非藥物干預促進婦科術后病人胃腸功能恢復的最佳證據總結

葉 敏,張愛霞,喬成平,于廣月 ,趙 蕾,樊雪梅,解 婷,董 琳,謝 悅

南京醫科大學附屬婦產醫院,南京市婦幼保健院,江蘇 210000

手術是婦科良、惡性腫瘤常用的治療方法之一,術中雖然較少涉及胃腸道,但操作過程中內臟牽拉反射、人工氣腹、麻醉藥物及術后疼痛等均會對機體胃腸功能產生影響,進而導致病人術后發生胃腸功能障礙,從時間上界定為術后胃動力超過48 h、小腸動力超過24 h、結腸動力超過72 h未恢復,并引發胃腸動力及功能紊亂、胃腸激素分泌失衡、炎癥反應等,從而導致病人術后腹脹、惡心、嘔吐、排便及排氣困難等并發癥,嚴重者可能出現全身炎癥反應甚至多器官功能障礙,延長病人住院時間,增加病人的痛苦和經濟負擔[1-3]。因此,婦科術后促進病人胃腸功能盡早恢復,預防術后并發癥至關重要,也是加速康復外科的核心內容。術后使用胃腸減壓、口服促胃動力藥[4]等對機體有不良反應,且成本較高。高洪蓮等[5]發表了一篇關于非藥物干預促進胃腸道惡性腫瘤病人術后功能恢復的最佳證據總結,胃腸道手術涉及消化道損傷及重建,而婦科手術則很少影響消化系統,而其證據總結是否適用于婦科病人尚無參考依據。研究表明,非藥物干預(如飲用咖啡、咀嚼口香糖、穴位刺激、益生菌等)對婦科病人術后胃腸功能恢復有較佳的適用性和成本效益[6-8]。各國也相繼發布了相關指南、臨床決策及專家共識等,但其證據較為零散,且證據質量參差不齊,無法體現科學的指導價值。本研究聚焦于婦科手術病人,系統檢索國內外病人術后非藥物干預促進胃腸功能恢復的相關研究,并運用循證醫學方法對證據進行評價、匯總和分級,最終形成最佳證據,為臨床護理人員科學決策提供循證依據和科學指導。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

