經方中大棗配伍應用規律

司尚坤 王法帥 曲 夷

(山東中醫藥大學,濟南,250355)

大棗又稱良棗、干棗、美棗[1],《神農本草經》中將大棗列為上品,謂其“味甘,平,無毒。治心腹邪氣,安中養脾,助十二經,平胃氣,通九竅,補少氣,少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥”[2]。關于大棗的效用,《中藥學》將其歸為補氣藥一類,性甘溫,具有補中益氣、養血安神、緩和藥性之效[3]。現代臨床藥理研究證實,大棗具有抗變態反應、中樞神經抑制作用、保肝、改善肌力、延緩疲勞及抑制癌細胞的增殖等作用[4]。另外,由國家衛生健康委公布的《按照傳統既是食品又是中藥材的物質目錄》是藥食兩用中藥抗腫瘤作用及辨證施食規律分析中將大棗歸于藥食同源類藥品[5],可見其藥性平和、用途廣泛,但同時在臨床上也存在著濫用、過用,或忽視其藥效而導致的隨意棄用的情況。

經方是指源于《傷寒雜病論》中的方劑[6]。經方中大棗的應用極為廣泛,共有72首方劑用大棗,其中《傷寒論》部分共有40首,《金匱要略》部分有49首,其使用頻次之多僅次于甘草、桂枝,涉及百余段條文。依據《傷寒雜病論》原文中大棗的應用,對大棗的用量、主治證候及病位、配伍應用等方面入手進行匯總與分析,結合現代臨床探討大棗的用藥之法度,進一步明確大棗的功效,理解相關病證及證候的特點,以期對臨床合理遣方用藥有所裨益。

1 用量用法

1.1 用量 大棗具備“形狀規則、掰開即易煎煮出其藥效”的特點,以個數計量更易操作。大棗在經方中出現頻率較高,用量單位單一,除皂莢丸和竹皮大丸外,皆以“枚”的漢制數量單位作計量單位。見表1。

表1 經方中的大棗用量情況

統計大棗方劑數量時發現,大青龍湯、小建中湯在《傷寒論》和《金匱要略》中雖然藥物劑量不同(前者大棗枚數不一,后者甘草劑量不一),但用法和主治病證沒有明顯差異[7];去桂加白術湯與白術附子湯兩方服藥劑量雖然有差異,但主治證候相同,疑似傳抄錯誤,故上述方劑皆統計為1首方劑。甘草瀉心湯在《傷寒論》中未使用人參,一說按《千金方》并《外臺秘要》治傷寒食用此方皆有人參,故疑為傳抄脫遺。甘草瀉心湯在《傷寒論》中使用生甘草而在《金匱要略》中使用了炙甘草,故本文統計為2首方劑。

表中有桂枝類方劑24首,柴胡類方劑6首,除竹皮大丸、皂莢丸2首方為以棗入膏和丸未明確提示藥量外,其余70首方皆以“枚”為計量單位。考證原方劑量,需要確定單個大棗的重量,據實測每枚約重3 g[8]。

綜上分析,含大棗經方涉及湯劑、丸劑、散劑,以湯劑為主,丸劑有薯蕷丸、竹皮大丸、皂莢丸3方,散劑有十棗湯1方,十棗湯雖以大棗煮湯,但根據用法歸其為散劑。大棗用量從一枚到百枚不等,眾數為12枚,最少的為《近效方》術附湯、防已黃芪湯,僅用一枚,最多的為薯蕷丸,達到了百枚。總覽含大棗經方,可發現其功效多以補、和為主,經方中大棗劑量之異,正可區別其“補”或“和”功用之異。

1.2 用法 經方中大棗的制備方法多為“擘”,即掰開去核入湯劑,可知所有大棗為干棗非鮮棗。《中華人民共和國藥典(一部)》[9]中記錄“除去雜質,洗凈,曬干。用時破開或去核”,與經方中的用法大致相同。《全幼心鑒》[10]中記載“去核入藥同煎,不去令人煩悶”,可見大棗掰開入藥必須去核的必要性。在丸劑中也有棗肉和丸、棗膏的炮制方法,如薯蕷丸、竹皮大丸,以上二法都以充分利用藥物且增強其療效為目的。在散劑中以十棗湯為例則用“大肥棗”為棗湯送服,《傷寒論》中的散劑都以白飲或麥汁等黏湯來送服以取之黏稠之性。此外,有清酒送服大棗經方的情況,見于大棗用量較多如薯蕷丸、炙甘草湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯湯,揣測其意,一為以清酒之辛溫通行,助藥力之發揮,亦能在當歸四逆加吳茱萸生姜湯中消“內有久寒”之陰翳,二為清酒能解膩,防甘厚滋膩礙胃。

