基于整合行為轉變模型的護理干預對缺血性腦卒中病人自我管理及康復效果的影響

靳素萍,王 肖,楊美玲

菏澤市第三人民醫院,山東 274000

缺血性腦卒中是指腦動脈閉塞后,腦部供血障礙導致腦組織缺血、缺氧所致的功能性障礙,主要表現為突發局灶性或彌散性的神經功能缺損[1]。病人經急性期治療能有效穩定病情發展,但后期的康復護理是一個漫長的過程,康復效果與病人的健康行為管理效能有關。目前,臨床開展的自我管理干預研究缺少理論支持,病人多為被動接受,因缺乏對康復行為可行性和可取性的認知,導致自我行為管理意識落后,依從性欠佳[2]。基于整合行為轉變模型干預是將多種存在互補關系的理論進行整合,制定符合個體康復階段、康復目標及需求的行為管理方案,幫助病人糾正不良認知及行為,培養并維持健康管理意識和行為,提升康復療效與連貫性[3]。健康信念模式和計劃行為理論均對個體行為產生及轉變有良好預測作用,但也有各自局限性[4-5]。張丹[6]將以上理論整合的護理方案應用于腦卒中病人中,效果顯著。因此,本研究將健康信念模式與計劃行為改變理論進行整合,并分析其對自我管理行為及整體康復的改善效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取2020年12月—2022年12月本院收治的100例缺血性腦卒中病人為研究對象。納入標準:年齡40～80歲;符合中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)中缺血性腦卒中診斷標準[7],經CT或磁共振成像(MRI)檢查確診;首次發病者;當前處于恢復期;病人對本研究知情并自愿參與。排除標準:簡易智能狀態檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]篩查為重度認知障礙者;嚴重肝、腎功能損害等并發癥;合并惡性腫瘤者;無法配合治療或檢查者。采用抽簽法將研究對象分為對照組和觀察組各50例。對照組50例,年齡(68.58±2.34)歲;男24例,女26例;文化程度:初中及以下26例,高中及以上24例;美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分:重度16例,中度20例,輕度14例。觀察組50例,年齡(69.87±2.56)歲;男22例,女28例;文化程度:初中及以下28例,高中及以上22例;NIHSS評分:重度14例,中度22例,輕度14例。兩組病人一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準(審批號:2023009)。采用兩樣本均數比較的樣本量公式估計研究所需的樣本例數:n1=n2=2×[s(ta/2+tβ)/δ2],取α=0.05,β=0.01,查表得知tα/2=1.96,tβ=1.282,根據預試驗數據得s=14.42,δ=12.33,計算出n1=n2≈40。考慮到10%～20%失訪率,確定每組樣本量分別為50例。

1.2 干預方法

兩組病人均接受常規藥物治療(如降壓藥物、降血脂藥物、神經營養藥物等)及物理治療,如日常生活訓練、平衡訓練、運動控制和學習等,每日1次,每次40 min,每周5 d。對照組實施常規護理,包括入院健康教育、住院康復引導、心理護理、常規康復訓練(運動康復和認知康復),出院后通過電話隨訪了解病人康復情況和訓練情況,并告知病人定時復查。觀察組參考相關文獻[9],制定并實施涵蓋健康信念模型與計劃行為轉變理論的整合行為轉變模型護理干預方案。見圖1。

圖1 整合行為轉變模型護理方案

1.2.1 確定基于整合行為轉變模型的護理干預方案

首先成立護理小組,成員包括主治醫生1人、護士長1人、護士4人、康復師1人,對小組成員進行專業化培訓,使其具備豐富的理論知識和技能水平,保障護理干預方案制定及實施的專業性和科學性。在查閱相關文獻的基礎上,對影響缺血性腦卒中病人肢體功能與日常生活能力康復效果的因素進行統計分析,并對國內外健康信念模式、計劃行為理論[10]等相關內容進行收集、整理,綜合分析病人護理重點方向和項目,制定全方位康復管理方案,見表1。

