淋巴瘤患者自體外周血造血干細(xì)胞采集靜脈通路的選擇與效果比較

李淑琴 陳 曉 黃雪婷 白小青 王月喬 謝 晶 劉玄勇 郭 智

自體造血干細(xì)胞移植是治療高危類型淋巴瘤尤其復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤有效的方法[1]。淋巴瘤患者通過多周期化療后,往往造成在后續(xù)自體造血干細(xì)胞移植動(dòng)員采干中難以獲得足夠CD34+細(xì)胞數(shù)的造血干細(xì)胞,因此如何從外周血中獲得足夠數(shù)量的外周血造血干細(xì)胞(PBSC)是移植成功與否的關(guān)鍵[2]。化療、集落刺激因子、細(xì)胞因子等的應(yīng)用可以明顯提高PBSC數(shù)量[3],而血細(xì)胞單采技術(shù)的出現(xiàn)與完善,使PBSC的獲取簡(jiǎn)便易行。PBSC采集是利用血細(xì)胞分離機(jī)將患者外周血分離成不同組分,采集其中的單個(gè)核細(xì)胞層,這層細(xì)胞中即富含動(dòng)員的PBSC。其中,好的血管通路直接影響著PBSC的采集效果,因?yàn)榱己玫难芡凡粌H是血細(xì)胞分離機(jī)正常工作的前提,也是高質(zhì)量造血干細(xì)胞采集的保障,勉強(qiáng)建立的血管通路對(duì)收集界面有直接影響。只有連續(xù)不斷的離心機(jī)的轉(zhuǎn)動(dòng),將血液分成不同的層次,建立穩(wěn)定的界面,才能收集高質(zhì)量的造血干細(xì)胞[4]。一般在采集前患者需進(jìn)行靜脈穿刺建立流出及流入的雙側(cè)靜脈通道,以保證循環(huán)血流速可以達(dá)到60～100 ml/min。一般穿刺部位可選取雙側(cè)肘靜脈,若肘靜脈條件較差或血流量小時(shí),可選用雙腔中心靜脈導(dǎo)管行股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),以確保循環(huán)血流速[5]。本研究報(bào)告的兩種靜脈通路的選擇屬于回顧性研究,對(duì)比了采集過程的順利程度以及采集效果,為臨床應(yīng)用提供了參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2018年8月至2020年6月行中心靜脈管路采集外周血造血干細(xì)胞26例淋巴瘤患者以及同期行外周靜脈采集的48例淋巴瘤患者。所有患者經(jīng)病理組織活檢及免疫組織化學(xué)染色確診為淋巴瘤,其中男性43例,女性31例;年齡14～58歲,中位年齡37.5歲。根據(jù)患者自身血管條件分別置入外周留置針(潔瑞針管回縮式靜脈留置針18G)和中心靜脈導(dǎo)管(國(guó)產(chǎn)雙腔CVC-2,7F)兩組。兩組病例資料在性別、年齡、疾病分類方面基數(shù)水平無(wú)差異,具有可比性。所有患者在規(guī)律化療后,評(píng)估疾病達(dá)完全緩解或者部分緩解后,行化療+G-CSF方案動(dòng)員外周血造血干細(xì)胞,通過監(jiān)測(cè)患者每天血常規(guī)情況,判斷CD34+細(xì)胞達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞采集。

1.2 動(dòng)員方案

所有患者均采用單藥環(huán)磷酰胺化療或者聯(lián)合方案化療(如EAC、DHAP等)+粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)方案進(jìn)行動(dòng)員,化療后監(jiān)測(cè)血常規(guī),待接近粒細(xì)胞缺乏時(shí)給予G-CSF 10 μg/kg刺激造血,通過監(jiān)測(cè)血象中白細(xì)胞、單核細(xì)胞比例及單核細(xì)胞絕對(duì)值決定采集時(shí)間。

1.3 采集前準(zhǔn)備

外周靜脈組使用潔瑞針管回縮式安全型靜脈留置針,型號(hào)18G。中心靜脈組使用國(guó)產(chǎn)雙腔CVC-2,型號(hào)7F,20。血細(xì)胞分離機(jī)使用德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司第二代血細(xì)胞分離機(jī),選用AUTO.MNC程序,采集耗材使用專用費(fèi)森尤斯卡比P1YA套件。ACD液使用費(fèi)森尤斯卡比血液保存液(600 ml)。在采集前一天評(píng)估患者外周血管條件,根據(jù)患者血管情況分為外周靜脈組和中心靜脈組;48例外周靜脈組選擇粗、直、彈性好的兩條血管分別置入外周留置針(潔瑞針管回縮式靜脈留置針18G)建立兩條外周靜脈通道,進(jìn)血管路首選貴要靜脈,頭靜脈、肘正中靜脈次之。回血管路選擇對(duì)側(cè)肘部靜。26例中心靜脈組患者選擇在采集前置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管(國(guó)產(chǎn)雙腔CVC-2,7F,20)行股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),建立雙腔中心靜脈通道。

