基于陰陽體用關系試述針灸治療抑郁失眠共病的臨床思路

粟勝勇 張 熙 覃美相 王 甜 王瓊瀟

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院,南寧,530023; 2 廣西中醫藥大學,南寧,530001)

相關研究表明,抑郁與失眠具有一定相關性,且相互影響,互為因果[1]。據統計,約61.8%的抑郁癥患者以睡眠障礙為首發癥狀而就醫[2]。而失眼不僅僅是抑郁癥的主要癥狀之一,同時也是影響抑郁癥病程、臨床療效以及治療結局的重要因素[3]。而在失眠患者中抑郁癥的患病率比非失眠患者高3～4倍,在抑郁癥患者中,失眠嚴重程度仍是評估患者自殺傾向的一項重要指標[4-5]。目前口服西藥治療是本病最常用的治療手段[6-7],臨床上可見不良反應大、易復發、胃腸道功能紊亂、加重抑郁或失眠等,目前針灸治療本病具有一定優勢[8],對其起病機制及針灸治療方案進行探討將有利于本病臨床療效的提高。

基于陰陽體用關系指導下,本病產生的機制是由于陽氣升降圓運動運動失常,偏離了內陽外陰的本體結構所致。抑郁的病機是陽氣升發不利所致,失眠的產生與陽氣的潛藏失常有關,而常態下,陰陽的升降運動是升已而降、降已而升的一氣周流圓運動,若陽升不利,其降亦不利,若陽降不利,其升亦不利,故陽氣不升,發為抑郁,升不利影響降不利,便同時出現失眠癥狀,反之亦然,故形成共病,其升降不利,均勻陽氣偏離其本位、內陽外陰本體結構被打破的表現。因此,在治療上當協調陽氣升降,恢復其正常的一氣周流圓運動,使陽氣回歸本位,恢復內陽外陰的本體結構。三焦是元氣運行的通道,對溝通上下、內外、作用具有重要作用,針對本病的治療,主張以三焦為通路,通過清上焦、運中焦、補下焦的方式使陽氣恢復其正常的圓運動和內陽外陰的本體結構,陽氣回歸本位則病愈。

1 陰陽體用關系內涵闡釋

1.1 體用二詞的由來 最初,“體”“用”二詞僅作為單一概念出現[9],如《周易·系辭下》曰:“陰陽合德,而剛柔有體,以體天地之撰。”《周易·系辭上》曰:“顯諸仁,藏諸用。”隨著古代哲學的發展,逐漸形成“體用一源”學說。唐代經學家崔憬指出:“凡天地萬物,皆有形質,就形質之中,有體有用。體者即形質也,用者即形質上之妙用也……用即是形質所有的作用。”表明宇宙間一切事物皆有體有用,“體”是事物不變的本質、本性、基礎,是第一性的,“用”是基于本質范圍內所發揮的功用、作用,是第二性[10]。

1.2 陰陽體用關系之體是“內陽外陰” 《周易·系辭》曰:“陰陽交合,物之方始,陰陽分離,物之終。”陰陽交感是萬物化生的根源[11],根據陽外向上升,陰內守下降的基本運動屬性,陰陽要實現交感和合,就必須維持陽在內在下、陰在外在上的“內陽外陰”的相對位置關系,如此陰陽在運動后才能實現相交相感,人體生命才能得以存在,反之則“陰陽離決,精氣乃絕”[12]。《老子·四十二章》曰:“萬物負陰而抱陽,沖氣以為和。”說明了陰陽二氣以“內陽外陰”的位置關系通過相互對沖達到和態。清·黃元御:“陽自至陰之位而升之,使陰不下走;陰自至陽之位而降之,使陽不上越。上下相包,陰平陽秘,是以難老……陰能守則陽秘于內,陽能衛則陰固于外。”既強調了“內陽外陰”的陰陽相對位置關系,又強調了只有該結構才能實現陰平陽秘,使人難老,基于上述可見,人體陰陽體用關系之體是“內陽外陰”,這亦是人體陰陽的本體結構。

