兒童體質指數與便秘發病風險相關性的Meta分析

廖 琴,鄭雨萍,高 靜

1.四川大學華西第二醫院/四川大學華西護理學院,四川 610041;2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室;3.成都中醫藥大學護理學院

便秘是以持續性排便困難或排便不盡感和(或)排便次數減少為特征的疾病。兒童便秘通常是由于腸道功能障礙引起的[1]。隨著現代社會物質生活條件、飲食結構和起居作息規律等改變,兒童便秘逐漸成為兒科門診的常見就診原因之一。Koppen等[2]系統評價結果顯示,全球兒童便秘患病率為0.5%～32.2%,約25%的兒童便秘癥狀會持續到成年,對兒童及照顧者的身心健康和生活質量均會造成不良影響,給家庭帶來精神負擔和經濟負擔[3]。因此,早期進行便秘危險因素評估并采取有效干預措施,對便秘的整體防治具有重要的現實意義。目前,兒童超重和肥胖也是全球兒科醫生面臨的具有挑戰性的問題,其患病率呈逐年上升趨勢。在歐洲發達國家,1999—2016年,兒童超重從20.6%上升到21.3%,肥胖從4.4%上升到5.7%[4]。雖然發展中國家的超重和肥胖率相對較低,但在1991—2015年,兒童超重從5.0%上升到11.7%,肥胖從1.7%上升到6.8%[5]。Bendor等[6]研究顯示,兒童超重和肥胖是多種慢性疾病的危險因素,與成年后發生糖尿病、高脂血癥、高血壓和社會心理問題等密切相關。近年來,兒童體質指數(body mass index,BMI)與便秘發生風險的關系已成為眾多學者關注的熱點。多項研究報道,超重/肥胖可能是兒童發生便秘的重要危險因素[7-9]。目前,有關兒童BMI與便秘發生風險關系的結論并不一致。Yuwanita等[7]研究結果顯示,兒童肥胖與便秘的發生相關。Shah等[8]研究結果顯示,超重兒童便秘的發生率較正常者高。而Koppen等[9]研究沒有發現兒童便秘和超重/肥胖之間的聯系。可見,目前研究對BMI是不是兒童便秘的危險因素尚存在爭議。鑒于此,本研究嚴格按照Cochrane系統評價方法,收集現有國內外BMI與兒童便秘發病關系的隊列研究、病例-對照研究及橫斷面研究進行Meta分析,旨在探討兒童BMI與便秘發生風險的關系,以期為臨床醫護人員有效篩查、識別便秘高危人群提供證據支持,也為兒童便秘的病因及預防提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究類型:國內外已發表的關于兒童BMI與便秘發病關系的隊列研究、病例-對照研究及橫斷面研究;2)研究對象:兒童和青少年(年齡≤20歲),便秘診斷明確[10],病例組與對照組病例來源不限;3)暴露因素:超重/肥胖;4)結局指標:BMI與便秘的相關性;5)結果數據:文獻中提供完整的數據計算比值比(odds ration,OR)及95%置信區間(confidence interval,CI)。

1.1.2 排除標準

1)非中文、英文文獻;2)重復發表的文獻,保留相關數據最全面、樣本量最大、質量最高的1篇;3)會議摘要文獻、綜述、動物實驗、病例報道等;4)數據不完整或無法提取數據的文獻;5)無法獲取全文。

1.2 文獻檢索

計算機檢索EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、萬方(WanFang Database)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)和維普數據庫(VIP),檢索時限為從建庫至2023年3月1日。此外,追溯納入研究的參考文獻,以補充獲取相關文獻。中英文均采用主題詞與自由詞相結合的方式,利用布爾邏輯算符、截詞符等將檢索詞進行組配,并根據各數據庫檢索特點進行調整,以達到全面檢索的目的。英文數據庫以PubMed為例,檢索策略為:("constipation"[MeSH]/"constipation"[Ti]/"dyschezia"[Ti]/"colonic inertia"[Ti]/"gastrointestinal dysfunction"[Ti]/"abdominal distension"[Ti]/"abnormal bowel movement"[Ti]/"difficulty in defecation"[Ti])AND("body mass index"[MeSH]/"obesity"[MeSH]/"overweight"[MeSH]/"body mass index"[Ti]/ "obesit*"[Ti]/"BMI"[Ti]/"overweight"[Ti]/"body size"[Ti]/"body weight" [Ti]/ "weight"[Ti]/"underweight"[Ti]/"quetelet* index"[Ti])。中文數據庫以CNKI為例,檢索策略為:(TI=“便秘”+“大便干燥”+“胃腸功能障礙”+“腹脹”+“排便異常”+“排便困難”+“大便不通”+“脾胃病”) AND (SU%=“體重指數” + “體質指數”+ “身體質量指數”+ “BMI”+ “肥胖”+ “超重”+ “體重 ”+“體重不足”)。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究者根據納入標準和排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取,并進行交叉核對,如遇分歧,則通過協商解決,若仍無法達成一致,則由第3名研究者仲裁決定,缺乏的資料盡量通過郵件與原作者進行聯系,予以補充。文獻篩選方法:排除重復文獻后,首先閱讀題目和摘要,排除明顯不相關文獻后,進一步閱讀全文進行篩選,以確定是否納入研究。資料提取內容包括:1)納入研究的基本信息,如研究題目、第一作者、研究類型、發表時間、國家地區、資料收集時間;2)研究對象的基線特征,如樣本量、暴露組(例)/非暴露組(例)、年齡(歲)、性別(男/女);3)研究設計類型及質量評價的關鍵要素;4)所關注的結局指標和結果測量數據。