基于“如何促進婦科病人術后胃腸功能恢復”的臨床問題,根據復旦大學循證護理中心的循證問題確立工具PIPOST模式[9-10],將臨床問題轉化為循證問題。證據應用目標人群(population,P):婦科手術后病人;干預措施(intervention,I):非藥物干預,包括早期進食、咀嚼口香糖、飲用咖啡、早期活動、穴位按摩、穴位熱敷、針灸、吳茱萸熱敷、硝黃貼等;應用證據的專業人員(professional,P):婦科病區護士、護理管理者、婦科醫生、營養科醫生、麻醉醫生、中醫治療師;結局(outcome,O):O1為病人術后首次排氣時間、術后首次排便時間、惡心發生率、嘔吐發生率、腹脹發生率、術后腸麻痹發生率、腸梗阻發生率、平均住院時間,O2為醫護人員對證據的知曉率、接受度和依從性,O3為婦科術后病人胃腸早期恢復管理的評估與護理流程、規范;證據應用場所(setting,S):婦科病區;證據類型(type of evidence,T):最佳實踐、臨床決策、指南、證據總結、專家共識、系統評價。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據模型[11]自上而下原則進行證據檢索。在UpToDate、BMJ Best Practice檢索臨床決策支持;在英國國家醫療保健優化研究所、蘇格蘭學院間指南網絡、美國國家指南庫、加拿大安大略注冊護士協會、美國國立綜合癌癥網、美國膳食指南網、醫脈通指南網檢索相關指南;在the Cochrane Library、PubMed、Scopus、EMbase、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫等中英文數據庫中檢索相關文獻。此外,在美國腫瘤護理協會(ONS)、美國麻醉醫師協會、美國婦產科醫師協會(ACOG)、皇家婦產科醫師學會、中華醫學會婦產科學分會、中華醫學會麻醉學分會等相關網站進行檢索。英文檢索詞:“postoperative gastrointestinal function/recovery of gastrointestinal function after surgery/gastrointestinal dysfunction/gastrointestinal motility disorder/postoperative bowel paralysis/intestinal paralysis/paroxysmal abdominal pain/progressive abdominal distension/postoperative nausea/postoperative vomiting/postoperative ileus/postoperative length of stay/tolerance of dietary intake/the time to first flatus/the time to first bowel movement/the time to first defecation/the time to first bowel sounds/the time to tolerance of solid food/sham feeding/early postoperative oral feeding/postoperative oral nutrition/early postoperative exercise/postoperative oral diet”“postoperative abdominal surgery/postoperative abdominal gynaecologic surgery/postoperative pelvic floor reconstruction/postoperative vaginal operation/postoperative vaginal surgery/postoperative transvaginal operation/postoperative transvaginal surgery/ postoperative gynecological laparoscopic surgery/postoperative gynecological surgery”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/meta”。中文檢索詞:“婦科手術/陰部手術/陰式手術/婦科腹腔鏡/婦科開腹手術/婦科經腹手術/盆底重建手術”“術后胃腸道功能恢復/術后腸梗阻/加速外科康復/婦科手術”“臨床決策/最佳實踐/指南/證據總結/專家共識”。檢索時限為建庫至2023年3月22日。以PubMed為例,具體的檢索策略如下:((((((((((((((((((( (((((postoperative gastrointestinal function[Title/Abstract]) OR (recovery of gastrointestinal function after surgery[Title/Abstract])) OR (gastrointestinal dysfunction[Title/Abstract])) OR (gastrointestinal motility disorder[Title/Abstract])) OR (postoperative bowel paralysis[Title/Abstract])) OR (intestinal paralysis[Title/Abstract])) OR (paroxysmal abdominal pain[Title/Abstract])) OR (progressive abdominal distension[Title/Abstract])) OR (postoperative nausea[Title/Abstract])) OR (postoperative vomiting[Title/Abstract])) OR (postoperative ileus[Title/Abstract])) OR (postoperative length of stay[Title/Abstract])) OR (tolerance of dietary intake[Title/Abstract])) OR (the time to first flatus[Title/Abstract])) OR (the time to first bowel movement[Title/Abstract])) OR (the time to first defecation[Title/Abstract])) OR (the time to first bowel sounds[Title/Abstract])) OR (the time to tolerance of solid food[Title/Abstract])) OR (sham feeding[Title/Abstract])) OR (early postoperative oral feeding[Title/Abstract])) OR (postoperative oral nutrition[Title/Abstract])) OR (early postoperative exercise[Title/Abstract])) OR (postoperative oral diet[Title/Abstract]) AND (((((((((postoperative abdominal surgery[Title/Abstract]) OR (postoperative abdominal gynaecologic surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative pelvic floor reconstruction[Title/Abstract])) OR (postoperative vaginal operation[Title/Abstract])) OR (postoperative vaginal surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative transvaginal operation[Title/Abstract])) OR (postoperative transvaginal surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative gynecological laparoscopic surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative gynecological surgery[Title/Abstract])) AND (((((( systematic review[Title/Abstract]) ) OR (Meta-analysis[Title/Abstract])) OR (guideline[Title/Abstract])) OR (evidence summary[Title/Abstract])) OR (consensus[Title/Abstract]))。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為擇期婦科手術后病人;2)研究內容涉及術后胃腸功能恢復的非藥物干預方法;3)證據類型為臨床決策支持、臨床實踐指南、證據總結、專家共識、系統評價;4)文獻發表語言為中文或英文。排除標準:1)重復發表;2)無法獲取原文;3)文獻質量評價不通過或指南解讀類文獻。

1.4 文獻質量的評價標準

指南采用臨床指南研究與評價系統(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[12]進行評價。包括23個條目,從范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、呈現的清晰性、應用性、編寫的獨立性6個領域對每個條目按1～7分評價,1分為很不同意,7分為很同意。各領域的標準化百分比=(所有評價者評估分數總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。指南的等級劃分為3級,指南6個領域得分均≥60%為A級推薦;得分≥30%的領域數≥3個且<6個為B級推薦,得分<30%的領域數≥3個為C級推薦。臨床決策文獻質量評價則采用證據摘要的關鍵評價工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE)[13]對臨床決策類文獻進行質量評價。該評價工具包括10個條目,即“摘要的范圍和應用范圍是否很具體”“作者身份是否透明”“摘要評審是否透明”“檢索策略是否透明和全面”“證據分級系統是否透明、清晰”“推薦意見是否清晰”“推薦意見是否引注恰當”“推薦意見是否有時效性”“是否存在利益沖突聲明”“是否適用于本研究人群”。專家共識采用Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心專家共識評價標準(2017)進行質量評價[14]。該評價工具包括“是否明確標注觀點來源”“觀點是否來源于該領域有影響力的專家”“觀點是否以研究相關的人群利益為中心”“結論是否基于分析的結果,觀點的表達是否具有邏輯性”“是否參考現有其他文獻”“觀點是否與以往文獻有不一致的地方”6個條目。系統評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準(2016版)進行評價[15]。該評價工具包含11個評價項目,評價結果包括“是”“否”“不清楚”“不確定”4個選項。