1.4 PBSC采集

使用德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司第二代血細(xì)胞分離機(jī),開機(jī)后選用AUTO-MNC程序,根據(jù)分離機(jī)程序提示安裝專用P1YA耗材,安裝完畢后,連接液體管路,用0.9%生理鹽水1000 ml預(yù)沖耗材管路,確認(rèn)管路中無(wú)氣泡,輸入患者采集晨起的身高、體重值,以及最近的血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果值,包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積值(HCT);血小板不得低于50×109/L,HCT不得低于20%;連接患者的血管通路,根據(jù)患者血管及管路情況設(shè)置流速,流速一般在40～60 ml/min,最快不能超過70 ml/min;處理血量為2～3個(gè)全血循環(huán)血量,全血與抗凝劑比例設(shè)置為12∶1,收集白膜量設(shè)置在4.5～5.5 ml之間,泵出白膜量設(shè)置在15～20 ml之間,可根據(jù)采集情況適時(shí)調(diào)整。由于抗凝劑的使用,會(huì)導(dǎo)致患者血清鈣離子的降低,有可能產(chǎn)生感覺異常、肌肉痙攣,四肢麻木等反應(yīng),也會(huì)引起頭暈惡心等不適,以及低血容量反應(yīng)。需要在采集全程詢問患者主訴,以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化,并在采集前、采集中、采集結(jié)束時(shí)使用鈣劑靜脈注射來預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察采集順利程度,在采集過程中由于患者血流量不足導(dǎo)致血細(xì)胞分離機(jī)顯示進(jìn)液壓力低而報(bào)警,報(bào)警2次以內(nèi)為順利,3～5次為相對(duì)順利,6次以上為采集不順利。采集完成后將采集的干細(xì)胞混勻后取1.5～2 ml做標(biāo)本,常規(guī)檢測(cè)單個(gè)核細(xì)胞(MNC)數(shù)和CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)。因?yàn)橐浦参镏械膯蝹€(gè)核細(xì)胞和CD34細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān),兩者均能可靠預(yù)測(cè)外周血造血干細(xì)胞移植后的造血重建。CD34+細(xì)胞檢測(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)化ISHAGE方法,采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD34+細(xì)胞百分比,依據(jù)意大利骨髓移植工作組(GITMO)標(biāo)準(zhǔn)[6]將采集結(jié)果評(píng)定為:采集成功:獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)≥2.0×106/kg;采集失敗:獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)<2.0×106/kg;采集優(yōu)良:獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)≥5.0×106/kg。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 采集過程分析

所有患者均完成干細(xì)胞采集,外周靜脈組48例患者根據(jù)血管條件選擇肘部靜脈留置針采集,采集順利程度占比為90%;其中26例患者在采集過程中血細(xì)胞分離機(jī)提示進(jìn)液壓力低,報(bào)警1～2次,為采集順利。16例患者在采集過程中提示進(jìn)液壓力低而報(bào)警3～5次,為采集相對(duì)順利。6例患者在采集過程中提示進(jìn)液壓力低而報(bào)警6次以上,為采集不順利。中心靜脈組26例選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈雙腔管路進(jìn)行采集,采集順利程度占比為96%;其中23例患者在采集過程中血細(xì)胞分離機(jī)提示進(jìn)液壓力低,報(bào)警1～2次,為采集過程順利。3例患者在采集過程中提示進(jìn)液壓力低而報(bào)警3～5次,為采集相對(duì)順利。兩組干細(xì)胞采集順利程度相比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),中心靜脈組優(yōu)于外周靜脈組(表1)。

表1 兩組采集法順利程度比較/例

2.2 采集結(jié)果分析

所有患者完成采集后,將干細(xì)胞混勻后取標(biāo)本常規(guī)檢測(cè)單個(gè)核細(xì)胞(MNC)數(shù)和CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)。外周靜脈組42例患者采集的干細(xì)胞中獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)≥2.0×106/kg,為采集成功;6例患者采集的干細(xì)胞中獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)<2.0×106/kg;采集CD34+細(xì)胞中位數(shù)為5.45×106/kg(4.21～6.61×106/kg),采集成功率為86%。中心靜脈組23例患者采集的干細(xì)胞中獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)≥2.0×106/kg,3例患者采集的干細(xì)胞中獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)<2.0×106/kg;采集CD34+細(xì)胞中位數(shù)為5.57×106/kg(4.67～6.82×106/kg),采集成功率為89%;兩組干細(xì)胞采集結(jié)果相比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),外周靜脈組與中心靜脈組無(wú)顯著差異(表2)。

