3D 重建輔助改良Wiltse 入路置釘對胸腰椎骨折患者傷椎高度比及功能恢復的影響

金枳良 ，朱永辰，馬詩雨，王 健 *

（1.錦州醫科大學臨床醫學院，遼寧 錦州 121001；2.錦州醫科大學附屬第一醫院骨科，遼寧 錦州 121000）

臨床上可采用保守和手術方法治療胸腰椎骨折，其中保守治療需要患者長期臥床，導致雙下肢活動受限，極易引起壓瘡、肌肉萎縮等，若胸椎愈合不良則可能會導致疼痛癥狀長期存在。手術治療則以復位釘棒系統內固定術為主，但傳統的正后中入路方式需要大范圍剝離椎旁肌，易造成多裂肌損傷，失去神經支配，影響患者預后[1]；而改良Wiltse 入路從多裂肌與最長肌的自然間隙進入，能有效降低對椎旁肌的損傷，并具有出血少、恢復快等優勢[2]，且近年來3D 重建輔助改良Wiltse 入路置釘逐漸被應用于胸腰椎骨折患者的治療當中。基于此，本研究選取了2020 年10 月至2022 年11 月錦州醫科大學附屬第一醫院收治的72 例胸腰椎骨折患者，進一步探討3D 重建輔助改良Wiltse 入路置釘對胸腰椎骨折患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過隨機數字表法將2020 年10 月至2022 年11 月錦州醫科大學附屬第一醫院收治的72 例胸腰椎骨折患者分為兩組。對照組（36 例）患者中男性22例，女性14 例；年齡23～62 歲，平均（42.51±6.37）歲；骨折類型：壓縮性骨折24 例，爆裂性骨折12 例。觀察組（36 例）患者中男性20 例，女性16 例；年齡22～63 歲，平均（42.57±6.38）歲；骨折類型：壓縮性骨折27 例，爆裂性骨折9 例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《新編實用骨科學》[3]中胸腰椎骨折的診斷標準；無復位釘棒系統內固定術手術禁忌證；無神經損傷癥狀，不需要進行椎管減壓；無椎體后壁骨塊翻轉。排除標準：骨質疏松；精神異常；患有感染性疾病；處于特殊生理階段女性，如妊娠期或哺乳期。研究獲錦州醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法72 例胸腰椎骨折患者均行復位釘棒系統內固定術。給予對照組患者常規后正中入路治療，患者取仰臥位，常規消毒后給予全身麻醉，C 臂X 線定位傷椎。以傷椎為正中心行正中切口，切開皮膚、皮下組織。于棘突兩側將胸腰筋膜切開并向外剝離椎旁肌，然后在傷椎上下相鄰椎體置入單軸椎弓根螺釘，在傷椎置入多軸椎弓根螺釘，縱向撐開后將連接棒置入，C 臂X 線透視下確認傷椎骨折復位、弓根螺釘位置滿意后固定釘棒連接，最后進行常規的沖洗和縫合，使用抗生素預防感染。觀察組患者應用3D 重建輔助改良Wiltse 入路置釘，術前用CT 掃描傷椎，然后將相關數據導入至Mimics 系統卡站椎體的3D模型重建，并利用3D 打印技術制作患者的脊柱模型。醫師在脊柱模型上進行采用改良Wiltse 入路的復位釘棒系統內固定術，并對置釘精確度進行調整，完成后對置釘角度、脊柱曲度等數據予以測量。患者取仰臥位，常規消毒后給予全身麻醉，C 形臂X 線對傷椎予以定位，并按照模擬手術的進釘點和角度進釘：即以傷椎為正中心行正中切口，依次將皮膚、皮下組織切開直至腰背筋膜。于棘突旁2 cm 處尋找到多裂肌與最長肌的間隙后進行鈍性分離，將關節突顯露，選擇腰椎人字嵴頂點、胸椎上關節突、橫突交界處作為進釘點，后續置釘、抗感染等操作同對照組。兩組患者術后均放置1 根引流管，根據術后引流量于1～2 d 內可將其拔除，之后需要臥床休息2 周，并在醫護人員指導下合理佩戴專用胸腰支具，均定期隨訪6 個月。

1.3 觀察指標①圍手術期指標。統計兩組患者手術與住院時間，術中出血量、術后引流量。②疼痛程度、腰椎功能評分。分別于術前、術后6 個月應用視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分、Oswestry 功能障礙指數（ODI）[5]、日本骨科協會（JOA）[6]評分評估，VAS 疼痛評分總分0～10分，分值越高則疼痛程度越嚴重；ODI 評分由10 個項目組成，每項0～5 分，得分越高則腰椎功能障越嚴重；JOA 評分總分0～29 分，得分越高則腰椎功能越好。③傷椎椎體前緣高度比和傷椎Cobb 角。于術前、術后6 個月通過X線檢查評估，其中傷椎椎體前緣高度比為傷椎椎體前緣在X 線側位片的高度與傷椎鄰近上下位椎體前緣高度的平均值的比值。④生活質量評分。術前、術后6 個月應用生活質量綜合評定問卷（GQOL-74）[7]評估，GQOL-74 由4 個項目組成（軀體健康、心理健康、物質生活、社會功能），每項總分100 分，分值越高則生活質量越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，本研究數據均為計量資料，且符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標比較與對照組比，觀察組手術與住院時間更短，術中出血量與術后引流量更少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較( ±s)

