心臟評分法、全球急性冠狀動脈事件注冊評分及外周血紅細胞分布寬度對急診胸痛患者預(yù)后的預(yù)測價值分析

林文佳 ，周健東，楊春蘭

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學中心，廣東 湛江 524001）

胸痛是臨床上的常見癥狀，凡是發(fā)生在頸部以下、肋骨下緣以上的疼痛均被認為是胸痛，臨床引發(fā)胸痛的原因復(fù)雜多樣，多是由于胸部疾病所導(dǎo)致，如冠心病、肺栓塞、氣胸以及胸膜炎等，且經(jīng)臨床調(diào)查，以急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome, ACS）引發(fā)致死性胸痛的占比最高，因此目前對急診胸痛患者的風險評估主要集中于ACS 的評價上，但存在內(nèi)容不全面、缺乏針對性等不足，如何迅速、準確地診斷并鑒別ACS 及其他致死性胸痛的病因，并對其預(yù)后進行評估，一直是臨床研究的重點與難點[1]。胸痛持續(xù)時間、部位及胸痛性質(zhì)與病情危重程度具有密切關(guān)系，且疼痛程度能夠預(yù)測患者轉(zhuǎn)歸，是提高分診質(zhì)量的重要指標，因此，早期對患者進行危險程度分層，根據(jù)不同分層采取不同處理方案，選擇準確度與靈敏度較好的評價方法尤為重要。心臟評分法（HEART）評分的數(shù)據(jù)構(gòu)成來源于荷蘭4 所醫(yī)院共2 161 例急性胸痛患者的回顧性多中心的研究，是首次以急診室胸痛患者為研究對象的危險評分，此評分最大的優(yōu)勢在于將病史納入評估，考慮范圍內(nèi)包含典型的ACS 癥狀，更符合胸痛患者的早期危險分層流程[2]。全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分包含年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心電圖ST 段變化、心功能Killip 分級、入院時心臟驟停、心肌損傷標志物升高共8 項指標，建立在100 余項研究的基礎(chǔ)之上，且受試者均來源于臨床注冊數(shù)據(jù)庫，能夠有效代表臨床實際的患者特征，是ACS 患者危險分層的最佳方法之一[3]。外周血紅細胞分布寬度（RDW）是臨床反映紅細胞大小均一程度的客觀指標，臨床通常用于診斷和鑒別貧血相關(guān)疾病，主要用紅細胞體積大小的變異系數(shù)來表示，ACS作為一組由心肌缺血所引起的臨床綜合征，臨床研究認為，外周血RDW 與缺血性疾病的嚴重程度、預(yù)后均有密切關(guān)聯(lián)[4]。目前國內(nèi)多以HEART、GRACE 評分對胸痛患者是否發(fā)生心血管不良事件進行評估，但關(guān)于HEART、GRACE 評分及外周血RDW 對其評估效果對比的相關(guān)報道較少，因此開展本研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年10 月至2019 年11月廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的80 例急診胸痛患者的臨床資料，按隨訪3 個月內(nèi)是否發(fā)生重大心血管不良事件將患者分為發(fā)生組（20 例）與未發(fā)生組（60 例），未發(fā)生組患者中男性40 例，女性20 例；年齡37～87 歲，平均（58.25±5.41）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均（24.52±2.41） kg/m2。發(fā)生組患者中男性13 例，女性7 例；年齡36～85 歲，平均（58.11±4.27）歲；BMI 21～29 kg/m2，平均（24.63±2.55） kg/m2。納入標準：符合《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》[5]中的相關(guān)診斷標準；因急性胸痛（胸部疼痛、胸部不適、壓迫感或壓榨感等）于院內(nèi)就診；非創(chuàng)傷性胸痛；年齡18～85 歲；從發(fā)病至入院時間大于2 h。排除標準：機體內(nèi)裝有起搏器；臨床資料不全；存在猝死表現(xiàn)；合并有血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法①入院后24 h 內(nèi)，對所有患者進行HERAT 評分評估，HERAT 評分包含病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白Ⅰ共5 項，各項按3 級評分法分別計0、1、2 分，滿分0～10 分，得分越高，發(fā)生重大心血管不良事件的危險性越高，其中≤ 3 分為低危，4～6分為中危； ≥ 7 分為高危[6]。②GRACE 評分包括年齡（0～100 分）、心率（0～46 分）、收縮壓（0～58 分）、血肌酐（1～28 分）、 心功能Killip 分級（0～59 分）、心肌損傷標志物升高（14 分）、心電圖ST 段變化（28 分）、入院時心臟驟停（39 分）等8 項指標，得分越高，發(fā)生重大心血管不良事件的危險性越高，最高分372 分，其中≤ 108分低危，109～139 分為中危，≥ 140 分為高危[7]。③采集所有患者入院時外周靜脈血5 mL，以全自動血液分析儀（深圳市盛信康科技有限公司，型號：SK9000）檢測外周血RDW 值。