1.5 文獻質量評價過程

由2名接受過循證相關課程培訓的研究人員對納入文獻采用統一標準獨立進行質量評價,當意見出現分歧時,則由第3名研究人員裁決,最終達成一致意見。當不同來源的證據結論存在沖突時,遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威證據優先的原則進行選擇[16]。

1.6 證據提取與整合

4名研究人員進行證據提取、翻譯及整合。采用內容分析法對最終納入的文獻進行內容提取,獲得婦科病人術后非藥物干預對胃腸功能恢復影響的相關證據。具體步驟:確定分析單元;制訂類目系統,即分析單元的歸類標準;內容編碼與統計[17]。意見整合時,遵循以下原則:1)內容互補的推薦意見直接合并;2)內容基本相同選用語言簡潔、清晰、凝練、獨立的推薦意見;3)意見沖突時,需要追本溯源,找尋沖突原因;4)內容獨立時,保留原始表述[18]。

1.7 證據等級劃分

采用JBI證據預分級系統[16]對各項證據進行判定,分為1～5級。其中,Level 1為最高級別,Level 5為最低級別,并結合證據的JBI推薦強度分級原則確定證據推薦強度,A級為強推薦,B級為弱推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選流程

通過系統檢索,初步檢索到288篇文獻,采用EndNote軟件去除重復文獻,并按照納入和排除標準進行篩選、剔除,最終納入29篇文獻,包括指南2篇[7,19]、臨床決策6篇[20-25]、專家共識7篇[8,26-31]、系統評價14篇[32-45]。文獻篩選流程及結果見圖1。經過文獻質量評價后最終全部納入。

2.2 納入文獻的一般特征(見表1)

表1 納入文獻的一般情況(n=29)

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 指南質量評價結果

本研究納入2篇指南[7,19],各領域標準化百分比及綜合評價結果見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.3.2 臨床決策和專家共識質量評價結果

本研究納入了6篇[20-25]臨床決策,提取了8條證據,各項條目評判后結果均為“是”,整體質量較高,均予納入。本研究共納入7篇[8,26-31]專家共識,分別為來自中華醫學會麻醉學分會官網[8]、醫脈通[26]、萬方數據庫[27-29]、中國知網[30]和美國婦產科醫師學會網站[31],除2篇專家共識[8,26]條目2“是否來源于該領域有影響力的專家”評價結果為“不清楚”外,其他條目評價結果均為“是”,整體質量較高,準予納入。

2.3.3 系統評價質量評價結果

本研究納入14篇系統評價[32-45],Watanabe等[32]、尹亞楠等[33]、Gao等[35]、Cornwall等[37]、易懷秀等[38]、Rinninella等[40]、Eamudomkarn等[43]、Xu等[42]、Short等[44]及Charoenkwan 等[45]的研究所有條目的評價結果均為“是”,研究設計完整,整體質量高,準予納入;王嘉慧等[34]的系統評價及翟田田等[41]的Meta分析除條目6“是否由≥2名評價者獨立完成文獻質量評價”評價結果為“不清楚”外,其他條目評價結果均為“是”;黃陽雪等[36]及胡舒楠等[39]的Meta分析除條目10“是否在報道數據的支持下對政策和(或)實踐提出意見”評價結果為“不確定”外,其他條目評價結果均為“是”,研究設計完整,整體質量高,準予納入。

2.4 最佳證據總結

通過證據提取和綜合,初步獲取證據64條,再次根據證據綜合的原則對證據進行歸納分析后,共總結出18條證據,分為術后早期提供腸內營養、術后早期活動、飲用咖啡、咀嚼口香糖、中醫技術、健康教育6個證據主題,見表3。

表3 婦科病人術后非藥物干預促進胃腸功能恢復的最佳證據

3 討論

3.1 本證據總結內容全面、實用,對婦科病人術后胃腸功能恢復具有指導意義

本研究從術后早期提供腸內營養、早期活動、飲用咖啡、咀嚼口香糖、中醫療法、健康教育6個方面對婦科病人術后促進胃腸功能恢復的非藥物干預的最佳證據進行了總結,內容較為豐富、全面,對婦科病人術后胃腸功能恢復具有臨床指導作用。

