PD-L1表達與肝內膽管細胞癌臨床病理特征關系的Meta分析

劉偉國 占益妹 何 川 宋榮峰

作者單位：330029 江西省腫瘤醫院,南昌醫學院第二附屬醫院

肝內膽管細胞癌(Intrahepatic Cholangiocarcinoma,iCCA)是一種起源于左右肝管二級分支近端膽管上皮細胞惡性腫瘤,具有外生性生長的特點,與肝門膽管細胞癌(Perihilar Cholangiocarcinoma,pCCA)、遠端膽管細胞癌(Distal cholangiocarcinoma,dCCA)共同構成了膽管癌解剖學的三大分類[1]。在原發性肝癌中,肝內膽管細胞癌是僅次于肝細胞癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)的第二常見癌癥,約占原發性肝癌的15%～20%[1]。在流行病學調查中,iCCA男性患者較女性患者更多,并且亞裔相較于其它族裔更易患iCCA[2]。此外,肝內膽管細胞癌具有發病較為隱匿、確診時間晚的特點,其發病率也以每年14%的增長率逐年遞增,這也提示我們要更加重視iCCA的治療與預防[3-4]。

PD-L1(programmed cell death-Ligand 1)即程序性細胞死亡受體配體1,又名B7-H1、CD274,其通過與PD-1(programmed cell death 1,程序性細胞死亡受體1)特異性結合,使PD-L1表達細胞在正常情況下避免被免疫清除[5]。 PD-L1可在抗原呈遞細胞(APC)、T細胞、成纖維細胞等多種細胞上表達[6]。腫瘤的免疫識別過程多發生在腫瘤微環境(Tumor Microenvironment,TME)中,而部分腫瘤細胞亦可以表達PD-L1,并與表達PD-1的活化T細胞結合,避免被免疫系統識別、清除[5,7]。根據這一特點,腫瘤的免疫治療應運而生。自Nivolumab、Pembrolizumab正式應用于臨床以來,抗PD-1/PD-L1治療的藥物層出不窮,并經過長期的臨床實踐證實免疫治療對眾多癌癥有效,如黑色素瘤、非小細胞肺癌、肝細胞等[8]。

因此,探究肝內膽管細胞癌與PD-L1間的關系逐漸進入臨床視野。然而,受限于理論與實踐的時間因素,并且之前的研究者大多整體考慮膽管癌與PD-L1的關系,這使得肝內膽管細胞癌與PD-L1的關系較少被完整探究[9]。此外,一些研究在該領域存在具體方向不同側重或是結論不一致的現象,如在膽管癌中性別、TNM分期、OS值等與PD-L1表達結論不一致[9-10]。本文通過meta分析的方法整合先前研究并探究PD-L1表達與肝內膽管細胞癌臨床與病理特征之間的關系。

1 資料與方法

1.1 數據庫與檢索策略

全面檢索PubMed、Embase、Web Of Science、萬方數據庫、CNKI(中國知網)數據庫,自建庫以來至2022年4月有關PD-L1表達與肝內膽管細胞癌臨床、病理特征的文獻。

英文數據庫檢索詞:“intrahepatic cholangiocarcinoma”、“Intrahepatic cholangiocarcinomas”、“iCCA”、“ICC”、“PD-L1”、“programmed cell death receptor ligand 1”、“programmed cell death ligand-1”、“CD274”、“B7-H1”。

中文數據庫檢索詞:“肝內膽管細胞癌”、“iCCA”、“ICC”、“PD-L1”、“CD274”、“B7-H1”、“程序性死亡配體1”、“程序性細胞死亡受體配體1”。

1.2 納入及排除標準

納入標準:①肝內膽管細胞癌患者且經過病理明確診斷;②通過免疫組織化學(IHC)方法對肝內膽管細胞癌患者PD-L1表達情況進行檢測;③文獻中明確提供了肝內膽管細胞癌患者腫瘤臨床、病理及預后(需明確給出預后指標如OS值的HR、95%CI、P值等)的相關數據,;④語言為中文及英文的文獻。

排除標準:①綜述、病例報道、會議論文、Meta分析等;②非臨床實驗,如細胞實驗、動物實驗等;③數據信息不完整的文獻;④重復的文獻;⑤未經過病理明確診斷的患者及相關實驗;⑥PD-L1的表達未經免疫組織化學方法測定的相關實驗;⑦非中文、英文文獻。