2 主治證候

含大棗經方數量較多主治證候相對復雜。大棗常作為輔藥,主要挑選能概括體現出大棗藥用以及配伍特點的條文及經方,對其病位、主癥的情況進行統計。見表2。

表2 含大棗經方主治證候

由表2可知,大棗作為輔藥所涉經方所主治證候病位覆蓋全身,既包括體表之氣血營衛,又包括上中下三焦五臟六腑與體內之氣血營衛,以胃腸功能異常、在表的營衛失和為主。如《傷寒論》中苓桂棗甘湯和炙甘草湯中大棗與甘草配伍專療“心悸怔忡奔豚氣”;《傷寒論》中的各類瀉心湯以及《金匱要略》中附子粳米湯所主之“嘔、利”;《傷寒論》中小建中湯以及《金匱要略》中甘麥大棗湯所主“里虛臟躁”;《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯所主的血虛血痹,亦或是經方桂枝湯或小柴胡湯所主“營衛不和、樞機不利”或攻逐水飲十棗湯與葶藶大棗瀉肺湯中緩性解毒。如上所述,大棗所涉經方涉及頭面、胸中、胃腸、四肢、營血等身體各部分疾患,而病性則牽涉甚廣,一切由于陰陽不和、氣機不調導致的“寒、熱、疼、嘔、呃、利”方證都可見大棗。正如李杲所講:“大棗溫以補脾經不足,甘以緩陰血、和陰陽、調營衛、生津液。”

3 配伍規律

3.1 與生姜配伍——調營衛,和樞機 綜覽大棗與生姜配伍的59方中,從比例較小的《外臺》烏頭湯(1∶8)、《近效方》術附湯(3∶10)到占比最高的桂枝柴胡類(4∶5),再到比例較大的排膿湯和炙甘草湯(2∶1)各異,其發揮之功效有別。見表3。

表3 中藥與大棗配伍頻數

姜、棗比例較小的《外臺》烏頭湯中的主治證候為“寒疝腹中絞痛”“手足厥逆”,《近效方》術附湯的主治證候為“風虛頭重眩”,二者都為陽虛內寒之證,比例較大的生姜辛溫氣薄而屬陽,配合烏頭、附子起溫陽益氣、祛散陰寒邪濁之效,而占比較小的大棗起到和兼補之效,一方面能緩和藥性,使散寒通陽之峻味不至太過猛烈,另一方面發揮其補益之溫陽一端[11],協同上藥,使得陽復陰散,表里和平矣。

再論姜棗配伍中應用最多的情況,即桂枝類之調營衛、柴胡瀉心類之和樞機。“調營衛”者,調和氣血陰陽也。調和營衛以生姜3兩、大棗12枚為相當之數。二藥辛甘相伍,大棗安中養脾以和營生陰,生姜辛溫發散以助衛振陽,陰陽相合,動靜互結,益營陰而不致壅滯,升衛陽而不致辛散太過[12],姜借棗之緩旋轉于肌腠營衛之間,營衛遂因之而和解,營衛和而邪無所存,桂枝湯、小柴胡湯中大棗和生姜皆有調和營衛之效果。“和樞機”者,即調解少陽表里之樞及和順中焦斡旋之樞,小柴胡湯及瀉心湯類則為和樞機之主劑。小柴胡湯方中以柴胡及黃芩二者一升一降,使少陽膽氣得以疏解、膽氣之熱消;生姜宣散而辛溫,一方面助柴胡條暢少陽氣機,又助黃芩止逆而降泄;大棗和中補氣,可助柴胡、黃芩苦寒降泄,又能防其苦寒過重而傷中之弊,故生姜、大棗相伍可輔佐調和少陽之樞機。《傷寒論》中157、158條等瀉心湯類條文正說明了姜棗參與斡旋中焦氣機[13]。此外,經方中大棗與生姜合用量最大者是橘皮竹茹湯,用了30枚大棗和半斤生姜,本證為胃氣虛有熱,氣逆不得順降而致。在大量寒藥竹茹中加入生姜,使寒熱相得而力專止嘔,大棗助諸藥共奏降逆止呃,益胃清熱,和順中焦樞機之效。后述姜棗比例較大的排膿湯和炙甘草湯,顯然二者為補中益氣之意,前者托毒排癰膿,后者溫陽滋陰,大棗配合生姜作為佐使,共奏補虛之功。

