存期僅3個月左右。免疫治療中,關于程序性死亡受體1(PD-1)/程序性死亡受體1的配體(PD-L1)的抑制劑在LM中應用的報道較少[3-5]。單純應用Ommaya囊植入腦室內化療治療惡性腫瘤LM病人預后不佳[6]。有報道顯示,Ommaya囊植入腦室內化療聯合腦室-腹腔分流術治療惡性腫瘤腦膜轉移瘤有一定效果,但缺乏相關的護理報道。本研究總結5例Ommaya囊植入腦室內化療聯合腦室-腹腔分流術治療NSCLC的LM護理體會,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人共5例,均為男性,年齡48～57(54.6±3.8)歲。病人均診斷為肺腺癌,伴腦、腦膜多發轉移,腦積水。5例病人腦室化療前均出現不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、反應遲鈍、雙下肢乏力、肌力Ⅰ級、復視,顱內壓升高等臨床癥狀,經全腦放療、靜脈化療、靶向治療等對癥治療效果不佳,頭顱核磁共振成像(MRI)增強成像顯示:大腦半球、小腦半球等多發轉移瘤較前增多、增大;大小腦半球腦膜轉移;腰椎穿刺腦脊液脫落細胞病理診斷確診腦膜轉移。為進一步控制病人腦膜轉移,5例病人均在外院行右側側腦室穿刺Ommaya囊植入+右側側腦室-腹腔分流術(ventriculo-peritoneal shunt,VP分流術)。植入后2個月開始行培美曲塞Ommaya囊腦室內化療,28 d腦室化療1次,共化療6次,待腦脊液病理檢查陰性,繼續予腦室化療維持治療。腦室化療適應證:所有晚期腦轉移癌、腦膜轉移癌病人;腦室化療禁忌證:1)白細胞計數<3.0×109/L,中性粒細胞<1.5×109/L、血小板計數<60×109/L,紅細胞計數<2×1012/L、血紅蛋白<80 g/L;2)肝、腎功能異常(實驗室指標超過正常值2倍)或嚴重并發癥和感染、發熱、出血傾向;3)顱內壓<80 mmH2O或者>180 mmH2O;⑤體質指數(BMI)<18.5 kg/m2、惡病質。5例病人臨床資料見表1和表2。

表1 5例病人腦室化療前基本資料

表2 病人化療后隨訪情況

1.2 治療方法

1.2.1 Ommaya囊植入腦室內化療+VP分流術+靶向治療

Ommaya囊植入術+側腦室-腹腔分流術是從右額皮膚作弧形切口,頭皮下埋下Ommaya囊;右側側腦室額角穿刺,固定分流閥于耳后皮下,使用特制中空通條將分流管(自動調壓抗虹吸成人腦室腹腔分流管)自頭皮下經乳突后方、胸鎖乳突肌外緣、胸骨前面引至腹壁[7]。Ommaya囊植入腦室內化療+VP分流術既可方便測量顱內壓,引流腦脊液,又可減少反復腰椎穿刺給病人帶來的痛苦和風險,較傳統鞘內注射更符合腦脊液循環動力學,提高了化療療效[8-9]。彌補了單純Ommaya囊植入腦室內化療需多次經Ommaya囊內抽取腦脊液,降低顱內壓,導致腦室內化療藥物的濃度降低,影響抗腫瘤效果,增加感染風險[6];化療藥物緩慢、恒速、持續釋放,可有效殺傷腫瘤細胞,減輕化療藥物的全身性損傷;維持病人顱內壓在正常范圍[7],使病人的一般狀況得到明顯改善,保證Ommaya囊內注入腦室內化療及其他綜合治療的順利進行,從而提高生活質量、延長生存期、改善預后[6]。