1.3 相關數據提取

文獻基本信息:第一作者、文章發表時間、國家、患者總數(樣本量)、患者年齡、性別、隨訪時間、抗體種類、抗體來源、PD-L1陽性率(腫瘤)、PD-L1截斷值等;腫瘤臨床、病理基本信息:TNM分期、腫瘤大小、分化情況、淋巴結轉移、脈管侵犯、神經侵犯、遠處轉移、肝硬化、HBsAg水平、腫瘤個數等;預后基本信息:OS、DFS、RFS(單因素、多因素分析)的直接給出或間接推算的HR及95%CI,不考慮通過圖片獲得預后數據。

1.4 文獻質量評價

使用紐卡斯爾-渥太華量表(newcastle ottawa scale,NOS)進行文獻的質量評估:若文獻NOS評分≥6分,認為該文獻為高質量文獻;反之,則視為低質量文獻并排除。

由2位研究人員獨立地對納入的文獻進行文獻質量評價與相關數據提取,之后相互核驗。若兩者對同一文獻相關方面產生分歧,進行組內討論或交由第三位研究人員進行評估,并綜合評估意見。

1.5 數據處理原理及相關工具

應用Review Manager 5.4與Stata 16.0軟件對提取的數據進行統計分析:①對數據進行異質性檢驗時,若P<0.05,I2>50%,表明納入的文獻有異質性存在,則使用隨機效應模型;若P>0.05,I2≤50%,則表明納入的文獻無異質性存在,則使用固定效應模型。②數據分析時,使用比值比(OR)及其95%置信區間(95%CI)對PD-L1的表達同患者基本信息和腫瘤臨床、病理基本信息進行評估。使用風險比(HR)及其95%置信區間(95%CI)對文獻中預后相關數據如OS、DFS、RFS進行評估,若HR>1,則認為PD-L1 的表達對于肝內膽管細胞癌預后是危險因素 ;若HR≤1,則認為PD-L1 的表達對于肝內膽管細胞癌預后是保護因素。③通過Review Manager 5.4刪除單個研究的方法進行敏感性分析。④對文獻評估發表偏倚時,使用Stata 16.0進行Egger's檢驗。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況及質量評估

對5個目標數據庫檢索后,得到文獻532篇;去除重復文獻225篇,不相關文獻235篇,Meta分析、綜述、病例報告等51篇后,獲得文獻21篇;通讀全文后結合納入標準排除文獻12篇,最終納入文獻9篇(患者共1585名)進行Meta分析[11-19]。通過NOS行文獻質量評估,納入的9篇文獻得分皆≥6分,見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.2 Meta分析結果

2.2.1 PD-L1表達與肝內膽管細胞癌臨床病理特征的相關性分析 共7篇文獻提供了PD-L1表達與性別(Sex)的相關性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質性(I2=46%,P=0.09),使用固定效應模型;發現PD-L1的表達與性別具有相關性,差異有統計學意義(OR=1.45,95%CI:1.10～1.91),見表2及圖1。

圖1 PD-L1表達與性別的相關性

表2 PD-L1表達與肝內膽管細胞癌臨床病理特征的相關性

共3篇文獻提供了PD-L1表達與分化程度(Differentiation)(低、中、高)的相關性情況。Meta分析情況:研究間存在異質性(I2=74%,P=0.02),使用隨機效應模型;發現PD-L1的表達與腫瘤分化程度無相關性,差異無統計學意義(OR=0.90,95%CI:0.23～3.45),見表2及圖2。

圖2 PD-L1表達與分化程度的相關性

共3篇文獻提供了PD-L1表達與腫瘤分化(Tumor Differentiation)(Ⅰ～Ⅳ)的相關性情況。Meta分析情況:研究間存在異質性(I2=76%,P=0.02),使用隨機效應模型;發現PD-L1表達與腫瘤分化間無相關性,差異無統計學意義(OR=0.85,95%CI:0.37～1.94),見表2及圖3。

圖3 PD-L1表達與腫瘤分化的相關性

共6篇文獻提供了PD-L1表達與TNM分期(TNM stage)的相關性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質性(I2=31%,P=0.20),使用固定效應模型;發現PD-L1表達與TNM分期有相關性,差異有統計學意義(OR=0.48,95%CI:0.35～0.66),見表2及圖4。