1.3 陰陽體用關系之用是“外陽內陰” 陽外向上升、主動主開,陰內守下降、主靜主收是陰陽的自然屬性和運動趨向,陰陽體用關系之用是指陰陽二氣基于“內陽外陰”本體范圍內各自所發揮的功能和作用,即陽自內、下本位通過向上向外的運動以發揮其溫煦、推動等作用[13],陰自外、上本位通過向下、向內運動以發揮其鎮靜、內守等作用,如《素問·陰陽應象大論篇》言:“陰在內陽之守也,陽在外陰之使也。”《素問·生氣通天論篇》曰:“陰者,藏精而起亟也;陽者,衛外而為固也。”所強調的并非是陽在外,陰在內的相對位置關系,而是強調陽通過外向上升、陰通過內守下降的運動趨向以發揮其各自的功能作用。

1.4 陰陽體用關系失常是疾病產生的基礎 “內陽外陰”的本體結構是維持生命穩態的基礎,常態下,陰陽的升降運動(用)須基于“內陽外陰”的本體結構范圍內進行,即無論陽如何上升、發散,陰如何沉靜、內守,其在運動后均須回歸各自本位以維持正常的本體結構,反之,陰陽在升降運動后不同程度的偏離了各自本位,“內陽外陰”本體結構被打破則導致疾病產生[12]。《素問·六微旨大論篇》曰:“當其位則正,非其位則邪。”正即陰陽在其位司其職,升降運動有序,但當陰或陽在此運動過程中不同程度的偏離了內陽外陰的本體結構,則為病態。因此,《素問·至真要大論篇》曰:“謹察陰陽所在而調之,以平為期。”為疾病的治療指明了方向,“陰陽之所在”即陰陽是否在其本位,通過仔細辨查陰陽的所在,以適當方式使其回歸各自本位,恢復“內陽外陰”的本體結構,陰陽和則病自愈。

2 抑郁失眠共病的發病機制

2.1 內陽外陰是陰陽的本體結構,一氣周流是氣的基本運行形式 基于上述陰陽體用關系可知,陰陽二者只有維持內陽外陰的相對位置關系才能實現交感和合,才能通過“沖氣以為和”來維持事物的平衡協調發展。內陽外陰(體)是維持事物穩態的基本形式,而陰陽二者要發揮其功用,則需要通過外陽內陰(用)的形式體現,即陽外向上升、陰內守下降的運動屬性和趨勢,該運動形式是一種一氣周流的圓運動。

清·黃元御《圓運動的古中醫學》曰:“人身之氣,乃升降運動息息皆圓之體。”又言:“中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈,軸則旋轉于內,輪則升降于外。”其認為人體陰陽氣機的升降是在脾胃中土之氣的軸樞作用下形成的升已而降、降已而升的一氣周流圓運動[14],其所體現的是陰陽關系的“用”,若陰陽升降運動的某一環節出現異常,則整個一氣周流的圓運動均會受到影響,若其在運動中出現升發不利,則下降、潛藏亦失常;若下降、潛藏失常,其升發亦受到影響,即陰陽在運動后偏離了其本體范圍,不能回歸各自本位,內陽外陰的本體結構被打破,產生疾病。

