肥胖病人外周靜脈置管的證據(jù)總結(jié)

王 晴,張偌翠,王麗華,呂曉凡,任鑫鑫,張轉(zhuǎn)運(yùn),李雪云

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 210008

中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查報(bào)告(2020年)顯示,2020年我國(guó)超過(guò)一半成年居民超重或肥胖[1]。與正常體型的成年人相比,肥胖病人更易并發(fā)疾病住院[2]。靜脈治療是住院病人最常見(jiàn)的侵入性操作[3],肥胖病人由于體表標(biāo)志不清晰,皮下脂肪厚、淺表靜脈血管細(xì)小,在寒冷、容量不足、禁食水等情況下外周血管顯露不清楚,靜脈穿刺困難,且穿刺成功率低[4-5]。此外,由于不清楚靜脈走行且手指未能觸及靜脈,醫(yī)護(hù)人員憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)盲目進(jìn)針,給病人帶來(lái)痛苦,常引發(fā)護(hù)患矛盾[6]。研究表明,肥胖導(dǎo)致病人的解剖學(xué)和生理學(xué)發(fā)生變化,傳統(tǒng)的血管通路置管方法在肥胖人群中是無(wú)效的,選擇最合適的設(shè)備和最有效的技術(shù)將改善肥胖病人的血管通路結(jié)局[7]。目前,臨床護(hù)理人員進(jìn)行肥胖病人靜脈穿刺置管多基于臨床經(jīng)驗(yàn)或單純聚焦于利用可視化設(shè)備探索,尚未有明確的、系統(tǒng)的關(guān)于肥胖病人外周靜脈置管的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在通過(guò)循證方法系統(tǒng)總結(jié)肥胖病人外周靜脈穿刺的最佳證據(jù),為臨床護(hù)理實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 方法

1.1 問(wèn)題確立

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問(wèn)題[8],證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population,P):≥18歲的肥胖病人;干預(yù)方法(intervention,I):關(guān)于外周靜脈置管評(píng)估、置管部位選擇、置管裝置及設(shè)備的選擇等;實(shí)施者(professional,P):臨床醫(yī)護(hù)人員;結(jié)局(outcome,O):外周靜脈置管成功率,相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率等;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S):手術(shù)間、復(fù)蘇室、病區(qū);證據(jù)類型(type,T):臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)及原始研究。

1.2 證據(jù)檢索策略

為了獲得更多提高肥胖病人外周靜脈置管成功率策略的證據(jù),本研究將“困難靜脈”納入檢索。英文檢索式:(overweight OR obese OR obesity OR difficult) AND (peripheral line OR peripheral venous OR peripheral venous indwelling OR PVC OR PIVS)AND(catheter OR catheterization OR venous access OR vascular access OR assessment OR fixation OR maintenance OR nursing)。中文檢索式:(超重OR肥胖OR困難) AND (外周靜脈OR外周靜脈留置針OR靜脈留置針) AND (置管OR穿刺OR評(píng)估OR固定OR維護(hù)OR護(hù)理)。系統(tǒng)檢索UpToDate、EMbase、GiIN、Best Practice(BMJ)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)(RNAO)、蘇格蘭學(xué)院際指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、Web of Science(WoS)the Cochrane Library、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)及美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年6月30日。以PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)為例,檢索策略如下。

#1 obesity[MeSH]

#2 obesity[Title/Abstract] OR obese [Title/Abstract] OR overweight [Title/Abstract]

#3 difficult[Title/Abstract]

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 peripheral venous[MeSH]

#6 peripheral venous[Title/Abstract] OR peripheral line[Title/Abstract] OR peripheral venous indwelling[Title/Abstract] OR PVC[Title/Abstract] OR PIVS[Title/Abstract]

#7 #5 OR #6

#8 catheterization[MeSH]

#9 catheter[Title/Abstract] OR catheterization[Title/Abstract] OR venous access[Title/Abstract] OR vascular access[Title/Abstract]

#10 assessment[Title/Abstract] OR fixation[Title/Abstract] OR maintenance[Title/Abstract]OR nursing[Title/Abstract]

#11 #8 OR #9 OR #10

#12 #4 AND #7 AND #11

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為肥胖病人,年齡≥18歲;研究主題涉及外周靜脈置管的評(píng)估、策略等;研究類型為指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)及原始研究;語(yǔ)種限定為中文或英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)類型為報(bào)告書、計(jì)劃書、草案、摘要;重復(fù)發(fā)表或翻譯版本;無(wú)法獲得全文或者已有更新的版本;文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 評(píng)價(jià)工具

1.4.1.1 指南

采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE-Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]。該量表從范圍和目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、適用性、編撰獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)主要條目分別按1～7分評(píng)價(jià),“很不同意”計(jì)1分,“很同意”計(jì)7分,每個(gè)領(lǐng)域的得分等于該部分中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和,并標(biāo)準(zhǔn)化為該部分可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比,最后給予指南2個(gè)總體評(píng)價(jià)。