3.1.1 術后早期實施腸內營養支持可加速病人胃腸功能恢復

準確、全面的評估是確保病人術后早期腸內營養安全的前提。本研究證據1指出,病人術后需經過綜合評估,若病人既往無腸蠕動消失、腸梗阻、腸穿孔和全身性膿毒癥等,可選擇在手術當日開始腸內營養。相關研究顯示,術后早期提供腸內營養支持既能有效改善病人的營養狀況,又能維護其腸道微生態,促使胃腸蠕動,提高免疫功能及腸黏膜屏障作用[46-48]。證據2～6總結了婦科病人術后早期提供腸內營養的時機和種類。現有證據表明,應根據婦科病人疾病類型、手術方式及部位選擇個性化早期腸內營養,推薦盡早開始口服液體治療,如含碳水化合物和電解質的澄清飲料[7,27]。從理論層面上分析,人體胃內容物在200 mL以內時,其惡心、嘔吐的發生率極低[49]。水在成年人胃里排空速度極快,攝入1 h后約95%可被排空。已有研究表明,口服液體可使大腦皮層及皮層下中樞興奮,而后通過迷走神經傳至消化腺,促使消化液分泌增加,刺激腸蠕動功能恢復,同時迷走神經末梢釋放乙酰膽堿可直接刺激胃腸平滑肌,加快胃腸蠕動的恢復[50]。綜上所述,病人術后早期口服液體具有可行性和必要性。證據7指出,補充益生菌有利于促進病人術后胃腸功能恢復。益生菌屬于免疫營養素,作為早期腸內營養素的重要組成部分,能增加腸道環境中的乳酸和短鏈脂肪酸,進一步降低腸道的pH值,促進腸蠕動[51],其代謝產物對腸道功能如神經傳導和腸道運動有重要的調節作用[52-53],但確定益生菌最佳制劑、給藥方案和適應證仍需后期開展大樣本、高質量研究。

3.1.2 術后早期活動有利于婦科術后病人胃腸功能恢復

證據8、證據9指出,婦科術后病人早期活動有利于促進胃腸功能恢復,但需掌握活動時機并加強安全管理。病人活動時會使胃腸平滑肌產生機械壓力,進一步刺激胃腸道發出反射,從而有效減輕病人術后腹脹、腹痛癥狀,改善自主神經功能,降低消化道交感神經和副交感神經興奮性,促進胃腸蠕動[54]。因此,推薦病人在術后24 h內盡早離床活動,盡管術后早期下床活動在加速康復外科學會多部指南或專家共識中都被強烈推薦[7,27-28],但在臨床實踐中的開展現狀并不理想。歐洲一項加速康復外科策略依從性多中心調查結果顯示,術后早期下床活動依從率僅為9%[55]。究其原因主要是缺乏客觀、連續的活動量監測及評估等科學、有效的術后早期活動管理方案。本研究中提取的證據強調護理人員制定詳細、合理的術后早期活動計劃的重要性和安全性。

3.1.3 飲用咖啡和咀嚼口香糖均可促進婦科病人術后胃腸功能恢復

證據10、證據11總結了術后飲用咖啡可加速婦科病人胃腸功能恢復。一項隨機對照試驗結果表明,婦科術后病人飲用咖啡可縮短首次排氣、排便時間,增加對食物的耐受性,加快胃腸功能恢復[56]。咖啡能促進人體胃泌素的釋放[57],從而增加結腸運動;咖啡含有外啡肽,可以與大腦和腸壁內的阿片類受體結合并介導結腸加速運動。此外,咖啡可通過拮抗腺苷受體刺激結腸運動[58]。因此,推薦病人術后第1日早晨開始飲用100～150 mL咖啡,每日3次,10～20 min飲完。證據12～14總結了婦科病人術后咀嚼口香糖可促進胃腸功能恢復。咀嚼口香糖是一種術后替代早期營養的“假飼”方式,通過刺激口腔、舌頭和咽喉中的機械感受器和化學感受器,激活迷走神經通路,有效觸發胃腸激素的釋放,促進腸道功能恢復[59];一項Meta分析結果顯示,術后咀嚼口香糖可縮短首次腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間,縮短住院時間,減少并發癥(惡心、嘔吐、術后腸梗阻)的發生[42]。一項婦科惡性腫瘤病人的隨機對照試驗研究中,病人咀嚼口香糖對術后腸梗阻發生率和住院時間均有積極影響[60]。由于咀嚼口香糖促進胃腸蠕動的潛在機制仍未明確以及臨床缺乏高質量大樣本研究驗證,尚未被納入手術后護理指南或標準中,護理人員在實施過程中須嚴格評估和監測,避免病人發生吞咽、誤吸等意外。