1.2.2 靶向治療

除了局部強化治療外,全身抗腫瘤治療也是腦轉移瘤治療不可或缺的要素。第3代酪氨酸激酶抑制劑(TKI)奧西默蒂尼因其突出的中樞神經系統滲透性和可靠的抗腫瘤活性,是表皮生長因子受體-突變NSCLC(2,25)的LM病人的首選[6]。本組病人行Ommaya囊植入腦室內注射培美曲塞聯合VP分流術治療并結合甲磺酸奧西替尼片(泰瑞沙)160 mg口服。

1.3 結果

本組4例病人完成6次鞘內化療后出院,1例病人在第3次腦室化療后因自身原因放棄治療死亡。4例病人治療期間1例病人出現癲癇發作,經過治療和護理,癥狀得到有效緩解,按時隨訪復查中位數為12.3個月,4例病人至作者投稿前存活時間最長達23個月。

2 護理

2.1 Ommaya囊植入術+VP分流術的護理

2.1.1 術前護理

護理人員協助病人完善各項檢查,確定無手術禁忌證(如腦室內出血未吸收、腦脊液紅細胞計數升高、顱內感染未控制、腹膜炎反復發作),做好頭部皮膚準備,剔除全部頭發及腹部皮膚(從劍突到劍突下10 cm);同時做好保暖工作;向病人做好解釋及心理支持,緩解其焦慮情緒[10-11]。

2.1.2 術后護理

1)密切觀察病情、生命體征及神經系統體征,如意識、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肌力、GCS評分及顱內血腫情況;手術當天,15 min評估及記錄1次,1 h后改為1 h評估及記錄1次;手術后第1天,生命體征平穩后4 h評估1次,至少觀察3 d。2)體位:術后3 d取平臥位,之后逐步讓病人坐起,開始動作要慢,以防顱內壓突然降低。3)保持呼吸道通暢,及時清除口腔及呼吸道分泌物,必要時給予氧氣吸入。4)嚴格控制輸液量和輸液速度,預防顱內壓增高。5)預防感染:術后1～2周使用廣譜抗生素;每班床旁交接Ommaya囊及分流管位置、長度;觀察局部頭皮張力和皮膚顏色,有無紅、腫、熱、痛、滲液等感染癥狀,保持頭部、頸部和腹部傷口敷料干潔,每天消毒1次,每隔3 d換藥1次;直至傷口愈合。待傷口完全愈合拆線后1個月可以洗澡,應用溫肥皂水或沐浴露清洗,不要用力揉搓。避免Ommaya囊和分流管置入區域受壓和摩擦,告知病人嚴禁用手按壓、推動Ommaya囊或撓抓局部皮膚,以免造成局部皮膚擦傷感染。發現Ommaya囊體圓柱頂端局部頭皮弧形突起,警惕是否出現囊內壓力過高,立即報告主管醫生處理。6)保持引流管引流通暢,按時按壓調節閥門,防止引流管阻塞(手術時用甲紫做好閥門標記)。術后1～3 d每隔3～4 h按閥門15次左右。避免暴力撞擊分流管所經皮膚區域及頸部劇烈活動;一旦折斷,需手術取出分流管。檢查是否有堵管、分流不暢(降低床頭頭痛明顯,抬高床頭緩解)或者分流過度(抬高床頭頭暈,降低床頭緩解)的情況,及時告知醫生,醫生酌情考慮是否對目前壓力進行調整;服用益生菌,注意多飲水,必要時順時針按揉腹部,保持大便通暢;避免腸粘連、避免增加分流管堵塞和感染的風險。注意若有腹痛、胃腸道等不適,盡早大劑量使用抗生素,盡快控制腹腔感染,防止逆行顱內感染;如1周后癥狀不改善或加重,提示可能并發腹膜炎,一旦發生感染,須拔除分流管。7)保持正常顱內壓:平臥位70～200 mmH2O;變化體位時,不引起頭暈、頭痛為宜。遠離一切帶磁性的物品,如音響、小區磁性門禁系統等,以免壓力改變。當行3.0頭顱MR后,需要用無創筆調節壓力;調壓后,病人及家屬要記住目前閥門的壓力值,待下次就醫的時候,可以及時向醫生說明情況,減少就診時間。8)手術后復查頭顱CT(或X線頭顱正側位片)和胸、腹部X線片,了解分流管腦室端和腹腔端的位置,必要時調整分流管位置,隨訪時也可比較。本組5例病人均完成術前準備,Ommaya囊植入術+VP分流術順利,術后7～10 d順利拆線,未出現創口感染、分流管堵塞、折斷等并發癥。