1.4.1.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估量表(Assesment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[10]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)工具包括11個(gè)評(píng)價(jià)條目,各條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別為“是”“否”“不清楚”。

1.4.1.3 臨床決策和證據(jù)總結(jié)

此類證據(jù)追溯其原始文獻(xiàn),選定相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究采用澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。

1.4.2 評(píng)價(jià)過(guò)程

由2名(指南為4名)課題組研究人員對(duì)所納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)人員均為研究生學(xué)歷,如遇分歧時(shí),由本院循證護(hù)理小組專家進(jìn)行評(píng)判。如遇證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),遵照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、權(quán)威期刊文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則。參照J(rèn)BI證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[12],按照Level 1～5級(jí)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)劃分,推薦級(jí)別分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

經(jīng)過(guò)初步篩選共獲得2 177篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)、與研究主題不符合等文獻(xiàn)后,本研究最終納入8篇文獻(xiàn),其中指南1篇,臨床決策2篇,證據(jù)總結(jié)2篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇,原始研究2篇,文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖2,納入文獻(xiàn)的基本資料見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇[13]指南,來(lái)源于PubMed,采用AGREEⅡ評(píng)價(jià),6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比(%):范圍和目的為80.43%;參與人員為50.00%;指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性為75.00%;指南呈現(xiàn)的清晰性為85.64%;指南的適用性為88.06%;指南編撰的獨(dú)立性為66.04%,≥60%的領(lǐng)域數(shù)為5個(gè),推薦級(jí)別為B級(jí),準(zhǔn)予納入。

2.2.2 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入2篇臨床決策[14-15]。臨床決策系統(tǒng)所引用的證據(jù)來(lái)源于3篇描述性研究[21-23],1篇個(gè)案報(bào)告研究[24],3篇隊(duì)列研究[25-27],1篇專家意見(jiàn)[28]。2篇文獻(xiàn)[21-22]除條目6“是否采取措施控制了混雜因素”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外,其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。1篇文獻(xiàn)[23]除條目5“是否明確了混雜因素”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚外,其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。1篇文獻(xiàn)[24]各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。2篇文獻(xiàn)[25-26]條目10“是否采取措施處理失訪問(wèn)題”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”外,其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,1篇文獻(xiàn)[27]除條目5“是否采取措施控制了混雜因素”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,條目10“是否采取措施處理失訪問(wèn)題”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”外,其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。1篇文獻(xiàn)[28]各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。8篇文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)較完整,總體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入2篇證據(jù)總結(jié)[16-17],證據(jù)總結(jié)所引用的證據(jù)來(lái)源于2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29-30],1篇病例對(duì)照研究[31],2篇隊(duì)列研究[32-33],1篇描述性研究[34]。1篇文獻(xiàn)[29]各條目所有評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。1篇文獻(xiàn)[30]除條目7“是否評(píng)價(jià)和報(bào)告了納入研究的方法學(xué)質(zhì)量”為“否”外,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。1篇文獻(xiàn)[31]除了條目6“在研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析時(shí)是否對(duì)混雜因素采取了措施”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。2篇文獻(xiàn)[32-33]除條目10“是否采取措施處理失訪問(wèn)題”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”外,其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,1篇文獻(xiàn)[34]各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。6篇文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)較完整,總體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18],除條目5“是否提供了納入與排除研究的列表”和條目11“是否說(shuō)明了相關(guān)的利益沖突”為“否”外,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.5 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[19-20]。2篇文獻(xiàn)除了條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”和條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不清楚”外,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)匯總

從困難因素、置管前評(píng)估、靜脈選擇、設(shè)備選擇、導(dǎo)管選擇、人員資質(zhì)、置管角度、干預(yù)策略、穿刺后評(píng)估及質(zhì)量控制共10個(gè)方面整合成21條證據(jù),見(jiàn)表2。

表2 肥胖病人外周靜脈置管的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 肥胖病人外周靜脈置管證據(jù)總結(jié)的科學(xué)性

本研究聚焦于肥胖病人的外周靜脈穿刺置管,檢索了國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)、學(xué)會(huì)網(wǎng)站,通過(guò)循證方法整合匯總了肥胖病人外周靜脈置管的相關(guān)證據(jù)。所納入的8篇文獻(xiàn),嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),由小組成員遵照證據(jù)預(yù)分級(jí)與推薦級(jí)別系統(tǒng)確定證據(jù)強(qiáng)度與推薦級(jí)別。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué),證據(jù)包括困難因素、置管前評(píng)估、設(shè)備選擇、靜脈選擇、導(dǎo)管選擇、人員資質(zhì)、置管角度、干預(yù)策略、穿刺后評(píng)估及質(zhì)量控制共10個(gè)方面,匯總21條最佳證據(jù),可操作性強(qiáng),能夠?yàn)榕R床護(hù)理人員進(jìn)行肥胖病人外周靜脈血管穿刺實(shí)踐提供科學(xué)的指導(dǎo)。

