ICU病人醫用黏膠相關性皮膚損傷發生情況及危險因素

張桂屏,謝 婷,韋 清,陳 英

貴州省人民醫院,貴州 550002

醫用黏膠相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injuries,MARSI)指在揭除黏膠產品后,皮膚出現持續30 min或者更長時間的紅斑和(或)其他皮膚異常等情況[1-3]。MARSI可在不同年齡、任何人群和臨床環境中發生。研究顯示,MARSI發生率為10.7%～58.3%[4-6],多見于新生兒、老年人、腫瘤、重癥等人群[7]。MARSI不僅增加病人痛苦,延長住院時間,影響生存質量[8],還會增加病人的經濟負擔。國外一項調查顯示,平均每處MARSI治療需花費21.96美元,每年醫療費用高達1 160萬美元[9]。重癥監護病房(intensive care unit,ICU)病人病情危重復雜,治療與監護需頻繁使用各種醫用黏膠產品。國內研究顯示,個別護理人員對黏膠產品所致的皮膚問題尚未引起足夠重視,會增加MARSI的發生[10-11],給臨床皮膚管理帶來一定的挑戰。目前,MARSI影響因素相關研究顯示,不同國家、不同臨床環境及不同人群MARSI發生現狀及影響因素存在較大差異[3,6,12],結果尚未明確。因此,本研究旨在調查ICU病人MARSI發生情況并分析其危險因素,為ICU病人MARSI的預防提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年3月—12月入住貴州省某三級甲等醫院呼吸重癥監護病房(RICU)、急診重癥監護病房(EICU)、神經內科重癥監護病房(NICU)、冠心病重癥監護病房(CCU)及綜合性重癥監護病房(ICU)治療的病人作為調研對象。納入標準:1)年齡≥18歲,使用醫用黏膠產品的ICU病人;2)預計住院時間≥24 h;3)病人或授權委托人能有效溝通,簽署知情同意,自愿參加。排除標準:1)病人有基礎皮膚疾病,入院時皮膚已存在感染或損傷;2)拒絕參與本研究的病人/授權委托人。

1.2 樣本量計算

1.3 調查工具

通過檢索PubMed、Web of Science、Geen Medical、中國知網、萬方、維普等數據庫并進行專家函詢,最終設計形成調查表。內容包括:1)一般資料,包括性別、年齡、科室、床號、住院號等;2)疾病資料,包括主要診斷、既往基礎疾病、壓力性損傷危險因素評估表(Braden評分)[14]、治療干預評分系統(TISS-28)評分[15]、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分[16]、體質指數(BMI)、ICU入住時間、營養風險篩查評估[17]及是否使用抗生素、鎮靜劑和機械通氣治療等情況,實驗室檢查包括血清清蛋白水平等指標;3)皮膚檢查資料,包括皮膚干濕度[18]、彈性、顏色、質地、水腫等情況;4)醫用黏膠使用記錄資料,包括MARSI發生時間、部位、類型(包括表皮剝脫、皮膚撕裂傷、接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬及毛囊炎[1])及醫用黏膠產品的種類。

1.4 調研方法

調研前課題組統一對貴州省某三級甲等醫院5個ICU的臨床專科護士進行培訓,內容包括MARSI理論和皮膚損傷類型的判斷,MARSI高危人群預防策略,MARSI發生后處理等。培訓完成后進行考核,成績≥85分即獲得調查資格,以確保數據收集者對MARSI相關知識的掌握及不同ICU評估的一致性。建立研究微信群,如遇到意見分歧,將拍攝局部照片保存,由醫院傷口治療中心國際造口治療師和傷口治療師進行會診確定,最后雙人確認結果。調研結束后使用EpiData錄入數據,以病人轉科、出院或死亡終結調查。

1.5 倫理審查和質量控制

本研究已通過醫院倫理委員會批準,倫審(科研)2022-21號。除統一培訓和考核參研護士外,課題組還成立了調研質量管理群以把控調研質量,確保調研工具和方法的規范使用。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 ICU病人一般資料及MARSI發生情況