3.2 與甘草、人參配伍——補中養營 在《傷寒雜病論》中大棗常配伍人參、甘草以健運中洲、補虛養營。甘草、大棗同用者,《傷寒論》中35方,《金匱要略》中36方,以桂枝類方為主,如小建中湯治療“傷寒二三日,心中悸而煩”。傷寒初起即見悸煩是患者素虛,陽氣虛則心悸陰血虛則心煩,此乃陰陽雙虧、心脾兩虛之證。用小建中湯先補其里虛,中氣立則外邪自解。若中氣更虛,則可加入人參,益氣建中。人參、甘草、大棗同用者,《傷寒論》9方,《金匱要略》8方,例如炙甘草湯“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之”。此證為心陰陽兩虛,故以生姜與人參、桂枝、麻仁、麥冬、阿膠、生地黃、清酒并施,所以益營而通脈[14]。“營出中焦,中不治則血不生”,故用大棗30枚,炙甘草4兩,人參2兩,以補中養營而通脈也。此外,3味藥組合在一起也可用于痞證、寒熱錯雜證等,雖無明顯虛象,但仍入方。例如半夏瀉心湯,治療中氣虛弱、寒熱錯雜的痞證,此證為表證誤下導致的痞證,雖表無虛象,但實為寒熱錯雜氣結于中焦,故半夏散結消痞、降逆止嘔,干姜溫中散邪,黃芩、黃連苦寒,瀉熱消痞,而人參、大棗、甘草則發揮甘溫益氣,補脾氣的作用,從而建中、和樞機。綜上所述,甘草、人參、大棗組合構成了經方中補虛扶正的基本單元,也是經方中補虛扶正的核心藥物[15]。而去掉大棗,只有甘草與人參配伍的方劑共有7首,為厚樸生姜半夏甘草人參湯、茯苓四逆湯、四逆加人參湯、竹葉石膏湯、白虎加人參湯、桂枝人參湯、理中丸。從以上方劑可以看出在理氣除脹、除中焦虛熱、峻補救逆時不宜配伍大棗,因其藥性甘溫滋逆,易使病邪留戀難去,并會影響回陽救逆藥物藥性的發揮。

3.3 與當歸配伍——養血通脈安神 仲景方中大棗、當歸同用者有當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯、薯蕷丸、當歸建中湯4首方劑。當歸四逆湯主治“手足厥寒,脈細欲絕者”,本方為血虛寒凝而導致的寒厥證,當歸四逆湯以桂枝湯為底方,去除生姜而倍大棗,再加通草、細辛、當歸,故能溫陽散寒、溫血通脈,但溫散不宜太過,故將生姜去之,大棗加倍,與炙甘草配伍以補中,隨當歸等溫養營血也[14],兼可制約溫陽藥之辛燥傷陰血。又如當歸四逆加吳茱萸生姜湯,重用生姜散其久伏寒氣,倍用大棗合他藥安中益血脈。大棗多糖的促進造血、增強免疫作用,是其養血通脈的主要作用[4]。而《神農本草經》謂大棗主“身中不足,大驚”[2],《本草匯言》中記載:“驚悸怔忡,健忘恍惚,志意昏迷,精神不守……此屬心、脾二臟元神虧損之證,必用大棗以治之。”均言大棗可滋養心脾以止驚安神志,經方中常有大棗“止驚”之用[11],故在甘麥大棗湯中[16],雖然大棗沒有與當歸同時使用,但養血自當安神,大棗卻發揮了其養血安神之效,與清瀉心中邪熱之甘草和疏肝理氣之小麥配伍和中緩急治療臟躁證,此方對于心火化熱及肝郁脾虛之證亦有療效。另如在柴胡加龍骨牡蠣湯合重鎮之鉛丹而止驚安神,在桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯中配伍龍骨牡蠣安神。

3.4 益土勝水、緩和藥性 益土勝水,又稱培土制(治)水、敦土利水法,即實脾制水法,指大棗固護脾土,繼而脾土得建運,土實則使已停之水去,又防已去之水復。緩和藥性:緩和藥物毒性、緩和藥物寒熱之性、緩和藥力。在研究含大棗經方時不難發現,攻下峻消和逐水劑中常以大棗伍之,2種配伍在經方中常同時出現,故將其合并分析。