表1 基于整合行為轉變模型方案

1.2.2 方案的實施

1.2.2.1 意向階段

1)個案訪談:通過一對一訪談了解病人對自我管理的認知現狀,并評估其對自我管理知識的需求,辨別癥結所在,建立個案管理檔案。利用既往案例為病人普及自我管理的重要性,堅持康復訓練的益處。同時邀請既往康復良好的病人入院分享經驗,激發病人管理和康復意識。2)健康教育:提前3 d告知病人開始時間,地點在醫院多媒體大廳,健康教育時間60 min,其中理論知識教學30 min,手指操10 min,體驗分享和提問20 min。理論知識教學:采用問題導向式教學方法(提問引導-病人討論-病人回答-護士總結/糾正),逐步講解疾病相關知識。包括缺血性腦卒中類型和發病原因、腦卒中的危害;疾病與自我管理的相關性;自我管理的重要性;本研究目的和流程;自我管理的具體項目和作用(疾病管理、康復鍛煉、飲食起居方面)。手指操:自制手指操,增強手指關節靈活性與上肢肌群力量。體驗分享:挑選10例病人進行2 min課程感想、體會分享,并引導病人提出相關建議,由護士總結。

1.2.2.2 準備階段

在前期干預基礎上與病人共同制定涵蓋12周的個體化康復管理計劃合約,內容包括本周管理目標、具體內容和方向、計劃實施情況、效果評價、變異情況(管理期間并發癥或不適癥狀)、結果分析、總結分享、下階段干預主題等,并將其制成自我管理行為手冊,與家屬共同學習,提高合約完成情況。以康復鍛煉管理為例,制訂康復鍛煉管理合約。見表2。

表2 康復鍛煉管理合約

1.2.2.3 行動階段

病人住院期間由護士根據每周合約執行過程中的困難和問題進行方案調整,并以小組形式針對每周共性問題進行解答和分享,同時借助微信等網絡資源每周為病人分享2篇缺血性腦卒中健康管理文章,滿足病人知識儲備需求。出院時,選取1名家庭協管員(與病人關系親近且配合力和理解力良好),對其進行同步教育,對固定照顧者進行培訓并考核,并發放各階段、各項目的家屬版健康管理合約書,分別記錄病人每周訓練項目、時間、病人主觀感受和情緒反饋,督促其完成相應居家護理項目和訓練事項,促進病人自我管理行為的培養和維持。

1.2.2.4 維持階段

護士每周按照諾丁斯關懷理論核心內容(榜樣對話-實踐過程-認可)通過電話與病人進行一對一交談,了解病人訓練期間存在的問題,共同探討對策,以提高病人對康復護理的信心,保障康復護理的持續性和有效性,談話內容見表3。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我管理行為

采用腦卒中自我管理行為量表(Self-Management Behavior Scale)評估兩組病人干預前后自我管理行為。該量表由徐娜改編,共26個條目,從癥狀管理、情緒管理、資源利用管理、日常生活管理、康復鍛煉管理5個維度進行管理能力評估,采用Likert 5級評分法,滿分為130分,分值越高表示自我管理行為越好。該量表Cronbach′s α系數為0.908[11]。

1.3.2 肢體功能

采用Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer Motor Function Assessment,FMA)[12]比較兩組病人干預前后肢體功能,包括上肢功能(66分)、下肢功能(34分)兩個方面,分值越高表示肢體功能越好。

1.3.3 日常生活能力

采用日常生活能力量表(Barthel)[13]評定兩組病人干預前后日常生活能力,由上下樓梯、床椅轉移、如廁、穿衣、洗澡、進食等10個項目組成,滿分100分,分值越高表示日常生活能力越好。量表Cronbach′s α系數為0.76。

1.3.4 資料收集

資料收集分2次進行,分別為干預前(病人病情穩定準備開展研究時)、干預后(干預3個月時),均由研究者本人收集,使用統一的指導語說明填寫方式,填寫時間為30 min,填寫完成后當場回收,并采用雙人錄入法進行資料歸納和整理。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人干預前后自我管理行為比較(見表4)

表4 兩組病人干預前后自我管理行為量表得分比較 單位:分

2.2 兩組病人干預前后肢體運動功能比較(見表5)