2.2 Ommaya囊腦室內化療中護理配合

2.2.1 體位

協助病人取平臥位或斜坡位,以舒適體位為主;充分暴露頭部,利于操作。意識清醒能配合者,囑病人自行固定頭部,減少頭部活動;意識模糊不能配合者,站在病人床頭,被動固定病人頸頜部。

2.2.2 腦室化療

消毒Ommaya囊表面皮膚后,鋪孔巾,戴無菌手套;用5.5號細頭皮針連接20 mL注射器后,左手拇指、食指將Ommaya儲液囊固定,右手持頭皮針垂直刺入Ommaya囊頂端,有落空感即表示穿刺成功。利用顱內壓力緩慢抽取所需的腦脊液,一般要求20 min左右完成,每次抽液12～15 mL,速度為<1 mL/min。注入無菌瓶送實驗室檢查。注入培美曲塞(力比泰)0.05 g+地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉液10 mL,速度不宜過快,一般用藥12～15 mL,每注入0.1 mL藥,需回抽0.05 mL腦脊液,注射壓力不宜過大;推注總時間不少于15 min,即推藥不超過1 mL/min。注藥結束后拔針。穿刺點覆蓋無菌敷料保護,輕壓5～10 min,直至無滲液、滲血,促進藥液在腦脊液中分散,預防藥物外滲。

2.2.3 觀察

連接心電監護,密切觀察病人生命體征,記錄意識、心率、呼吸、血壓,評估植入局部有無紅腫、滲液等情況;主動詢問病人有無頭痛、惡心(伴或不伴嘔吐)、眩暈、癲癇發作情況,若有不適,告知醫生及時停止注射并配合搶救。注射后,繼續密切觀察病人生命體征及神經系統體征(瞳孔、肌力、GCS評分)、KPS評分,30 min評估1次,平穩后改為6 h評估1次。

2.3 癲癇發作的護理

由于疾病本身的原因,加上Ommaya囊植入手術帶來的創傷及局部化療藥物對大腦皮層的刺激,使神經元興奮性增強,易引起癲癇[12]。癲癇持續狀態會對腦組織造成損傷[13]。國內外研究發現,癲癇會使病人產生焦慮、抑郁等負性心理,降低病人認知能力和日常生活能力;癲癇的突然發作,可能引起病人的意外損傷,如舌咬傷、燙傷、燒傷、顱腦外傷、骨折和軟組織損傷等,甚至發生高處墜落、溺水等意外死亡,導致病人病死率增加,給家庭帶來沉重的負擔。

2.3.1 預警癲癇的護理

1)床邊備吸氧設備、負壓吸引設備、開口器、口咽通氣管等急救裝置。2)遵醫囑靜脈輸注小牛血清去蛋白注射液(奧德金),改善腦部血液循環。3)密切觀察病人病情變化:癲癇發作前,病人往往會出現一些征兆,如流涎、胸悶、感覺異常、上腹不適、視力模糊及恐懼等[14],警惕病人可能將在幾個小時或者幾天內出現癲癇發作。4)專人24 h陪護,做好病人及陪護人員的宣教。腦室化療后囑病人臥床休息4～6 h,床上大小便。之后病人上洗手間時需家屬陪同;若病人出現上述癥狀,及時報告醫護人員。讓病人臥床休息,拉起床欄,避免墜床或受傷。同時,及時將情況反饋給醫生,并遵醫囑增加抗癲癇藥量,預防癲癇發作;啟動跌倒后應急處理演練。4例病人治療期間1例病人出現癲癇發作,經過治療和護理,癥狀得到有效緩解。

