前正中+后內側切口治療復雜脛骨平臺骨折的臨床研究

陳學道 ，羅森通，劉建強

（豐順縣中醫院骨科，廣東 梅州 514300）

復雜性脛骨平臺骨折指脛骨內、外側髁合并骨折，或伴有骨干與干骺端分離的骨折，除了骨折、軟組織腫脹外，常伴有血管和神經損傷。復雜脛骨平臺骨折的治療以通過手術解剖復位，加強內固定及早期鍛煉為主，以避免創傷性關節炎、膝關節功能障礙的發生。但單純后入路因手術視野狹窄，影響手術操作，不僅延長手術時間，常使得骨折斷端完全復位受到影響，內固定效果也不理想，但若過度剝離軟組織，可能增加切口感染、延遲愈合等風險，不利于術后康復。

脛骨平臺前外側+后內側入路是臨床推薦的手術入路方法，這種雙切口入路能夠提供良好的手術視野，有助于術者在直視下對脛骨平臺進行復位和固定，固定堅強、可靠，可較好地改善患者膝關節功能，但是對于脛骨內側骨折暴露和固定效果較差[1]。有學者推薦前正中+后內側入路的手術方式，該手術入路可以提供更好的手術視野，且通過膝前正中切口入路皮下剝離能夠使軟組織瓣和骨折關節面充分暴露出來，有利于術中骨折端準確解剖復位和固定，同時能夠有效地保護皮瓣血供應[2]。但目前臨床對于前正中+后內側入路的報道較少，基于此，本研究旨在對比分析復雜脛骨平臺骨折患者采取前外側+后內側入路和前正中+后內側入路的治療效果，以及對患者膝關節功能及骨代謝的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取豐順縣中醫院2022 年7 月至2023年3 月收治的80 例復雜脛骨平臺骨折患者，按照隨機數字表法分為兩組，各40 例。對照組患者中男性21例，女性19 例；BMI 17.1～28.1 kg/m2，平均（22.46±1.59） kg/m2；年齡29～73 歲，平均（42.78±3.45）歲。研究組患者中男性19 例，女性21 例；BMI 16.4～27.4 kg/m2，平均（22.96±1.44) kg/m2；年齡28～71 歲，平均（41.53±3.62）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[3]中復雜脛骨平臺骨折的診斷標準；②三柱中內、外側柱骨折，平臺塌陷程度或骨折塊移位的程度符合下列任一手術指征：累及脛骨平臺骨折塊移位＞5 mm；脛骨平臺塌陷＞3 mm；外側平臺骨折，關節不穩；③影像學檢查確診。排除標準：①既往有骨性關節炎且存在癥狀，無法評估膝關節功能；②合并骨質疏松；③合并嚴重膝關節其他結構損傷。豐順縣中醫院醫學倫理委員會批準本研究，所有入組的復雜脛骨平臺骨折患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組患者均行鋼板內固定手術，對照組采用前外側+后內側切口，前外側切口：從髕骨外側1～2 cm 開始，跨過Gerdys 結節向遠端切開，一直切到脛骨結節外側1 cm 左右，然后加深切口至髂脛束延伸到前筋膜室，使得外側骨折區域清晰顯露出來，同時對外側半月板下筋膜軟組織進行橫向切開，并將半月板向上翻起，更好地顯露外側骨折關節面。后內側切口：沿脛骨內側緣作一長約10 cm 的縱形切口，依次切開皮膚和皮下組織，使內后側骨折區顯露出來，膝部切口需與前外側切口最小寬度＞7 cm，以免造成皮瓣斷裂。研究組采用前正中+后內側入路，前正中切口：于膝前正中作一縱行切口，經髕骨正中、脛骨結節，在深筋膜下向兩側銳性剝離皮瓣，外側至腓骨小頭，內側至鵝足，然后皮瓣向內側縱行切開髂脛束，從GERDY 結節進入，切開冠狀韌帶，外側半月板向上牽引后露出平臺外側柱。后內側切口操作同對照組。充分、清晰顯露平臺骨折關節面后，對關節進行解剖復位，復位時需注意同時復位內外側平臺關節面，充分撬撥塌陷的關節面，關節面復位后其下松質骨如有壓縮骨缺損，可取自身髂骨或使用同種異體骨進行充分、確實的植骨，以填充缺損，使得關節面更加平整、穩定。當關節面復位滿意時，用克氏針臨時固定，一般用鎖定型鋼板固定外側骨折。應用移動式C 形臂X 射線機（北京通用電氣華倫醫療設備有限公司，型號：Brivo OEC785）進行拍片，評估關節面復位、下肢力線等情況。若患者伴有半月板、重要韌帶的損傷，可在術中切開關節囊進行進一步的探查并進行處理。兩組患者均術后常規引流24～48 h，于術后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標①手術指標。記錄兩組患者手術操作時間、術中出血量、術后負重行走時間、住院時間。②膝關節疼痛評分和功能評分。術前及術后1、3 個月采用視覺模擬量表（VAS）[4]評估疼痛程度，滿分10 分，分值越高，疼痛越劇烈；膝關節功能通過Lysholm 膝關節評分[5]估評，總分100 分，得分越高，膝關節功能越好。③骨代謝指標。術前和術后3 個月采集患者靜脈血5 mL，離心制備血清（3 000 r/min，10 min），采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清總Ⅰ型前膠原氨基端延長肽（T-P Ⅰ NP）、N 端中段骨鈣素（N-MID）、β-膠原降解產物（β-CTX）水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；使用S-W 法檢驗證實計量資料數據均服從正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較相較于對照組，研究組患者手術操作時間、術后負重行走時間、住院時間均縮短，術中出血量減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

