精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露喉返神經法在分化型甲狀腺癌治療中的應用效果

孔曉路 王永波 裴艷紅

作者單位：450052 鄭州大學第一附屬醫院

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DCT)是與正常甲狀腺組織較為接近的腫瘤,多表現為頸部腫塊明顯,持續發展可對周圍器官造成壓迫,引起吞咽困難、呼吸困難等,對患者工作、生活造成嚴重影響[1]。現階段,臨床針對DCT多采取手術治療,常規手術聯合甲狀腺下動脈顯露喉返神經(recurrent laryngeal nerve,RLN)法在DCT臨床治療中較為常用,可有效將病變組織清除,但在進行真假被膜鈍性分離時易損傷周圍組織,且缺乏對甲狀旁腺及RLN的保護,易導致聲帶損傷[2-3]。而精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露RLN法在術中采用銳性分離,可減少對RLN損傷,同時術中操作時緊貼甲狀腺真假被膜,可對甲狀旁腺進行保護[4]。本研究將重點分析對DCT患者采用精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露RLN法治療的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院醫學倫理委員會已審核本研究方案,并批準實施。按照隨機數字表法將2020年1月至2021年6月醫院收治的DCT患者80例分為2組,各40例。患者及家屬簽署知情同意書。觀察組中男性21例,女性19例;年齡21～69歲,平均年齡(43.73±10.76)歲;TNM分期:Ⅰ期有7例,Ⅱ期有20例,Ⅲ期有13例;病理類型:濾泡狀癌有11例,髓樣癌有7例,乳頭狀癌有22例。對照組中男性23例,女性17例;年齡22～70歲,平均年齡(43.56±10.55)歲;TNM分期:Ⅰ期有6例,Ⅱ期有21例,Ⅲ期有13例;病理類型:濾泡狀癌有10例,乳頭狀癌有21例,髓樣癌有9例。比較2組一般資料(P>0.05),有可對比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準:符合DCT的診斷標準[5],且經病理檢查確診為DCT;首次接受手術治療。(2)排除標準:存在嚴重肝腎功能不全;合并感染性疾病;合并甲狀腺炎;存在凝血功能異常;咽喉部功能異常;有既往頸部手術史;合并其他部位惡性腫瘤;存在認知功能障礙或既往精神病史。

1.3 方法

對照組采用常規手術聯合甲狀腺下動脈顯露RLN法:患者取仰臥位,氣管插管全麻,麻醉滿意后,作弧形切口在頸前胸骨切跡,依次將皮膚、皮下組織切開后,對真假被膜進行鈍性分離,將雙側的腺葉顯露后,對RLN的位置進行確定,按照上近下遠的原則,對患側腺葉及甲狀腺上下極血管進行切除,辨別并對機體甲狀旁腺標注后,集束切斷,包扎被膜外組織,切除患側腺葉,相同的方法將對側腺葉切除,清掃中央淋巴結。觀察組采用精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露RLN法:患者取仰臥位,氣管插管全麻后,作弧形切口在頸前胸骨切跡,對真假被膜進行銳性分離,顯露雙側腺葉,解剖甲狀腺上極,分離環甲間隙,并對貼緊甲狀腺真被膜結扎,切斷其終末分支,將甲狀旁腺原位進行保留,將腺體展開后向內牽拉,在環軟骨角下方按RLN入喉固定關系顯露RLN,向下分離緊貼真被膜,結扎,切斷甲狀腺下極動脈終極分支,同時將Breey、患側腺葉切除,同法處理對側腺葉,對中央淋巴結進行清掃。

1.4 觀察指標

(1)圍術期指標:統計2組手術時長、淋巴結清掃數目、出血量。(2)甲狀旁腺激素(PTH)及血鈣(Ca2+)水平:術前、術后7 d時,取2組患者的空腹靜脈血3 mL,3000 r/min離心10 min,離心半徑為15 cm,分離上層血清,采用AU5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特)測定Ca2+水平,采用UniCel DxI全自動化學發光免疫分析儀(貝克曼庫爾特)測定PTH水平。(3)聲帶功能:術前及術后7 d,采用USSA語音頻譜分析系統[陽宸電子技術有限公司(北京)]評估2組的振幅微擾、基頻微擾、諧波噪聲比(Harmonic noise ratio,HNR)及標準化噪聲能量(NNE)。(4)并發癥:統計2組術后并發癥情況,包括RLN損傷(暫時性、永久性)、低鈣血癥、甲狀旁腺損傷(暫時性、永久性)等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組圍術期指標比較