2.2 基于陰陽體用關系和一氣周流指導下對抑郁癥及失眠的認識

2.2.1 基于陰陽體用關系和一氣周流指導下對抑郁癥病因病機的認識 陽的特性是溫熱的、積極的、向上的,而陰的特性是寒冷的、消極的、向下的,陽氣推動臟腑氣血的運化疏布是一身動力之源泉,若陽氣失常,則陰主靜的功能占主導地位,機體功能活動則相應出現消極、沉靜等表現[15]。《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明。”亦有記載云:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”臨床上抑郁癥患者多以情緒低落,興趣減退,神疲乏力,反應遲鈍等“陰”性癥狀為主要表現[16]。基于陰陽體用關系指導下不難發現,本病產生的機制與陽氣之“用”發生異常有關,即多種原因導致陽氣不能發揮正常的溫煦、推動作用。1)陽虛陰盛。《類經》云:“神之靈通變化,陽氣之精明也。”《景岳全書》曰:“真陽不足者,必神疲氣怯。”若陽虛陰寒內生,陽氣不能振奮精神,則神疲氣怯,發為本病。2)陽氣郁閉。《景岳全書·中興論》曰:“氣為陽,陽主神也。”人的神志活動是陽氣充盛的直觀外在表現,有賴于陽氣的鼓動作用,若機體陽氣郁遏,升發溫煦失常,則神失溫養,見精神不振,抑郁消沉,反應遲鈍,興趣減退等。

2.2.2 基于陰陽體用關系和一氣周流指導下對失眠病因病機的認識 《靈樞·口問》曰:“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡,而陽氣盛,則寤矣。”《類證治裁·不寐》曰:“陽氣自動而之靜,則寐;陰氣自靜而之動,則寤;不寐者,病在陽不交陰。”陰陽氣機的正常運行與寐寤密切相關。基于上述陰陽體用關系可見,若陽氣在升降運動后不能回歸潛藏于內下本位,偏離本體結構,陽氣該降不降而是在外、在上擾亂心神則發為失眠[17],導致陽氣不能順利潛藏的原因可包括2點。1)陰虛陽浮。陰氣虧虛不能斂制陽氣,陽氣失去制約而浮越亢奮于上,不能順利潛藏于下。《醫效秘傳·不得眠》曰:“陰虛為陽所盛,則終夜煩擾而不眠也。”《諸病源候論》曰:“陰氣虛,衛氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠。”2)陽虛陰盛。陽虛則陰盛,陰寒之邪占據內下陽位,陽氣虧虛無力驅使,陰邪格陽于外,陽氣不能順利回納潛藏。《醫法圓通》曰:“不臥一證,因內傷而致者,由素秉陽衰,有由腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥。”

2.3 基于陰陽體用關系和一氣周流指導下對抑郁失眠共病的認識 基于上述對抑郁、失眠病機的認識可知,抑郁產生的機制是陽氣升發不利所致,而失眠的發生是由于陽氣的潛藏失常所引起,二者均與陽氣的升降失常有關,而在一氣周流圓運動思想指導下不難發現,若陽氣的升發不利,失于溫煦、推動,不能振奮及濡養精神,出現神疲氣怯、情緒低落等郁病表現,陽氣升發不利的同時其下降潛藏隨即受到影響,陽氣不能潛藏于內下本位而擾亂心神發為失眠,故臨床上表現為情志抑郁為主,伴隨相應的失眠癥狀;若陽氣潛藏失常,陽氣不能順利潛藏,而是在外、在上擾亂心神,則表現為入睡困難、易醒、多夢、早醒等失眠癥狀,陽氣潛藏失常的同時,其升發亦隨之受到影響,陽氣升發失常,則失于溫煦、推動發為抑郁,故臨床上以失眠為主證,伴情志不暢等相關表現。綜上所述,抑郁失眠共病的產生是由于陰陽升降的一氣周流圓運動失常,導致陽氣的運動中偏離了內陽外陰的本體結構,陽氣不能順利回歸本位所致。