表5 兩組病人干預前后FMA得分比較 單位:分

2.3 兩組病人干預前后Barthel評分比較(見表6)

表6 兩組病人干預前后Barthel評分比較 單位:分

3 討論

3.1 基于整合行為轉變模型的護理干預有助于改善缺血性腦卒中病人自我管理行為

研究表明,缺血性腦卒中屬于行為相關性疾病[14]。長期健康行為是促進疾病康復、改善預后的關鍵。本研究結果顯示,兩組病人干預后自我管理行為得分均得到提升,但觀察組自我管理行為得分提升情況更為明顯,表明基于整合行為轉變模型的管理方案可行性和效果更佳。分析原因為:本研究干預方案是以健康信念模式和計劃行為理論模式為基礎所建立,其中健康信念模式能有效提升病人對疾病危機感、嚴重性的認知,強調疾病康復和自我管理的重要性,并增加了對以證據為基礎的康復策略的理解,促進病人自我管理益處感知,產生良好積極的行為態度和意向[15]。其次,通過計劃行為理論干預能充分闡述知覺行為控制、積極信念與外源支持的作用,促進病人行為改變意向及健康行為的形成及維持。本研究發現,干預后病人自我管理行為得分高于栗江霞等[16]的研究結果,原因可能是:本研究將行為改變中常見的互補理論作為框架,有效提高了干預效果。本研究還發現,干預后觀察組病人康復管理得分明顯高于對照組,分析原因為:康復鍛煉是長期且堅持的過程,對照組病人在初期監督和教育下,鍛煉依從性較高,出院后由于缺乏專業指導和跟蹤渠道,隨著病程的延長,后期鍛煉管理行為降低。觀察組醫護人員通過每周電話隨訪、選擇家庭協管員及制定家屬版管理合約書等形式,有效促進病人自我管理行為的維持。

3.2 基于整合行為轉變模型的護理干預有助于提高缺血性腦卒中病人肢體功能和日常生活能力

肢體功能和日常生活能力是體現病人生存質量的關鍵指標,病人患病后因神經功能缺損普遍存在肢體活動受限與自理能力減弱或喪失情況。武金橋等[17]研究顯示,腦卒中后活動受限主要與病人疾病損傷、康復認知缺乏及專業指導課程缺乏有關。本研究干預后觀察組病人肢體功能和日常生活能力改善情況優于對照組,且得分高于孫喜風等[18]研究結果。分析原因為:孫喜風等[18]是以賦能理論激發病人內在動機和責任感來促進個體行為的產生,其干預周期較短,故短期效果更為明顯,長期療效不佳。本研究是以重建個體疾病認知、形成健康信念、激發行為轉變意向進而制訂并實施健康行為干預計劃,干預周期較長,經長期規范管理和干預,病人自我管理行為良好,遠期康復效果更為明顯。余紅等[19]研究表明,充分發揮多種理論優勢,實施整合性干預策略能提升管理成效。本研究在健康信念模式指導下融入主觀規范、知覺行為控制、行為意向等計劃行為理論內容,充分考慮社會支持及病人感知控制力等因素影響,為康復依從性提供堅實的基礎。此外,本研究中針對各階段病人需求實施不同介入內容,院內通過健康教育、制定管理合約,幫助病人形成健康信念,執行健康行為,其中康復鍛煉合約中涵蓋12周的鍛煉項目進展情況和效果反饋,病人經規范和正確的康復訓練,可促進大腦皮質功能恢復,減輕病人神經功能受損程度,促進肢體功能的恢復和改善,進而提升日常生活能力。

4 小結

整合行為轉變模型強調人的行為與知識、技能、健康信仰以及社會支持等干預方法相關,本研究通過塑造病人的思維方式與行動信念,能有效促進缺血性腦卒中病人健康行為的產生和維持,提升病人自我管理行為水平,促進肢體功能與日常生活能力等方面水平的提升,對改善病人康復效果、優化生活質量具有重要作用。本研究因資源有限,干預時間和周期較短,對病人遠期效果評價和追蹤缺乏,未來還將延長干預時間并納入更多樣本量進行研究,為本研究結果提供更多依據。