2.3.2 癲癇應急處理

1)病人休息時癲癇發作,應加護床欄,防止癲癇發作造成墜床;站立發作時,護理人員應及時扶好病人,協助病人平臥,預防跌傷。若病人面部著地跌倒,應檢查有無脊椎損傷,應將其身體翻過來。2)將病人頭偏向一側,松開衣領,摘除義齒,及時清理口鼻內分泌物,保持呼吸道通暢,預防因誤吸而發生窒息。3)用牙墊或裹紗布的壓舌板塞入病人上下臼齒之間,以防咬傷舌頭。若病人癲癇持續,可放入口咽通氣管,直到癥狀緩解。4)給予保護性約束,禁止用力按壓病人,預防骨折或脫臼。5)留置胃管,排空胃內容物,避免吸入性肺炎。6)建立2條以上輸液通道,按時按量為病人輸液。以免發生酸中毒及水、電解質紊亂等并發癥。7)藥物治療:遵醫囑靜脈注射地西泮,考慮藥物的作用時間較短,肌內注射苯巴比妥鈉,待抽搐癥狀停止后改為口服藥物[14]。8)給予24 h心電監護,密切觀察病情,詳細記錄生命體征、病人抽搐持續時間、部位、順序及間隔時間等。9)病人清醒后協助其更換衣物、保持床單元整潔,保持皮膚干燥,做好心理護理。本組1例病人治療期間癲癇大發作,跌倒,表現為一過性抽搐、意識喪失、大小便失禁,予靜脈注射地西泮30 mg,并給予丙戊酸鈉靜脈輸注維持治療,8 h后清醒。

2.4 預防化學性腦膜炎

化學性腦膜炎通常在鞘內注射后12～24 h發生,主要表現為頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、發熱、背痛、嗜睡及顱內壓增高等[15-16]。藥品的雜質或者鞘內注射時化療藥物直接刺激蛛網膜,均易引起急性化學性蛛網膜炎[17]。應用地塞米松可降低化療藥物對神經系統的毒性作用,降低化學性腦膜炎發生[6]。腦室化療期間輔以地塞米松、止吐、護胃治療。護理:1)加強口腔護理,預防口腔潰瘍,監測生命體征,關注病人主訴,3 d監測1次血常規及生化指標;監測骨髓及肝、腎功能。2)預防顱內感染。化療藥物現配現用,腦室內注射化療藥時嚴格執行無菌操作技術,注射后頭皮針眼部位應用無菌敷料覆蓋,保持敷料清潔、干燥。穿刺處消毒敷料可在24 h后移除;囑病人和家屬避免擠壓和擦傷表面皮膚,避免誘發囊內感染。注意觀察Ommaya囊穿刺點局部有無紅、腫、發熱、疼痛及異常分泌物;密切監測體溫,每日3次,體溫37.3～38.5 ℃可能與化療藥物所致的腫瘤細胞炎性壞死有關,常為組織吸收熱反應,無須特殊處置,體溫>38.5 ℃,及時采取物理降溫措施,減少腦耗氧量,必要時藥物降溫,留取腦脊液,進行常規、生化及微生物學培養,并給予抗感染治療。本組病人未出現顱內感染。3)胃腸道反應的護理。本組1例病人在第1次腦室化療時出現惡心、嘔吐,予以止吐治療后緩解。Ommaya儲液囊可使化療藥物緩慢進入腦室,保持較為恒定的藥物濃度,使腫瘤細胞被高濃度的化療藥物所殺傷[18]。考慮培美曲塞局部腦室藥物濃度較高,病人會出現惡心、嘔吐,可在腦室化療前30 min,預防性使用坦能(注射用福沙匹坦雙葡甲胺)0.15 g加生理鹽水100 mL溶解后靜脈輸注;同時囑病人少食多餐,多食富含優質蛋白、礦物質、膳食纖維素等清淡和易消化的食物。經過預防性止吐,本組病人無惡心、嘔吐反應。4)頭痛護理。考慮化療藥物進入腦室,容量的增加和藥物對腦組織及腦膜的刺激,可引起頭痛,甚至顱內高壓。出現頭痛者,予甘露醇脫水治療。本組病人無頭痛反應,考慮是腦室-腹腔分流,可自動調節顱內壓,緩解頭痛。