1.4 文獻質量評價

病例-對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[11]評價,該量表由3個維度、9個條目組成,總分為0～9分。0～4分為低質量研究,4～6分為中等質量研究,≥7分為高質量研究[10]。橫斷面研究選擇美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[12]推薦的質量評價標準進行評價,包括11個條目,每個條目包含“是”“否”“不清楚”3個選項,回答“是”計1分,回答“否”或“不清楚”計0分;0～3分為低質量研究,4～7分為中等質量研究,8～11分高質量研究。在質量評價過程中,由2名研究者獨立進行評價,若遇爭議,請第3名研究者進行仲裁解決。

1.5 統計學方法

采用Stata 17.0軟件進行Meta分析,以OR為效應指標,計算合并效應量OR值及95%CI。對所得的OR值進行異質性檢驗,當P>0.1且I2≤50%時,表明各研究間具有同質性,選用固定效應模型進行Meta分析。采用漏斗圖觀察文獻潛在的發表偏倚,漏斗圖對稱則說明研究存在發表偏倚的可能性較小。同時,采用Begg秩相關法和Egger回歸結果檢驗其對稱性,以進一步識別發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果(見圖1)

2.2 納入文獻研究的基本特征及質量評價

共納入10篇[7,13-21]文獻,其中4篇[13-15,17]為病例-對照研究,6篇[7,16,18-21]為橫斷面研究,樣本量150～1 649例,共5796例,發表時間從2005—2023年,研究地點分布廣泛且均為國外文獻。納入研究經質量評價后,病例-對照研究得分為7～8分,橫斷面研究得分為5～9分,納入文獻研究質量為中等及以上,見表1～表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入病例-對照研究的NOS評分 單位:分

表3 納入橫斷面研究的AHRQ評分 單位:分

2.3 Meta分析結果

2.3.1 兒童超重與便秘發生風險的關系

7篇[14-17,19-21]研究報道了兒童超重與便秘發生風險的關系,其中3篇[14-15,17]為病例-對照研究,4篇[16,19-21]為橫斷面研究,各項研究間具有同質性(P=0.444,I2=0.0%),故采用固定效應模型進行Meta分析。OR值合并結果顯示:兒童超重會增加便秘的發生風險[OR=1.54,95%CI(1.25,1.90)]。見圖2。

圖2 兒童超重與便秘發生風險關系的Meta分析森林圖

2.3.2 兒童超重/肥胖與便秘發生風險的關系

10篇[7,13-21]研究報道了兒童超重/肥胖與便秘發生風險的關系,其中4篇[13-15,17]為病例-對照研究,6篇[7,16,18-21]為橫斷面研究,各項研究間具有同質性(P=0.054,I2=46.0%),故采用固定效應模型進行Meta分析。OR值合并結果顯示:超重/肥胖會增加兒童便秘的發生風險[OR=1.90,95%CI(1.64,2.20)]。見圖3。

圖3 兒童超重/肥胖與便秘發生風險關系的Meta分析森林圖

2.3.3 兒童肥胖與便秘發生風險的關系

4篇[7,13,15,17]研究報道了兒童肥胖與便秘發生風險的關系,其中3篇[13,15,17]為病例-對照研究,1篇[7]為橫斷面研究,各項研究間具有同質性(P=0.197,I2=35.8%),故采用固定效應模型進行Meta分析。OR值合并結果顯示:肥胖會增加兒童便秘的發生風險[OR=2.45,95%CI(1.96,3.05)]。

2.4 發表偏倚評估

本研究共納入10篇[7,13-21]文獻,以效應量OR值的log值作為X軸,以效應量OR值的log值的標準誤作為Y軸,利用Stata 17.0進行發表偏倚分析。1)漏斗圖結果顯示:兒童超重/肥胖與便秘發生風險關系的漏斗圖圖形是不對稱的,表明可能存在發表偏倚,見圖4。2)由于肉眼觀察漏斗圖對稱性缺乏有效評價標準,故采用Begg秩相關法和Egger線性回歸法進行驗證,結果均提示本研究不存在明顯的發表偏倚(Z=0.00,P=1.000;t=-0.57,P=0.585),見圖5、圖6。

圖4 兒童超重/肥胖與便秘發生風險關系的漏斗圖

圖5 兒童超重/肥胖與便秘發生風險關系的Begg′s圖

圖6 兒童超重/肥胖與便秘發生風險關系的Egger′s圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學分析