術中出血量(mL)組別 例數手術時間(min)術后引流量(mL)住院時間(d)對照組 36 73.74±11.06 156.52±23.47 168.44±25.26 14.56±2.18觀察組 3661.88±9.28 65.39±9.80 66.27±9.94 11.31±1.69 t 值4.92921.49822.5837.069 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者VAS 疼痛評分、ODI、JOA 評分比較相比術前，兩組患者術后6 個月VAS 疼痛評分、ODI 評分均降低，觀察組更低，術后6 個月JOA 評分升高，觀察組更高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 疼痛評分、ODI、JOA 評分比較(分，±s )

表2 兩組患者VAS 疼痛評分、ODI、JOA 評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬量表；ODI：Osweatry 功能障礙指數；JOA：日本骨科協會。

組別例數VAS 疼痛評分ODI 評分JOA 評分術前術后6 個月術前術后6 個月術前術后6 個月對照組368.32±1.251.46±0.21*31.52±4.7211.87±1.78*3.58±0.5316.46±2.46*觀察組368.27±1.240.78±0.11*31.44±4.71 8.49±1.27*3.63±0.5424.75±3.71*t 值0.17017.2100.0729.2750.39611.174 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎Cobb 角比較與術前比，術后6 個月兩組患者傷椎椎體前緣高度比升高，觀察組更高；傷椎Cobb 角減小，觀察組更小，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎Cobb 角比較( ±s)

表3 兩組患者傷椎椎體前緣高度比和傷椎Cobb 角比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數傷椎椎體前緣高度比(%)傷椎Cobb 角(°)術前術后6 個月術前術后6 個月對照組 3645.58±6.83 84.46±12.66* 22.63±3.39 11.44±1.71*觀察組 3645.64±6.84 90.72±13.60* 22.58±3.38 8.87±1.33*t 值0.0372.0210.0637.118 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者GQOL-74 評分比較與術前比，兩組患者術后6 個月4 項GQOL-74 評分均升高，且觀察組更高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者GQOL-74 評分比較(分，±s )

表4 兩組患者GQOL-74 評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。GQOL：生活質量綜合評定問卷。

組別例數軀體健康心理健康物質生活社會功能術前術后6 個月術前術后6 個月術前術后6 個月術前術后6 個月對照組3661.53±9.23 73.71±11.05* 63.42±9.51 72.96±10.94* 61.08±9.16 71.67±10.75* 63.19±9.47 72.48±10.87*觀察組3661.48±9.22 80.62±12.09* 63.35±9.50 81.44±12.21* 61.11±9.17 80.73±12.10* 63.24±9.48 83.52±12.52*t 值0.0232.5310.0313.1040.0143.3590.0223.995 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

手術治療中復位釘棒系統內固定術是常見治療胸腰椎骨折的手術方式，在恢復脊柱的正常解剖形態并對其穩定性予以重建方面具有積極意義。但手術過程中使用傳統后正中入路操作會廣泛對椎旁肌進行剝離、牽拉，對多裂肌造成一定程度的損傷，并導致肌肉發生失神經支配，患者術后出現腰背僵硬、疼痛等癥狀，嚴重者可影響脊柱穩定性。

Wiltse 入路是一種新型的入路方式，主要是從多裂肌與最長肌之間的肌間隙到達關節突，能有效減少對多裂肌的損傷，減少術中出血量，促進患者術后恢復。同時應用3D 重建輔助改良Wiltse 入路置釘，不僅可直接顯露關節突和橫突根部，加之通過3D 打印技術實現椎體再造，在脊柱模型上對置釘精確度進行調整，在實際手術操作時可提高置釘的準確性，縮短手術時間[8]。此外，應用改良Wiltse入路，一方面可通過肌間隙將椎弓根予以暴露，有效保留了椎旁肌和韌帶復合體結構的完整性，避免了對肌肉組織的牽拉，有利于緩解術后疼痛；另一方面聯合3D 重建技術制作患者的脊柱模型，操作者以360°全方位視角下在脊柱模型上將椎弓根釘置入，可精準完成最佳椎弓根釘置入，能有效保證術后脊柱的穩定性，促進患者腰椎功能的恢復[9]。本研究結果表明，與對照組比，觀察組患者手術與住院時間更短，術中出血量、術后引流量更少，VAS 疼痛評分、ODI 評分更低，JOA 評分更高，提示3D 重建輔助改良Wiltse 入路置釘能有效減少胸腰椎骨折患者術中出血量與術后引流量，縮短手術與住院時間，減輕術后疼痛并促進腰椎功能的恢復。

將3D 重建輔助改良Wiltse 入路置釘應用于胸腰椎骨折患者中，選擇腰椎人字嵴頂點、胸椎上關節突、橫突交界處作為進釘點，充分利用上下鄰近椎體前、后縱韌帶張力來撐開復位傷椎，能起到顯著的復位效果；同時通過在傷椎置入椎弓根釘來起到支撐固定骨折椎體的作用，有利于促使傳導應力的分散，進而減少傷椎前緣高度丟失[10]。改良Wiltse 入路對椎旁肌的完整性起到一定的保護作用，有利于維護脊柱的穩定性，防止術后腰椎不穩的情況發生，加之術后肌間隙可自然愈合，能有效降低術后感染、切口愈合不良等發生風險，從而對患者術后的生活質量有所提高[11]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組患者傷椎椎體前緣高度比、4 項生活質量評分均更高，傷椎Cobb 角更小，提示3D 重建輔助改良Wiltse 入路置釘能保障胸腰椎骨折患者椎體高度穩定性，促進椎體功能恢復，提高患者術后生活質量。

綜上，3D 重建輔助改良Wiltse 入路置釘能有效改善圍術期相關指標，減輕術后疼痛，促進腰椎功能恢復，同時更有利于確保患者椎體高度穩定性，進而提高生活質量，值得臨床推廣應用。