比較2組淋巴結清掃數目、手術時長及出血量,無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術期指標比較

2.2 2組PTH、Ca2+水平比較

術前,2組PTH、Ca2+水平比較,無統計學差異(P>0.05);2組術后PTH、Ca2+水平均比術前低,但觀察組比對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 2組PTH、Ca2+水平比較

2.3 2組聲帶功能比較

術前,2組振幅微擾、基頻微擾、NNE及HNR水平比較,無統計學差異(P>0.05)。2組術后振幅微擾、基頻微擾、NNE水平均較術前降低,且觀察組低于對照組;2組HNR水平均較術前升高,且觀察組高于對照組,有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組聲帶功能比較

2.4 并發癥

觀察組術后并發癥發生率為7.50%(3/40),低于對照組的32.50%(13/40),差異有統計學意義(t=7.813,P=0.005)。見表4。

表4 2組并發癥比較(例,%)

3 討論

DCT經手術治療后預后通常較好,可有效將病灶徹底清除,降低復發風險,但常規手術在術中需全程解剖,且RLN存在較多變異,術中易造成RLN損傷,對患者生活質量造成嚴重影響[6-7]。同時常規手術創傷性較大,灼傷、誤切等發生風險較高,會在一定程度上增加并發癥的發生,甚至可造成永久性甲減,導致機體內環境及代謝異常,不利于術后恢復及患者預后[8]。

精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露RLN法在術中操作無需深入腺體便可結扎腺體細小血管,緊貼甲狀腺真假被膜進行操作,有效保留甲狀腺下動脈至被膜表現的疏松組織,確保甲狀腺的血供,繼而保護RLN[9]。本研究結果顯示,觀察組術后振幅微擾、基頻微擾、NNE水平及并發癥發生率低于對照組,HNR水平高于對照組,說明在DCT患者中采用精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露RLN法可保護聲帶功能,降低并發癥風險。其原因為精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露RLN法可準確對喉上神經、甲狀旁腺及RLN等結構進行識別,對真假被膜進行銳性分離,操作時緊貼甲狀腺真被膜,有效將甲狀腺下動脈保留,維持甲狀旁腺血供。同時經環甲隙入喉,可對RLN精確尋找,減少對RLN大的損傷,保護聲帶功能,減輕周圍神經、組織損傷,有利于患者聲帶功能恢復[10]。精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露RLN法通過對甲狀腺血管的終末分支進行結扎,對甲狀旁腺及血供進行保護,手術視野清晰,并利用RLN與環狀軟骨及環甲隙關系,有效減輕RLN損傷,降低并發癥發生風險[11]。甲狀旁腺通過釋放PTH來對機體的鈣磷代謝進行調節,促使機體Ca2+維持正常水平,當甲狀旁腺受到損傷時,機體PTH分泌減少,促使Ca2+降低[12]。常規手術因需對甲狀腺的上、下靜脈及動脈進行結扎,易引起甲狀旁腺缺血,術中進行中央淋巴結清掃時還會損傷甲狀旁腺血供,促使血清PTH、Ca2+水平降低[13]。本研究結果顯示,觀察組術后血清PTH、Ca2+水平低于對照組,說明在DCT患者中采用精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露RLN法可調節血清PTH、Ca2+水平。其原因為精細化甲狀腺被膜解剖技術是沿真被膜對動靜脈終極分支進行切斷、結扎操作,有效將甲狀腺下動脈上行支、甲狀腺上極血管保留,減輕對甲狀旁腺血供、結構及周圍疏松組織造成的損傷,更好地保留甲狀旁腺原位,故對血清PTH、Ca2+水平影響較小[14-15]。但本研究存在觀察時間短、樣本量小等不足,后續研究中應增加樣本量、延長觀察時間以進行深入研究,為改善DCT患者預后提供更為可靠的參考。

綜上所述,精細化甲狀腺被膜解剖技術聯合環甲隙顯露RLN法治療DCT效果確切,可調節血清PTH、Ca2+水平,改善患者聲帶功能,降低并發癥發生風險,安全可靠。