3 基于陰陽體用關系指導下針灸治療抑郁失眠共病的臨床思路

基于陰陽體用關系指導下,本病在治療上當注重恢復一氣周流的圓運動,使陰陽的升降運動正常有序,并且能夠在運動后各歸其本位,維持內陽外陰的本體結構則病愈。

《難經·三十八難》曰:“臟唯有五,腑獨有六者,何也?然所以腑有六者,謂三焦也,原氣之別焉,主持諸氣。”《中藏經》曰:“三焦者……總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通,則內外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內調外,營左養右,導上宣下,莫大于此也。”三焦主持諸氣,是氣機升降出入的通道,對于協調上下左右內外的氣機運行具有重要作用[18-19],故在如何協調氣機升降,恢復一氣周流圓運動上主張從三焦著手,通過通調三焦氣機運行之通道,使偏離本位的陽氣恢復正常的升降秩序,恢復內陽外陰的本體結構,陰陽調和則病愈。

3.1 清上焦 無論是以失眠為主證,兼情志抑郁表現或是以抑郁為主證,兼失眠表現,失眠的產生總由陽氣不能下降潛藏于本位,而是浮越于外上,發揮陽主動、興奮等作用,以致心神被擾所致。心主藏神,腦為元神之府,二者均位于上焦,清上焦浮陽有助于祛煩擾心神之熱以寧心安神。

臨床操作上常取大椎、雙心俞、至陽刺絡放血。《景岳全書》曰:“三棱針出血,以泄諸陽熱氣。”《靈樞·九針論》亦有“瀉熱出血”的觀點,均提示刺絡放血可以令熱隨血出,具有瀉熱除煩之效,臨床上用于火熱內擾之失眠具有良好的臨床療效[20-21]。現代醫學研究發現,刺絡放血能夠加速大腦皮質的血液循環,促進營養物質的吸收和有害物質的排泄,并通過刺激神經中樞以緩解疲勞,改善睡眠[22]。大椎為手足三陽經與督脈的交會穴,督脈為“陽脈之海”,故大椎有“陽中之陽”之意,總領一身之陽氣;至,極也,至陽穴位于督脈上,為陽之至極也,故名“至陽”;心俞為心的背俞穴是心經原氣輸注之所在,取大椎、心俞、至陽刺絡放血,既可以瀉上焦之浮陽,又可以寧心安神。

3.2 運中焦 清代醫家張聿青曰:“脾胃為中樞,升降陰陽,于此交通。”《圓運動的古中醫學》曰:“人身中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈。”中焦脾胃是氣機升降的樞紐[23],中焦轉樞正常,則陰陽升降的圓運動正常,一方面陽氣得以正常升發布散而發揮溫煦、推動等功能作用而改善抑郁癥狀,另一方面陽氣得以順利下降、潛藏,陽得以入陰而治療失眠。

選穴上常取中脘、天樞、氣海、關元、足三里、三陰交為主,適當加印堂、百會、神門、合谷、太沖、太溪等。治療手法上以針刺為主。《脈經·辨三部九候脈證》曰:“臍以上陽也,法于天;臍以下陰也,法于地。臍為中關,頭為天,足為地。”天樞穴位于肚臍旁開2寸處,是人體天地之氣交合之際,陽升陰降之樞紐;中脘是胃經的募穴、足三里是胃經的下合穴、三陰交歸屬脾經,同屬于中焦,刺之能夠補脾胃,理中焦、調升降,以使中焦樞機恢復正常轉樞功能。百會為“百神之會”,印堂是人體“精、氣、神”匯聚處,兩穴均位于督脈上,督脈屬腦絡腦,絡腎貫心,故百會、印堂針刺可寧心安神;百會、印堂、合谷、太沖亦是世界衛生組織西太區傳統醫學中心針刺治療抑郁癥指南推薦的針刺用穴[24],且合谷、太沖一升一降,有助于協調脾胃氣機的升降。

3.3 補下焦 下焦以腎為主,腎中內寄元陰元陽,是一身陰陽之根本,張介賓曰:“五臟之陽,非此不能發,五臟之陰,非此不能滋。”抑郁癥的發病總體而言與陽氣的功能失常有關,若陽氣虧虛,不能發揮溫煦、興奮、推動等作用,機體失于推動、激發,則出現消沉、低落等表現。而由心腎水火既濟可知,腎陰虧虛,不能牽制心火,可致心火浮亢擾神而導致失眠,故腎陰、腎陽的充盛在抑郁失眠共病的治療中尤為重要。