表2 兩組外周血造血干細(xì)胞采集效果比較

3 討論

目前,自體外周血造血干細(xì)胞移植已愈來愈多的應(yīng)用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療[7-8]。正常情況下,HSC存在于骨髓中特定的“壁龕”里,與周圍的骨髓基質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等緊密連接,而在外周血中的含量極低,必須經(jīng)過動(dòng)員后才能獲得足夠數(shù)量的PBSC[9-10],將HSC自骨髓釋放至外周血。自體外周血造血干細(xì)胞移植成功的基礎(chǔ)是能夠獲得足夠數(shù)量及質(zhì)量的PBSC[11-12]。而保持通暢的靜脈通路是PBSC的成功采集的重要前提,采集時(shí)血流速度保持在50～60 ml/min不間斷地運(yùn)行,這樣采集PBSC的純度可達(dá)到98%～100%,從而使分離次數(shù)和血細(xì)胞分離物體積均減少[13]。而自體移植患者往往在采集前接受過多療程化療,外周血管條件一般,因此,進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞采集前需做好血管評(píng)估,選擇合適的血管和穿刺工具,是保證采集成功的關(guān)鍵。

外周血造血干細(xì)胞的分離采集過程主要通過進(jìn)、出兩條靜脈通路連續(xù)不斷的進(jìn)行循環(huán)采集,故臨床中均采用雙靜脈通路,雙靜脈通路常選用外周靜脈通路,但采集過程中對(duì)外周血管要求較高,一般選擇粗,直,彈性好的血管,以保證循環(huán)血流速達(dá)到采集要求,穿刺部位可選取雙側(cè)肘靜脈,但由于自體外周血造血干細(xì)胞采集者常常在采集前接受過多療程化療,許多患者在采集前血管受到一定的損傷,外周靜脈穿刺較困難,部分患者找不到合適的血管進(jìn)行多次重復(fù)穿刺,血管條件差,就會(huì)導(dǎo)致進(jìn)血管路血流不足,機(jī)器頻繁報(bào)警直接影響采集的質(zhì)量。而且對(duì)于周圍靜脈較細(xì)者,無(wú)法達(dá)到細(xì)胞分離所需的流速,以致造成分離過程中斷,甚至分離失敗。本文中同樣觀察到采用外周靜脈通路采集的患者采集順利程度較中心靜脈采集組降低。而中心靜脈多為大血管,易于穿刺,采用中心靜脈置管建立血管通路,可獲得穩(wěn)定和充足的血流量。常用的中心靜脈置管包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管、股靜脈等。雙腔靜脈置管后可同時(shí)建立兩條靜脈通道滿足采集要求,雙腔導(dǎo)管具有管徑相對(duì)大,血流充足,且管壁較厚,不會(huì)在抽吸過程發(fā)生管路塌陷等優(yōu)勢(shì),因此可保證采集的血流量及血流速度以保證采集的順利進(jìn)行[14]。

中心靜脈通路采集在保證采集效率的同時(shí)能夠降低穿刺失敗率、增加患者的耐受度及采集順利程度,一定程度上提高了采集的安全性,具有擴(kuò)大臨床應(yīng)用的價(jià)值。但本文中所采用的的雙腔靜脈導(dǎo)管為國(guó)產(chǎn)雙腔CVC-2,7F,20,主管流速為86.5 ml/min,副管流速僅為32.0 ml/min,流速相差較大,全血流速不能超過55 ml/min,否則會(huì)導(dǎo)致進(jìn)液壓力與回輸壓力不平衡,頻繁報(bào)警,影響采集效果。故選擇合適的管腔流速也是十分必要的。本結(jié)果顯示采用雙腔股靜脈置管建立中心靜脈通路與外周靜脈通路采集的的單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD34陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且中心靜脈組分離次數(shù)和血細(xì)胞分離物體積都有明顯的減少。針對(duì)上述情況,我們的臨床實(shí)踐是:在采集前一天仔細(xì)評(píng)估患者血管情況結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況,血管條件相對(duì)良好的患者采用外周靜脈通路,血管條件差的患者為保證采集順利,置入雙腔中心靜脈管路是十分必要的。

綜上,在進(jìn)行ASCT前至關(guān)重要一步是采集造血干細(xì)胞,而采集的造血干細(xì)胞數(shù)量越高、移植成功率越高、不良事件發(fā)生率越低,對(duì)優(yōu)化自體造血干細(xì)胞移植具有極其重要的作用[15]。應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血造血干細(xì)胞時(shí),建立血管通路的方法有多種。通常要根據(jù)患者血管條件進(jìn)行選擇,血管條件好的患者首選外周靜脈穿刺法,深靜脈置管法次之,雖然中心靜脈置管成本較高,對(duì)于只需行1～2次干細(xì)胞采集的患者,增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于血管條件較差者,雙腔中心靜脈導(dǎo)管的使用是十分必要的。無(wú)論選擇外周建立血管通路,還是選擇中心靜脈建立血管通路,都能采集到滿意數(shù)量的外周血造血干細(xì)胞。這為臨床應(yīng)用提供了多種選擇,但更準(zhǔn)確的結(jié)果和結(jié)論尚需通過更大樣本、更詳細(xì)分組的研究所得。