大棗性平善和,甘溫能補,在峻烈猛攻、逐水祛飲之經方中使用大棗,既可緩和其峻烈之性及其毒性,又可顧護脾胃之氣、益土勝水,甚則可以發揮增甜矯味的作用使湯藥便于內服。其作用具體見于十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯和皂莢丸、大青龍湯、去桂加白術湯中。在十棗湯方證中,一方面緩和逐水3藥峻烈之性和害胃之毒,發揮諸藥解毒之效,另一方面大棗又發揮其健運中州、培土制水之效助其利水制水,使本虛之脾胃復運而飲邪自去,諸藥共奏逐水攻飲之功,可使瀉水而不傷胃。而在皂莢丸和葶藶大棗瀉肺湯方證中與上舉有異曲同工之妙,前者大棗以棗膏和湯服用,既可緩和皂莢之毒峻,又可逐水祛痰,補肺益氣,可使痰除而不傷正。后者大棗培土生金補肺、助葶藶行瀉肺行水之功,可使瀉肺而不傷肺。仲景將大棗與葶藶配伍,以大棗之甘緩葶藶藥力,如《金匱要略詮解》論述:“葶藶苦寒滑利,開泄肺氣,瀉水逐痰;佐以大棗之甘和藥力,而有安胃補脾,補正生津,調和藥性的作用。”[17]在大青龍湯中大棗調和藥物寒熱之性,使麻黃與石膏和于寒熱宣降之中,誠如《古今名醫方論》[18]所言取麻黃之溫開,石膏之寒降,大棗之和,解散外邪,治愈內疾,則內外之煩熱悉除矣。而在去桂加白術湯中,方用大棗配白術補益脾胃,復其轉輸之機,則水飲盡從下去而諸證霍然而愈,其培土制水功顯果碩。由上可知,大棗在峻攻逐水之劑中一藥雙效,攻補兼施,對于懸飲或實邪水腫證及寒痰濁飲壅塞肺藏之證效果優良,且能使邪去正不傷,尤其對于瘦弱之人,大棗不可或缺。

4 討論

4.1 棗肉和丸的大棗劑量 經方中存在棗肉和丸、棗膏的情況,但多為輔料,用量仍需要考證。如竹皮大丸方后注中“上五味,末之,棗肉和丸彈子大,以飲服一丸,日三夜二服”。據考證,“彈子大”為12～18 g,取中值15 g,日三夜二五丸即為75 g“上五味”是指生竹茹兩分、石膏兩分、桂枝1分、甘草7分、白薇一分[19]。據張靜濤和曲夷[20]研究,此處的分是指衡重單位,古代計量單位中,6銖為1分,4分為1兩,漢制1兩約為15 g[21],1分即為3.75 g,故“上五味”約48.75 g,剩下的棗肉約26.25 g,換算為個數約9枚。

4.2 大棗的化裁法 經分析得知,大棗所主病位涉及身體各部。但并代表大棗百無禁忌,萬方皆需要有棗,其甘雍之弊亦伏于其間,這也符合《素問·奇病論篇》中所說的“甘者令人中滿”,故腹滿、脅痞硬者須忌之,胸滿、心滿次之。所以《傷寒論》中小柴胡湯加減有“若脅下痞硬,去大棗……若咳者,去大棗”。黃芪建中湯加減中“腹滿者去棗”,生姜瀉心湯、旋覆代赭湯、大柴胡湯皆有心下硬也,故用棗以常數,而生姜用四至五兩,因其甘溫壅膩易滯氣機,此舉為杜棗之弊也。

4.3 姜棗離伍獨行 大棗和生姜在經方雖常見配伍,但也有分開使用的情況,如小半夏湯、橘皮湯、茯苓甘草湯等發現生姜不與大棗配伍時,常與半夏、茯苓、橘皮、枳實等配伍行氣消痰藥,主治嘔噦、痞滿、眩悸、疼痛等證候[22]。其中小半夏湯證言“心下有支飲故也”,真武湯證言“此為有水氣”,《外臺秘要》茯苓飲可“消痰氣令能食”,可見生姜配伍行氣消痰藥主治誤治傷正或痰飲阻滯等原因導致的中上二焦氣機不暢所致各種證候,若此時加入大棗,則有甘溫滋膩,助其邪郁之嫌。同時再觀單獨使用大棗的情況,如甘麥大棗湯、皂莢丸等,不難發現這些方證的主證皆不存在陽虛寒痰凝滯之證,只需要大棗發揮其養血安神、和藥解毒之效。

5 結語

本文從《傷寒雜病論》原文入手,分析了大棗的用法用量,探討了含有大棗經方的主證特點以及大棗藥物的配伍規律,從而進一步理解大棗的功效與運用,以期對臨床中大棗的運用有一定的指導意義。

利益沖突聲明:無。