本研究納入4篇病例-對照研究[13-15,17]、6篇橫斷面研究[7,16,18-21],樣本量為150～1 649例,發表時間為2005—2023年。本Meta分析參考Stang等的病例-對照研究質量評價標準[11]和Zeng等的橫斷面研究質量評價標準[12],對納入研究進行質量評價,結果顯示,病例-對照研究得分為7～8分,橫斷面研究得分為5～9分,納入研究質量為中等及以上,提示納入文獻質量良好。采用漏斗圖、Begg秩相關法和Egger線性回歸法對發表偏倚進行識別,未見明顯發表偏倚。因此,本研究Meta分析結果具有較高的穩定性和可靠性。

3.2 超重/肥胖可能是兒童便秘的危險因素

現有研究顯示,便秘的發生可能與遺傳、腸道功能、生活習慣和精神心理等多種因素有關[1,22]。探究兒童便秘的危險因素并進行早期干預是便秘的研究熱點。隨著社會經濟和生存環境的改變,高脂肪、高熱量飲食攝入增加,超重和肥胖逐漸成為世界性的健康問題。既往多項研究報道顯示,超重/肥胖是兒童便秘的危險因素之一,但目前研究結果并不完全一致[20]。本研究結果顯示,與BMI正常的兒童相比,超重/肥胖兒童發生便秘的風險增加1.90倍,提示超重/肥胖可能是兒童發生便秘的危險因素。目前,兒童便秘與超重/肥胖之間關系的潛在機制尚未明確,遺傳易感性、激素功能障礙、飲食行為、膳食纖維含量低、體育鍛煉不足、腸道微生物群、心理因素和社會經濟狀況等因素可能在這兩種疾病的病理生理學中發揮重要作用,并可能解釋共同出現的原因[9,23]。Moayyedi[24]研究提出,肥胖人群患便秘的風險增加可能與其食物攝入量直接相關,食物攝入量過大導致胃迅速擴張,向小腸輸送的食物量增加,導致滲透負荷增加,隨后向結腸輸送更多的糞便,大便稠度增加,從而導致便秘。脂肪因子的直接內分泌作用也可能會影響胃腸道的運動。Rajindrajith等[25]也報道了肥胖兒童的胃排空迅速、腸道或結腸轉運時間減少和分泌反應改變,可以部分解釋與便秘之間的關聯。此外,超重/肥胖兒童多數伴隨不健康的飲食習慣和生活方式,高脂肪食物攝入過多、高纖維食物攝入過少、缺乏運動鍛煉等對便秘的發生均具有一定的促進作用。Pourhoseingholi等[26]研究也已證實,超重/肥胖人群發生便秘的原因可能與暴飲暴食等飲食模式紊亂、攝入較少的纖維素或缺乏運動有關。可見,超重/肥胖可能通過多種機制增加兒童便秘的發生風險。但本研究與Eslick[27]關于肥胖與成年人便秘發生風險無關的系統評價結果不一致。究其原因,可能與文獻納入的研究對象年齡、研究設計類型及BMI分組依據不一致等因素有關。

3.3 本研究的局限性與展望

1)本研究納入的10項研究均為英文文獻,可能存在因其他語種的相關文獻未納入,導致語言偏倚。2)Meta分析屬于二次研究,受限于原始研究的固有缺陷,納入文獻研究類型為病例-對照研究和橫斷面研究,受研究設計的限制,混雜因素較多,且樣本量總體偏小,可能存在選擇、實施等偏倚風險。3)分析過程中未考慮潛在的混雜因素對結果的影響,未來的研究中應納入廣泛的混雜因素綜合評估效應。目前,關于兒童超重/肥胖與便秘發生風險關系的研究大多在國外進行,由于我國兒童和國外兒童便秘之間的病理生理因素可能不同,不同地區的飲食、文化和社會經濟水平也不盡相同,故在我國開展此類研究至關重要,以評估國外研究結果是否適用于我國兒科人群,從而為我國兒童便秘的預防和管理提供指導依據。因此,尚需審慎對待本研究結果。建議今后進一步開展大樣本、多中心、高質量的前瞻性隊列研究,選擇更具代表性的病例,控制研究過程中的混雜因素,增加隨訪時間,控制失訪等,進一步探討不同BMI分類與兒童便秘發生風險的關系。

4 小結

兒童BMI與便秘的發生呈正相關,提示臨床醫務人員應重視BMI對便秘的影響,增強預警意識,早期識別高危人群,加強預防及管理。因超重和肥胖可預防,故提倡健康的生活方式、保持正常體重是降低兒童便秘發病風險的重要舉措。由于本研究受納入研究數量、研究設計及樣本量等因素的影響,結論尚需大樣本、多中心、長期隨訪的高質量前瞻性隊列研究予以驗證。未來需進一步分析超重/肥胖影響兒童便秘發病的具體機制,為闡明便秘的發病機制提供更翔實的理論依據。特別是目前國內研究欠缺,國外兒童的BMI與國內存在一定的區別,因此國外的研究結果是否適合國內參考還有待商榷。