3.1.4 中醫技術可促進婦科術后病人胃腸功能恢復

證據15～17總結了婦科術后病人采用中醫技術可以調節胃腸功能。中醫學認為,臟腑生理功能失調、陰陽平衡失衡、氣血運行不暢、經絡阻滯不通,會導致病人術后腸脹氣[61]。臨床研究及實踐證明,穴位刺激、穴位貼敷可調暢經絡氣血,糾正相應的臟腑陰陽失衡,顯著升高病人體內胃動素、胃泌素以及生長激素水平,抑制血管活性肽,促進術后病人胃腸動力恢復,有效促進婦科腹腔鏡術后胃腸功能恢復[62]。胡舒楠等[39]納入7篇隨機對照研究進行Meta分析,結果顯示,耳穴貼壓治療婦科腹腔鏡病人術后腹脹有效且安全性高,建議選擇大腸、小腸、脾、胃、交感神經、肺等與消化功能有關的穴位。本研究證據提取結果顯示,有關中醫技術干預婦科病人術后胃腸功能恢復的證據等級較低。因此,醫護人員開展中醫干預時需尊重病人意愿,辨證施護,充分評估,從而制定最佳的干預方案。

3.1.5 健康教育可促使婦科術后病人胃腸功能恢復

證據18描述了健康教育的相關內容。有研究顯示,術前宣教利于病人術后康復;可采用內臟學習法,能有效縮短病人術后首次排氣時間,促進胃腸功能恢復[63]。由于病人年齡、文化程度、認知能力等方面的差異,在健康教育方式選擇時需注重個性化,依托“互聯網+”、物聯大背景,研發并利用可穿戴設備、微信、科普視頻等方式加強健康宣教。

3.2 本證據總結形成過程科學、嚴謹

本研究嚴格遵循循證方法學,通過PIPOST界定研究問題,按照“6S”模型逐層檢索證據[11]。對涉及婦科病人術后非藥物干預促進胃腸功能恢復的指南、專家共識、系統評價等進行全面回顧,應用AGREE Ⅱ評分、JBI循證衛生保健中心的文獻質量評價工具對指南、專家共識及系統評價進行嚴格篩選和可靠的質量評價[12,14-15];為保證文獻質量評價的嚴謹性,引入CASE工具對臨床決策類文獻進行質量評價[13]。證據的提取與匯總過程均由2名接受過循證相關課程培訓的研究人員對文獻采用統一標準獨立進行質量評價,力求達到客觀評價。證據匯總過程中,采用列表呈現每條證據的內容、來源、出處和等級,基于此進行主題合并,并使用JBI證據預分級標準對證據進行分級,整個證據總結過程體現科學性和透明性。本證據總結的制定者為循證方法學專家、婦科護理領域的資深實踐者、婦科醫師、營養科醫師、麻醉醫師以及中醫治療師等,保證總結過程科學、嚴謹。

3.3 基于臨床情境實施婦科病人術后胃腸功能恢復最佳證據的循證轉化

本證據總結從術后早期提供腸內營養、術后早期活動、飲用咖啡、咀嚼口香糖、中醫技術、健康教育等方面顯示了非藥物干預證據提取的科學性,但證據等級是證據最重要的特征。因此,在證據應用前,需在臨床情境下充分考慮證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,確定推薦級別;同時,在證據應用過程中,多學科團隊討論、分析最佳證據實施過程中可能遇到的障礙,從個體、組織等層面制定科學、精準的行動計劃,包括人力配置管理和崗位職責調整、開展婦科病人術后胃腸恢復管理的培訓(發生機制、風險評估、各項非藥物干預方法)、創建婦科病人術后胃腸恢復全程管理流程、完善電子信息系統以及制作多種形式的健康教育資料,促進證據向臨床實踐持續轉化。

4 小結

本研究通過系統檢索國內外高級別的證據資源,總結了婦科病人術后胃腸功能恢復非藥物干預的最佳證據,為臨床醫護人員進行術后康復管理提供循證依據。但本研究納入的證據多數源于國外文獻,由于不同國家的歷史、文化、資源及宗教信仰等方面存在巨大的差異,故建議證據推動者應根據臨床背景、病人意愿和醫院資源,充分審查障礙因素和促進因素,選擇最佳證據。