組別例數手術操作時間(min)術中出血量(mL)術后負重行走時間(d)住院時間(d)對照組40105.68±20.87487.95±46.8258.72±4.2525.41±3.27研究組40 96.65±15.86389.43±30.8944.73±3.4723.35±2.26 t 值2.17911.10916.1263.278 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者膝關節疼痛和功能評分比較與術前比，術后1、3 個月兩組患者VAS 疼痛評分均降低，Lysholm 膝關節功能評分均升高，且相較于對照組，術后各時間點研究組VAS 疼痛評分更低，Lysholm 膝關節功能評分更高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關節疼痛和功能評分比較(分，±s )

表2 兩組患者膝關節疼痛和功能評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1 個月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

組別例數VAS 疼痛評分Lysholm 膝關節功能評分術前術后1 個月術后3 個月術前術后1 個月術后3 個月對照組404.48±0.461.85±0.26*0.96±0.25*#52.23±8.3260.05±6.46*70.55±2.37*#研究組404.43±0.351.37±0.31*0.62±0.17*#52.17±8.4664.47±7.61*76.69±3.18*#t 值0.5477.5037.1130.0322.8009.791 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者骨代謝指標比較與術前比，術后3 個月兩組患者血清T-P Ⅰ NP、N-MID 水平均升高，血清β-CTX水平均降低，且術后3 個月相較于對照組，研究組血清T-P Ⅰ NP、N-MID 水平更高，血清β-CTX 水平更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨代謝指標比較(ng/mL，±s )

表3 兩組患者骨代謝指標比較(ng/mL，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。T-P Ⅰ NP：總Ⅰ型前膠原氨基端延長肽；N-MID：N 端中段骨鈣素；β-CTX：β-膠原降解產物。

組別例數T-P Ⅰ NP N-MID β-CTX術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月對照組4038.26±5.1450.28±4.95*12.27±2.7819.97±1.85*0.82±0.090.37±0.07*研究組4037.83±4.6355.17±5.01*12.53±2.5223.83±2.42*0.83±0.080.29±0.04*t 值0.3934.3910.4388.0140.2996.276 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

因脛骨平臺后髁獨特解剖結構，單純后側入路難顯露骨折端與復位前髁，因此臨床建議通過雙切口聯合入路的方式進行手術[6]。前外側+后內側入路能夠充分暴露外側平臺及骨折端，直視下復位良好，可更好地保護骨折部位周圍軟組織，而相較于前正中切口，前外側切口對于脛骨內側骨折的暴露較差，影響骨折處的固定效果，因此臨床醫師往往會通過延長后內側切口，以獲取良好的手術視野，更好對骨折處進行固定，從而延長手術時間，增加出血量[7]。

膝前正中切口入路能充分暴露皮下組織和筋膜及雙側平臺面，有利于精準進行解剖復位，且視野開闊，提供足夠的手術空間，可以減少肌肉組織牽拉及血管出血，保護肌肉組織，減少術中出血量，減輕術后疼痛，還可以縮短手術時間；同時處理相關膝關節合并損傷，防止關節出現不穩的情況；且膝前正中切口瘢痕不會影響膝內外側功能，有利于患者術后進行良好的功能鍛煉，促進關節面骨折的磨合[8]。本研究中，相較于對照組，研究組患者手術操作時間、術后負重行走時間、住院時間均縮短，術中出血量減少，且術后1、3 個月研究組患者VAS 疼痛評分降低，Lysholm 膝關節功能評分升高，表明前正中+后內側切口相比于前外側+后內側入路能夠縮短手術和住院時間，減少術中出血量，減輕術后疼痛，促進患者術后膝關節功能更快恢復。

T-P Ⅰ NP 屬于骨形成指標，能反映成骨細胞的活性和骨形成速率，N-MID 由成骨細胞產生并沉積在骨基質，T-P Ⅰ NP 和N-MID 含量上升，意味著成骨細胞越活躍，越有利于骨形成；β-CTX 由破骨細胞合成，其過度分泌會導致骨吸收增加，對骨折愈合產生不利影響。膝部前正中+后內側入路手術視野更開闊，能充分暴露皮下組織和筋膜及雙側平臺面，對于骨膜血管破壞較少，且對周圍軟組織損傷較小，同時可準確解剖復位，保證脛骨平臺關節面的平整和平臺的寬度，恢復下肢力線，固定堅強、可靠，利于術后早期開展康復訓練，使得關節面受應力刺激，從而促進軟骨缺損部位的間充質干細胞轉化為軟骨細胞，促進軟骨代謝，有利于加速關節軟骨和周邊組織愈合，由此改善骨形成指標，效果理想[9]。本研究中，術后3 個月相較于對照組，研究組患者血清T-P Ⅰ NP、N-MID 水平均更高，血清β-CTX 水平更低，表明前正中+后內側切口相比于前外側+后內側入路更能夠促進骨形成，有利于術后骨折愈合。但也有研究報道，前正中入路需要對皮下軟組織進行廣泛剝離，將加重皮膚和周圍軟組織損傷，引起軟組織感染[10]，而本研究中也未對術后并發癥發生情況進行統計，因此仍需進一步開展深入研究。

綜上，相比于前外側+后內側入路，前正中+后內側切口入路能夠縮短手術和住院時間，減少術中出血量，減少術后疼痛，有利于術后患者膝關節功能恢復更快，是一種較好的手術方式，但本研究未對術后并發癥進行統計，因此，還有待更深入的研究以驗證前正中+后內側切口入路的臨床應用價值。