圖4 PD-L1表達與TNM分期的相關性

共6篇文獻提供了PD-L1表達與腫瘤大小(Tumor size)(cm)(以5 cm為分界)的相關性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質性(I2=0%,P=0.83),使用固定效應模型;發現PD-L1表達與腫瘤大小間無相關性,差異無統計學意義(OR=1.08,95%CI:0.83～1.40),見表2及圖5。

圖5 PD-L1表達與腫瘤大小的相關性

共7篇文獻提供了PD-L1表達與淋巴結轉移(Lymphatic metastasis)(N)的相關性情況。Meta分析情況:研究間存在異質性(I2=87%,P<0.00001),使用隨機效應模型;發現PD-L1表達與淋巴結轉移有相關性,差異有統計學意義(OR=2.73,95%CI:1.04～7.14),見表2及圖6。

圖6 PD-L1表達與淋巴結轉移的相關性

共2篇文獻提供了PD-L1表達與遠處轉移(Metastasis)(M)的相關性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質性(I2=0%,P=0.90),使用固定效應模型;發現PD-L1表達與遠處轉移間無相關性,差異無統計學意義(OR=0.64,95%CI:0.31～1.31),見表2及圖7。

圖7 PD-L1表達與遠處轉移的相關性

共6篇文獻提供了PD-L1表達與脈管侵犯(Vascular invasion)的相關性情況。Meta分析情況:研究間存在異質性(I2=67%,P=0.01),使用隨機效應模型;發現PD-L1表達與脈管侵犯間無相關性,差異無統計學意義(OR=1.59,95%CI:0.88～2.88),見表2及圖8。

圖8 PD-L1表達與脈管侵犯的相關性

共3篇文獻提供了PD-L1表達與神經侵犯(Perineural invasion)的相關性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質性(I2=0%,P=0.94),使用固定效應模型;發現PD-L1表達與神經侵犯間無相關性,差異無統計學意義(OR=0.97,95%CI:0.36～2.56),見表2及圖9。

圖9 PD-L1表達與神經侵犯的相關性

共5篇文獻提供了PD-L1表達與肝硬化(Cirrhosis)的相關性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質性(I2=0%,P=0.78),使用固定效應模型;發現PD-L1表達與肝硬化間有相關性,差異有統計學意義(OR=1.39,95%CI:1.02～1.89),見表2及圖10。

共4篇文獻提供了PD-L1表達與乙肝抗原(HBsAg)的相關性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質性(I2=0%,P=0.44),使用固定效應模型;發現PD-L1表達與乙肝抗原間有相關性,差異有統計學意義(OR=1.62,95%CI:1.16～2.27),見表2及圖11。

圖11 PD-L1表達與乙肝抗原的相關性

共5篇文獻提供了PD-L1表達與腫瘤個數(Tumor number)的相關性情況。Meta分析情況:研究間存在異質性(I2=66%,P=0.02),使用隨機效應模型;發現PD-L1表達與腫瘤個數間無相關性,差異無統計學意義(OR=0.75,95%CI:0.39～1.42),見表2及圖12。

圖12 PD-L1表達與腫瘤個數的相關性

共4篇文獻提供了PD-L1表達與年齡(Age)(year)(以60歲為分界)的相關性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質性(I2=20%,P=0.29),使用固定效應模型;發現PD-L1表達與年齡無相關性,差異無統計學意義(OR=0.89,95%CI:0.64～1.26),見表2及圖13。

圖13 PD-L1表達與年齡的相關性

2.2.2 PD-L1表達與肝內膽管細胞癌預后的相關性分析 共有4篇文獻明確地給出了單因素分析時OS的HR及95%CI,經分析各研究間無異質性(I2=11%,P=0.34),使用固定效應模型;發現PD-L1表達可能與肝內膽管細胞癌較短的OS有關,差異有統計學意義(HR=1.47,95%CI:1.08～1.99),見圖14。

圖14 PD-L1表達與OS的相關性

共有4篇文獻明確地給出了多因素分析時OS的HR及95%CI,經分析各研究間存在異質性(I2=75%,P=0.008),使用隨機效應模型;發現PD-L1表達可能與肝內膽管細胞癌的OS無明顯關系,差異無統計學意義(HR=0.70,95%CI:0.35～1.42),見圖15。