補下焦主要以麥粒灸療法為主。《神灸經論》曰:“夫灸取于人,以火性熱而至速……能消陰翳。”《醫理真傳》曰:“陽氣充足,則陰氣全消,百病不作。”艾灸通過火熱之性溫陽補虛,消除陰翳,陽氣充足而發揮正常的溫煦、推動等作用,陰陽交感互根,腎陽充盛,則腎陰化生有源,以此同時艾灸以其火熱之性,可引上焦浮游之火下降,使陽氣得以順利潛藏入陰,故取腎俞、命門進行麥粒灸以溫補陽氣,陽氣功能恢復則抑郁癥狀隨之改善;取中脘、下脘、氣海、關元4穴為引氣歸元穴組,灸之既可以調理中焦,充盛后天之氣,固本培元,又可引火歸元,引陽氣潛藏于內下本位改善失眠癥狀。

綜上所述,上焦浮陽得清,心神免于煩擾則寐安;下焦陽虛得補,陽氣功能恢復則情志得抒;中焦軸樞得運,轉樞正常,使陽氣得以順利升發以發揮溫煦、推動等作用以改善抑郁癥狀,同時在轉樞作用下順利下降、潛藏,回歸陰位,陽得以入陰以改善失眠癥狀;如此,三焦協同,陽氣升降如常,回歸本位,恢復正常的本體結構及圓運動而病愈。

4 基于陰陽體用關系指導下針灸治療抑郁失眠共病的優勢與不足

《素問·異法方宜論篇》曰:“圣人雜合以治,各得其所宜。故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大本。”針刺、艾灸、刺絡放血等治療手法均有各自的主治特點和治療優勢,故在臨床中應當根據病情的不同靈活運用。隨著疾病譜的擴大以及以及技術的不斷進步,整合醫學隨之產生,其強調將最先進的知識理論與最有效的實驗進行有機整合并加以修正,使之更加符合健康需求和疾病的防治[25],整合針灸是整合醫學在針灸學領域的發展與應用[26]。本文是在整合醫學及整合針灸的指導下,基于《黃帝內經》“雜合以治”思想,在充分分析抑郁失眠共病病因病機的基礎上提出的針灸治療方案,具有一定的優勢。

該方案具體為:1)毫針刺法:取穴:百會、印堂、合谷、內關、中脘、天樞、氣海、關元、足三里、三陰交、太沖、太溪等。常規針刺得氣后留針30 min。2)刺絡拔罐:取穴:大椎、心俞、至陽。出血量以拔罐后出血自然停止為度,留罐時間5 min。3)麥粒灸療法:取穴:腎俞、命門、中脘、天樞、氣海、關元。每個穴位灸3壯。

《素問·陰陽應象大論篇》曰:“治病必求于本。”“本”即陰陽,強調了臨證治病,必須探求疾病發生發展過程中陰陽運動變化的規律,采取一定的治療手段,調節陰陽的盛衰變化,以平為期,使“陰平陽秘,精神乃治”。本文從陰陽角度取探求抑郁失眠共病的發病機制,以調整陰陽使之平衡協調為治療目的,通過整合針灸療法,發揮針刺、艾灸、刺絡放血3種療法各自的治療優勢,達到使陰陽協調平衡,升降有序,各歸本位以治療疾病的作用,該方案較以往臟腑辨證、經絡辨證等更加符合治病求本的指導思想,且經臨床校驗,確有療效[27]。但該方案亦有一定的不足之處,即方案整合了針刺、刺絡放血以及麥粒灸3種治療手段,臨床操作相對復雜,耗時較長,有待在今后臨床中不斷優化精簡。

利益沖突聲明:無。