本次調查最初納入263例調研對象,調查期間流失2人,流失率為0.76%,1例病人死亡,1例病人簽字出院,最終261例參與調研。發生MARSI 39例(54處),發生率為14.9%。其中男23例,女16例;年齡21～87(61.48±15.89)歲;住院時間10(8,13)d;疾病類型:神經系統疾病18例,心血管系統疾病11例,呼吸系統疾病10例;MARSI的主要類型包括表皮剝脫15例(18處)、接觸性皮炎11例(17處)、皮膚撕裂傷7例(7處)、過敏性皮炎5例(11處)、皮膚浸漬為1例(1處);發生部位由多到少依次為中心靜脈置管部位(鎖骨及頸內靜脈置管)、胸腹部電極片粘貼部位、機械通氣氣管導管固定處、外周靜脈留置針處及鼻胃管粘貼處。

2.2 ICU病人發生MARSI的單因素分析結果(見表1)

表1 ICU病人發生MARSI的單因素分析

2.3 ICU病人發生MARSI的多因素分析

以是否發生MARSI為因變量(否=0,是=1),以單因素分析中有統計學意義的自變量進行Logistic回歸分析,自變量賦值:年齡(≤60歲=1,>60歲=0)、使用鎮靜劑(無=0,有=1)、機械通氣(無=0,有=1)、APACHE Ⅱ評分(<9分=1,10～19分=2,≥20分=3)、過敏史(無=0,有=1)、發熱(無=0,有=1)、低蛋白血癥(無=0,有=1)、皮膚水腫(正常=0,水腫=1)。Omnibus檢驗χ2=59.594,P<0.01,說明模型穩定有效。模型擬合度檢測(Hosmer-Lemeshow)χ2=4.621,P=0.797,擬合度良好。Logistic回歸分析結果見表2。

表2 ICU病人發生MARSI的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 ICU病人MARSI發生情況

本研究結果顯示,ICU病人MARSI發生率為14.9%,低于國外相關文獻[19-20]報道,與國內李海英[13]的結果(18.9%)也有一定差異。分析原因可能與樣本量大小、本次納入了不同ICU的病人有關。本研究發現,MARSI發生的疾病類型為神經系統、心血管系統及呼吸系統疾病,損傷類型分別為表皮剝脫、接觸性皮炎、皮膚撕裂傷、過敏性皮炎和皮膚浸漬,與國內外多個研究結果[8,13,20]相似,但與2019年由英國傷口護士主導形成的循證指南有細微差異,提示護理人員MARSI的預防及處理不僅應遵循循證指南,更要關注具體實際情況、疾病的流行病學特征及證據實施的環境。本次研究納入對象均為ICU成人病人,發生MARSI的病人為(61.48±15.89)歲。ICU老年病人皮膚逐漸萎縮,表皮變薄,真皮和表皮之間的結合力降低,皮膚供血減少,膠原蛋白、彈性和拉伸強度降低,皮膚脆弱性的增加使其更易受到摩擦、剪切和創傷等機械力的影響,增加了ICU老年病人MARSI的發生率。提示臨床護理人員工作中應加強對ICU老年病人皮膚風險的評估與觀察,必要時采用標識或在管理信息欄上應用電子警報系統進行監控[21]。

3.2 ICU病人發生MARSI影響因素

3.2.1 機械通氣是ICU病人發生MARSI的危險因素

Logistic 回歸分析結果顯示,機械通氣是ICU病人發生MARSI的危險因素(OR=4.033)。本研究中,105例(40.23%)病人行機械通氣治療,27例(69.23%,27/39)機械通氣病人出現了MARSI,這與Zhang等[22]的研究結果一致。機械通氣是ICU病人重要的生命支持手段,通過增加氧的輸送,改善低氧血癥、糾正紊亂的內環境而達到保護臟器的作用。有研究指出,長時間機械通氣將使病人面臨呼吸機相關性肺炎(VAP)、血流動力學不穩、誤吸、壓力性損傷及MARSI等并發癥的風險[23]。另外,該研究發現,發生皮膚損傷病人的氧合指數比未發生皮膚損傷的病人低,呼吸機參數設置與MARSI的損傷部位及類型差異無統計學意義。本研究暫無相關證據。提示對于機械通氣的病人,當原發病解除或病情好轉后應盡早考慮脫機拔管,以減少并發癥的發生。此外,對機械通氣病人MARSI影響因素的研究、呼吸機模式及各參數設置的情況也應進一步探討。