圖15 PD-L1表達與OS的相關性

2.3 敏感性分析、亞組分析及發表偏倚

敏感性分析時,在“分化程度(differentiation)”組中,發現去除文獻“Dong 2020”后,I2由74%降至0%;在“腫瘤分化(tumor Differentiation)”組中,發現去除文獻“Zhu 2018”后,I2由76%降至23%;在“淋巴結轉移(lymphatic metastasis)”組中,未發現明顯異質性來源;在“脈管侵犯(vascular invasion)”組中,發現去除文獻“Dong 2020”后,I2由67%降至5%;在“腫瘤個數(tumor number)”組中,發現去除文獻“Jing 2019”后,I2由66%降至0%;在OS“多因素分析”組中,未發現明確異質性來源。由于文獻量相對較少,且部分信息不完整,無法進行合適的亞組分析。由于納入分析的文獻數量少于10篇,考慮發表偏倚可能存在的敏感度較低的問題,故未行發表偏倚檢驗[20]。

3 討論

過去認為肝細胞癌與膽管癌是兩種細胞生發來源的癌癥,但是逐漸有研究從病理與分子角度認為,肝內膽管細胞癌來源于肝肝細胞,而肝外膽管細胞癌來源于膽管周圍腺體干細胞[3,21-22]。從解剖角度推測,肝內膽管無論從位置還是在物質分泌等方面,都較肝外膽管更直接地與肝細胞接觸,這就有行為學或病理學差異的可能性。

在病因學方面,目前較為確定的與膽管癌有關的危險因素有:原發性硬化性膽管炎(Primary sclerosing cholangitis,PSC)、膽道寄生蟲、肝膽管結石等。而對于肝內膽管細胞癌來說,乙肝病毒感染、肝硬化雖未被證明是其獨立危險因素,但已發現兩者與iCCA的發生有密切關系[4,23]。所以從病理學或是病因學角度都有必要對肝內膽管細胞癌進行獨立分析。

目前,通關免疫組化檢測,發現PD-L1的表達在iCCA腫瘤微環境中達45%～65%,在腫瘤細胞中達10%～70%[24]。關于PD-L1的表達,有研究認為,在表達PD-1的T細胞識別腫瘤細胞的過程中,會觸發一系列炎癥因子的釋放,其中IFN-γ具有強大的促進PD-L1表達的能力,使得腫瘤細胞不同程度表達PD-L1。此外,在T細胞識別的過程中,存在T細胞衰竭現象,即T細胞出現功能障礙,導致腫瘤識別功能下降。正因如此,使得腫瘤細胞具有免疫逃避的能力[25-26]。

膽管癌具有高死亡率、容易復發的特點,通過手術、化療(如吉西他濱、順鉑等)、放療等治療手段也只能一定程度上改善患者生存情況[27-28]。如今,越來越多的PD-1抑制劑,如納武單抗(Nivolumab)、帕博麗珠單抗(Pembrolizumab)和PD-L1抑制劑,如度伐利尤單抗(Durvalumab)等逐漸進行iCCA的相關臨床試驗。其中,一項關于納武單抗在膽管癌二線治療的研究中,發現免疫治療對于PD-L1表達陽性的患者,在一定程度上可改善OS、PFS[29]。

本研究在探討PD-L1的表達與預后相關性中,雖然在“單因素分析”組與“多因素分析”組中得到了不同的結論,但由于“多因素分析”組的異質性較大,綜合考慮PD-L1的表達與較差OS有關。不過,由于iCCA與PD-L1的表達關于預后的文獻較少,這也有待于今后相關研究的開展以擴大研究數量。

本研究將肝內膽管細胞癌的臨床與病理特征與PD-L1的表達進行了Meta分析,相較于之前的研究,本文的優勢在于:(1)立足于中英文文獻,并更新了納入文獻數量。(2)分析了肝內膽管細胞癌臨床、病理特征及預后共計14項具體方面與PD-L1表達之間的關系,使研究更為全面。(3)在預后信息的提取上,不再采用從生存曲線上獲得數據的方法,相對減少數據誤差。然而,本文也存在不足:(1)文獻數量較少以及部分信息無法獲取,這也使得采取合適的角度進行亞組分析;同時預后信息也只獲取部分OS值。(2)文獻多是基于中國人群的研究,這也有待后續世界范圍內開展肝內膽管細胞癌的相關研究。

綜上所述,PD-L1的表達與性別、TNM分期、淋巴結轉移、肝硬化、乙肝抗原具有相關性。