1.3 觀察指標①將80 例入組患者分別按HEART、GRACE 評分進行危險分層，分為低、中、高危組，統(tǒng)計各組患者隨訪3 個月內(nèi)重大心血管不良事件發(fā)生率，其中重大心血管不良事件包括全因死亡、心肌梗死、緊急血運重建等。②比較發(fā)生組與未發(fā)生組患者HEART 評分、GRACE 評分、外周血RDW。③采用ROC 曲線評估HEART 評分、GRACE 評分、外周血RDW 對急診胸痛患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，若符合正態(tài)分布則組間比較行t檢驗，若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗；采用ROC曲線評估HEART 評分、GRACE 評分、外周血RDW 對患者預(yù)后的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 重大心血管不良事件發(fā)生率隨訪3 個月內(nèi)，按HEART、GRACE 評分進行危險分層，3 組患者全因死亡、心肌梗死、緊急血運重建發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 3 組重大心血管不良事件發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組患者HEART、GRACE 評分及外周血RDW 比較發(fā)生組HEART、GRACE 評分均顯著高于未發(fā)生組；外周血RDW 顯著寬于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 發(fā)生組與未發(fā)生組患者HEART、GRACE 評分及外周血RDW 比較( ±s)

表2 發(fā)生組與未發(fā)生組患者HEART、GRACE 評分及外周血RDW 比較( ±s)

注：RDW：紅細胞分布寬度。

組別例數(shù) HEART 評分( 分 ) GRACE 評分( 分 ) 外周血RDW未發(fā)生組604.58±1.32118.12±32.410.12±0.01發(fā)生組205.28±1.40155.92±29.610.15±0.02 t 值2.0234.6128.832 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 HEART、GRACE 評分及外周血RDW 對急診胸痛患者的預(yù)后價值以未發(fā)生組為陰性，發(fā)生組為陽性，通過Medcalc 軟件繪制ROC 曲線對各評分指標診斷急診胸痛患者預(yù)后價值的曲線下面積值（AUC）進行比較，結(jié)果顯示，外周血RDW＞HEART 評分＞GRACE 評分，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3、圖1。

圖1 HEART、GRACE 評分及外周血RDW 診斷急診胸痛患者預(yù)后的ROC 曲線

表3 HEART、GRACE 評分及外周血RDW 對急診胸痛患者預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

胸痛是一種常見且能危及生命的病癥，造成胸痛的原因復(fù)雜多樣，且危險性胸痛一旦漏診或誤診即會對患者的身體及生命造成嚴重損害。ACS 是一組由冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛引發(fā)血栓形成所導(dǎo)致的急性心肌缺血所引起的臨床綜合征，其主要癥狀為胸痛，ACS 也是急診胸痛中可能發(fā)生的會對患者生命安全造成嚴重威脅的致命性疾病中占比最高的一類疾病。如何在避免過度檢查的同時最大限度地避免漏診，及時準確地對急診胸痛患者病情進行評估與危險分層，在盡可能保證患者生命安全的同時，減少不必要的醫(yī)療資源浪費，仍舊是臨床診斷所面對的難題之一。