3.2.2 鎮靜劑的使用是ICU病人MARSI發生的危險因素

本研究發現,使用鎮靜劑是MARSI發生的危險因素(OR=4.907)。目前,鎮靜已成為ICU病人常用的治療手段,主要用于消除病人疼痛、減輕躁動、誘導睡眠,減少機體氧耗。但在臨床實踐過程中發現,病人在使用鎮靜劑后,機體極易出現耐受,常導致藥物用量逐漸增加[24],加之鎮靜的病人往往不易被喚醒,不能主動告知不適等情況。因此,對于使用鎮靜劑的病人,臨床護士應高度重視,參照最新標準并結合臨床實際制訂預防MARSI的制度及流程,與此同時,加強該類人群皮膚的監測與保護。但鎮靜劑與MARSI的關系在其他相關研究中鮮有報道,后期針對鎮靜藥物對皮膚影響的作用機制將是探討的新方向。

3.2.3 APACHEⅡ評分是ICU病人MARSI發生的危險因素

APACHEⅡ是臨床評估ICU病人預后的常用工具,包括急性生理、年齡及慢性健康狀況3部分,分值范圍0～71分,分值越高,病人病情預后越差[25]。本研究結果提示,APACHEⅡ分值是MARSI發生的危險因素(OR=3.262),與李海英[13]研究結果一致。分析原因:APACHEⅡ評分高的病人往往因免疫系統功能損傷而影響皮膚的正常生理功能,皮膚屏障作用降低,再加上血管活性及免疫等藥物的使用刺激皮膚,增加了MARSI的發生。因此,鑒于APACHEⅡ評分與重癥病人的病情、病死率及皮膚問題等關系密切,臨床護理人員應高度關注ICU病人病情變化,重點加強該部分人群皮膚的風險管理。

3.2.4 過敏史、發熱是ICU病人MARSI發生的危險因素

本研究結果顯示,過敏史、發熱是MARSI發生的危險因素(OR值分別為3.702,5.589)。變態反應是1個復雜的過程,主要包括致敏、激發及效應3個階段。當ICU病人因診療原因頻繁使用黏膠產品時,引起皮膚過敏的風險將增加,這與賴永明星[26]的研究結果相符。分析原因與黏膠產品作為半抗原跟表皮細胞膜蛋白結合,經朗格漢斯細胞攝取提呈并激活效應T細胞,再次接觸,將激發局部皮膚發生變態反應。另外,發熱病人受到汗液分泌影響,皮膚通透性增加,皮膚抵抗力下降,容易觸發生化反應,伴隨皮膚pH值升高,皮膚局部癥狀加重。因此,對于有過敏、發熱的ICU病人,建議護士動態評估并詳細記錄病人皮膚情況,做到有效預防、及時干預。

3.2.5 低蛋白血癥是ICU病人MARSI發生的危險因素

本研究結果顯示,低蛋白血癥是MARSI發生的危險因素(OR=4.048)。分析原因可能與機體血清清蛋白水平降低,組織細胞內液外滲致使局部皮膚水腫及皮膚修復能力變弱有關[27-28]。另外,水腫作為臨床常見營養缺乏表現之一,進入MARSI回歸模型,是MARSI發生的獨立危險因素(OR=3.012),分析原因可能是皮膚水腫導致組織細胞間隙增大,表皮張力變強,削弱了細胞之間的連接力,當皮膚與黏合劑之間的黏附力高于皮膚細胞之間的黏附力時便形成了MARSI。另外,與皮膚組織血氧含量、組織彈性與耐受性降低有關,故應積極關注病人的營養指標,及時糾正低蛋白血癥和皮膚水腫情況,積極改善病人營養狀況,提高血漿膠體滲透壓,減輕局部組織水腫,提高皮膚氧含量和耐受性,從而預防MARSI的發生。

4 小結

ICU病人是MARSI發生的高危人群,病人年齡、使用機械通氣、使用鎮靜劑、APACHEⅡ評分、過敏史、發熱、低蛋白血癥及皮膚水腫是ICU病人發生MARSI的危險因素,臨床護士應早期動態評估相關因素,降低MARSI的發生,本研究的不足之處在于樣本量僅來自1所三級甲等醫院,后期將擴大樣本量進一步探討。