3.2 肥胖病人外周靜脈置管證據(jù)總結(jié)的適用性

第1條證據(jù)總結(jié)了肥胖病人外周靜脈置管的困難因素。研究發(fā)現(xiàn),靜脈穿刺置管前,評(píng)估和預(yù)測(cè)病人的預(yù)期置管困難因素,改進(jìn)護(hù)理操作技術(shù)或改變穿刺置管途徑,可以提高穿刺置管的成功率,避免或減少對(duì)病人造成不必要的損傷[35]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從病人的肥胖狀態(tài)、皮膚溫度、焦慮、靜脈可觸及狀況及臨床醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行置管困難因素評(píng)估,并制定相應(yīng)的干預(yù)措施。第2條～第4條證據(jù)描述了置管前評(píng)估及設(shè)備選擇,通過(guò)評(píng)估病人病史、血管情況,判斷是否需要使用可視化輔助技術(shù),并介紹了可視化設(shè)備的選擇要點(diǎn),為臨床可視化設(shè)備的配備提供借鑒意義。第5條、第6條證據(jù)描述了靜脈血管的選擇,肱深靜脈有較高的置管失敗率[31],應(yīng)盡量避免選擇。下肢靜脈具有增加靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)[36],僅在手臂靜脈不能置管時(shí)選擇。提醒醫(yī)務(wù)人員根據(jù)臨床實(shí)際情況合理選擇置管部位。第7條～第10條證據(jù)總結(jié)了導(dǎo)管的選擇,導(dǎo)管長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)皮膚到靜脈的距離來(lái)選擇,可根據(jù)血管深度、穿刺角度,使用勾股定理確定[16]。值得注意的是,導(dǎo)管長(zhǎng)度選擇的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)確保至少1 cm的導(dǎo)管保留在血管中,此外,當(dāng)靜脈位于皮下組織深部時(shí),導(dǎo)管留置時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)48 h穿刺困難的成人,肘前窩近端部位置管,均推薦使用長(zhǎng)PIVC,并保證至少2/3的導(dǎo)管留在血管中以降低脫出風(fēng)險(xiǎn)[13]。第11條～第18條證據(jù)分別從置換護(hù)士的資質(zhì)、置管角度及置管策略進(jìn)行描述。首先,要求由技術(shù)嫻熟的護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺置管。研究表明,無(wú)論盲穿,還是B超引導(dǎo)穿刺,置管角度大于30°,均可以提高靜脈置管成功率[18-19]。程相玲等[20]研究發(fā)現(xiàn),老年肥胖病人應(yīng)用泛紅試驗(yàn)聯(lián)合負(fù)壓法可以有效提高血管充盈度,加快回血速度,提高了肥胖病人的靜脈穿刺成功率[20]。另外,使用B超引導(dǎo)靜脈穿刺時(shí),推薦使用動(dòng)態(tài)超聲[14],不鼓勵(lì)先用靜態(tài)超聲定位靜脈,再用盲穿法進(jìn)行靜脈穿刺。第19條證據(jù)總結(jié)了描述了穿刺后的評(píng)估。在經(jīng)歷反復(fù)穿刺失敗后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)穿刺部位的評(píng)估,以防發(fā)生組織血腫和/或壁間血腫。第20條、第21條證據(jù)總結(jié)了肥胖病人靜脈置管的質(zhì)量控制,置管穿刺時(shí)應(yīng)限定護(hù)理人員的穿刺次數(shù),及時(shí)尋求更高級(jí)的應(yīng)對(duì)方式,減輕病人痛苦。另外,可視化技術(shù)是輔助肥胖病人靜脈穿刺的重要措施,建議護(hù)理人員能夠加強(qiáng)規(guī)范化教育和實(shí)踐培訓(xùn),提高肥胖病人的外周靜脈置管成功率。

4 小結(jié)

本研究收集了肥胖病人外周靜脈血管穿刺的最佳證據(jù),為肥胖病人外周靜脈穿刺實(shí)踐提供循證理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ),有利于醫(yī)務(wù)人員針對(duì)肥胖病人制定標(biāo)準(zhǔn)化的置管流程與置管策略。建議醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)充分考慮臨床情境、本科室現(xiàn)有條件及病人意愿,采取合適的置管策略,從置管前評(píng)估、靜脈選擇、血管選擇、人員培訓(xùn)等多方面開展實(shí)踐。充分把握肥胖病人外周靜脈穿刺置管困難的薄弱環(huán)節(jié),使肥胖病人外周靜脈穿刺流程走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。