2.5 正念心理護理

Ommaya囊植入腦室內化療聯合VP分流術使肺癌腦膜轉移病人整體處于低正念狀態,病人正念水平可影響其負性情緒、治療效果以及生活質量。對于正念水平較高的病人而言,在治療過程中以基本接受的方式處理身體或心理方面的負性問題,并通過自我覺知來逐漸建立理性的思維模式,終止不良體驗或不良心理感受,從而提高生活質量[19-20]。醫護人員應關注病人焦慮、抑郁等負性情緒的變化,采取個性化正念心理護理,如腦室化療前多次與病人及家屬溝通病情,詳細告知非小細胞肺癌軟腦膜轉移的新進展、Ommaya囊內腦室化療的目的、意義及局部給藥毒性小、療效好等優點、需要配合的注意事項等,讓病人及家屬正確認識病情、接受治療,控制病情惡化,增強病人對疾病治療的信心,幫助病人獲得社會、家庭的支持,提高正念水平,優化病人和家屬對不良事件的調節方式,改善病人不良情緒和生活質量。對于存在睡眠障礙的病人,請精神科會診,遵醫囑進行藥物干預,干預過程中關注藥物的效果和不良反應。本組1例病人出現睡眠紊亂,遵醫囑給予奧氮平片口服,用藥后病人睡眠情況較前改善。經過個體化正念支持療法,5例病人住院期間情緒相對穩定,未發生惡性事件,治療配合度也有所提高。

2.6 居家隨訪

出院當天給予病人和家屬出院指導。具體內容:1)針對性知識指導,如Ommaya囊內化療后的常見癥狀、藥物知識、飲食配方、運動日記等;2)心理干預;3)居家護理常見問題及自我監測,包括意識、視力、頭暈、頭痛、全身狀態、活動耐力等;4)定期(21 d)復查。居家后第3天、第7天、第14天采取“智隨訪”互聯網問卷隨訪,若問卷超24 h未回復,進行電話隨訪。隨訪內容:意識、癲癇、睜眼反應、語言、發熱、頭暈、頭痛、惡心嘔吐、Ommaya囊局部皮膚情況、視力、皮膚及鞏膜顏色、肢體麻木、雙下肢乏力情況、肌力、腰背痛、脫發、咳嗽、咳痰情況、大便、睡眠情況、是否按時服藥、服藥后不良反應、定時復查血常規、生存情況;同時建立“Ommaya 囊”微信群,1名專職工作人員負責與家屬以微信信息、視頻及語音等進行聯絡,隨時答疑,了解病人Ommaya囊內化療后癥狀群和肢體活動情況,及時給予就醫指導意見和肢體康復訓練,便于病人或家屬正確進行居家護理。

3 小結

Ommaya囊植入腦室內化療聯合VP分流術可以減輕病人疼痛程度,降低因反復腰椎穿刺引起的感染;化療藥物直接進入中樞神經系統,局部藥物濃度高,藥物緩慢、恒速、持續釋放,可有效殺傷腫瘤細胞,減輕化療藥物的全身性損害,顱內壓升高時,腦脊液可以直接通過VP分流術引流到腹腔,維持病人顱內壓在正常范圍,使病人的一般狀況得到明顯改善,保證Ommaya囊內注入腦室內化療及其他綜合治療的順利進行。護理人員要做好化療配合及不良反應觀察,做好癲癇的預警護理工作、癲癇發作的應急工作,制訂腦室化療癲癇發作跌倒應急預案,重視病人全程個體化心理護理,給予正念心理支持,重視居家隨訪,根據癥狀給予就醫指導意見和肢體康復訓練,保證病人治療效果,提高生活質量,延長生存期,改善預后。