HEART 評分是一種通過對不同獨立危險內(nèi)容對胸痛患者短時間評估的方式，使用時簡單、快速、準確，既能夠識別低風險患者讓其早期安全出院，也能發(fā)現(xiàn)潛在高風險患者以便于得到早期介入治療，較適用于急診胸痛患者的快速鑒別診斷[8]；GRACE 評分是診斷已確診為ACS 進行危險分層而設(shè)計的評分，最初由Granger 于2003 年基于目前全球最大的前瞻性多國多中心注冊研究全球急性冠狀動脈事件注冊研究所制定，是國際指南中推薦作為急性冠狀動脈綜合征入院及出院時的主要評分工具之一[9]；紅細胞是人體血液中數(shù)量最多的血細胞，擁有可塑變形性、懸浮穩(wěn)定性、滲透脆性等特征，而RDW 能夠反映人體血液中紅細胞大小的異質(zhì)性，是血液常規(guī)中常見檢查，以往用于貧血類型的區(qū)分，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，其與心血管疾病關(guān)系密切，或可作為心血管疾病的預(yù)測與預(yù)后判斷的重要指標[10]。本研究結(jié)果顯示，與未發(fā)生組比，發(fā)生組患者HEART、GRACE 評分均顯著升高；RDW 顯著寬于未發(fā)生組，表明三者均與急診胸痛患者可能發(fā)生重大心血管不良事件密切相關(guān)。

為進一步確定HEART、GRACE 評分及RDW 對急診胸痛患者預(yù)后的預(yù)測價值，對三者進一步進行ROC 曲線繪制并進行對比，其研究結(jié)果顯示，HEART、GRACE評分及RDW 對急診胸痛患者預(yù)后診斷的敏感度、特異度分別為55.00%、90.00%，55.00%、70.00%，90.00%、90.00%；且RDW 的AUC 最大，其次為HEART 評分，且兩兩相比，差異均有統(tǒng)計學意義。分析其原因可能在于，重大心血管不良事件通常會導(dǎo)致局部或全身的炎癥反應(yīng)，而炎癥因子對于干擾素的作用會導(dǎo)致骨髓造血功能下降，以至于紅細胞成熟出現(xiàn)障礙，異質(zhì)性增加，且炎癥與應(yīng)激反應(yīng)會對人體鐵代謝造成一定影響，以致血清鐵、鐵轉(zhuǎn)蛋白水平下降，呈現(xiàn)缺鐵性貧血，兩者均會導(dǎo)致紅細胞體積均一性出現(xiàn)差異，RDW 增高；另一方面重大不良心血管事件會導(dǎo)致血管神經(jīng)激素出現(xiàn)波動，以致促紅細胞生成素水平升高，紅細胞生成加速下會導(dǎo)致大量未成熟紅細胞進入外周循環(huán)，使得紅細胞體積均一性出現(xiàn)差異所致，因此RDW 對急診胸痛患者的預(yù)后診斷具有較好的敏感度、特異度[11]。而HEART 評分相較于GRACE 評分對于急診胸痛患者預(yù)后的診斷價值較高，可能是由于，GRACE 評分是針對已明確診斷的ACS 患者進行危險分層；而HEART評分是針對更為廣泛的胸痛，只包含就診時的數(shù)據(jù)，且數(shù)據(jù)僅僅限于1 h 內(nèi)，評估指標更具有針對性，能夠?qū)τ绊懠痹\胸痛患者預(yù)后不同獨立危險內(nèi)容進行評估，進而能夠快速有效地傳達風險，進行風險分層，指導(dǎo)相關(guān)人員進行快速分診及針對性干預(yù)，因此HEART 評分對急診胸痛患者的預(yù)后的預(yù)測價值相對于GRACE 評分更高。但本次研究中，隨訪3 個月內(nèi)，按HEART、GRACE 評分進行危險分層，3 組患者全因死亡、心肌梗死、緊急血運重建發(fā)生率對比，并無明顯差異，推測可能是與本次試驗收錄研究樣本較少有關(guān)，因此推薦臨床進一步擴大樣本量深入研究。

綜上，HEART 評分、GRACE 評分均可對急診胸痛患者進行危險分層，且HEART 評分、GRACE 評分、外周血RDW 均可作為急診胸痛患者發(fā)生重大心血管不良事件的預(yù)測指標，且其中外周血RDW 的預(yù)測價值相對最佳，可為急診胸痛患者的病情診斷及預(yù)后評估起到一定的參考價值；但本試驗尚存在諸多不足，如研究中心單一、缺乏長期隨訪等，以期其他學者進一步開展多中心的長期隨訪研究，以佐證本次研究結(jié)論。