循環(huán)腫瘤細(xì)胞與甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)及結(jié)構(gòu)性復(fù)發(fā)的相關(guān)性

張瑞瑞 陳瑞君 宋白利

作者單位：471000 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

甲狀腺癌是甲狀腺細(xì)胞過(guò)度分化形成的一種惡性腫瘤[1],包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀腺、甲狀腺未分化癌以及甲狀腺髓樣癌[2],其中以甲狀腺乳頭狀癌最多見(jiàn)。甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后比較好,惡性程度較低,而甲狀腺濾泡狀腺癌生長(zhǎng)較快,屬于重度惡性,預(yù)后不如甲狀腺乳頭狀癌好,未分化癌預(yù)后最差,屬于高度惡性[3-4]。對(duì)于分化型甲狀腺癌,手術(shù)治療是目前臨床常見(jiàn)治療方式,通常會(huì)在手術(shù)切除的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)過(guò)程中存在喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),因此需要術(shù)前行相關(guān)檢測(cè)判斷是否存在甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)以制定有效治療措施[5-6]。喉鏡檢查是確定甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)情況的有效方法,但是該方法為侵入式有創(chuàng)檢查[7],CTCs屬于腫瘤標(biāo)志物之一,有研究顯示CTCs表達(dá)情況與甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)的情況存在聯(lián)系[8],或許能作為新的診斷方向。本文分析CTCs與甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)及其預(yù)后之間的聯(lián)系,為甲狀腺癌的治療方式的完善提供循證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月期間我院收錄并行手術(shù)治療的分化型甲狀腺癌患者72例,根據(jù)其術(shù)后復(fù)發(fā)情況分為結(jié)構(gòu)性復(fù)發(fā)組21例,未復(fù)發(fā)組51例;根據(jù)喉鏡檢查結(jié)果分為侵犯喉返神經(jīng)組19例,未侵犯喉返神經(jīng)組53例。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者經(jīng)檢查均符合甲狀腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②所有患者此前無(wú)甲狀腺疾病相關(guān)手術(shù)史;③年齡20～68歲;④患者均為甲狀腺單側(cè)發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn):①未分化甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌患者;②此前2個(gè)月內(nèi)有激素類(lèi)藥物使用史;③一般資料不全患者。復(fù)發(fā)組中男性8例,女性13例,年齡21～68(42.21±7.38)歲,乳頭狀癌14例、濾泡狀癌7例;未復(fù)發(fā)組51例,男性18例,女性33例,年齡20～68(42.39±7.49)歲,乳頭狀癌36例,濾泡狀癌15例;2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。侵犯喉返神經(jīng)組19例,男性8例、女性11例,年齡20～68(42.86±7.11)歲,乳頭狀癌13例、濾泡狀癌6例;未侵犯喉返神經(jīng)組53例,男性18例、女性35例,年齡21～68(41.83±7.14)歲,乳頭狀癌37例,濾泡狀癌16例,2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 喉鏡檢查 檢查前對(duì)黏膜局部行麻醉,使用麻醉視頻喉鏡(廠家:深圳宏濟(jì)醫(yī)療技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司,型號(hào):VL3S-M28)檢查患者病灶的大小、位置和形態(tài),判斷病灶和附近正常組織間的關(guān)系。

1.2.2 CTCs檢測(cè) 術(shù)前收集患者清晨空腹靜脈血3 mL,離心、分離、冷凍保存,使用ISET分離技術(shù)檢測(cè),在BD 乙二胺四乙酸真空采血管中對(duì)血清標(biāo)本行抗凝操作,然后對(duì)樣本行預(yù)固定操作(0.9%生理鹽水:8% 多聚甲醛:血清等比混合),使用循環(huán)腫瘤細(xì)胞捕獲儀( 廠家:上海锘海生物科學(xué)儀器股份有限公司,型號(hào):ISET)將血清混合液進(jìn)行分離,取出后進(jìn)行固定取膜,使用甲醇進(jìn)行貼膜,最后染色制片,按相關(guān)閱片標(biāo)準(zhǔn)觀察CTCs數(shù)量,確定CTCs陽(yáng)性(細(xì)胞數(shù)目≥4)。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者在手術(shù)后進(jìn)行為期1年的電話回訪,確定復(fù)發(fā)人數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組的CTCs陽(yáng)性率對(duì)比;(2)侵犯喉返神經(jīng)組、未侵犯喉返神經(jīng)組的CTCs陽(yáng)性率對(duì)比;(3)CTCs與甲狀腺癌病理特征的關(guān)系;(4)影響CTCs相關(guān)因素分析;(5)CTCs對(duì)甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)和術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組與對(duì)照組的CTCs陽(yáng)性率對(duì)比

復(fù)發(fā)組CTCs陽(yáng)性率71.43%(15/21),未復(fù)發(fā)組CTCs陽(yáng)性率45.10%(23/51),2組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.138,P=0.042)。

2.2 侵犯喉返神經(jīng)組、未侵犯喉返神經(jīng)組的CTCs陽(yáng)性率對(duì)比

侵犯喉返神經(jīng)組CTCs陽(yáng)性率84.21%(16/19),未侵犯喉返神經(jīng)組CTCs陽(yáng)性率41.50%(22/53),2組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.232,P=0.001)。

2.3 CTCs與甲狀腺癌病理特征的關(guān)系

腫瘤數(shù)目、腫瘤大小與CTCs陽(yáng)性情況無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05),腫瘤分期與CTCs陽(yáng)性情況存在聯(lián)系(P<0.05),如表1。

表1 CTCs與甲狀腺癌病理特征的關(guān)系(例,%)

2.4 影響CTCs相關(guān)因素分析

將腫瘤TNM分期、甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)、術(shù)后復(fù)發(fā)作為自變量對(duì)影響CTCs做Logistic因素分析,結(jié)果顯示腫瘤分期、甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)、術(shù)后復(fù)發(fā)均為影響CTCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001),如表2。

表2 影響CTCs相關(guān)因素分析

2.5 CTCs對(duì)甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)和術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)診斷效能

CTCs對(duì)甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)預(yù)測(cè)診斷的靈敏度為69.5%、特異度為82.4%,對(duì)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)診斷的靈敏度為62.1%、特異度為91.2%,如表3。

表3 CTCs對(duì)甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)診斷效能

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病率從二十世紀(jì)八十年代以來(lái)一直穩(wěn)步上升,現(xiàn)在還不清楚這種增長(zhǎng)趨勢(shì)是因?yàn)槿找嫱晟频尼t(yī)療監(jiān)督體系和更加準(zhǔn)確的非常手段導(dǎo)致疾病的檢出率增高,還是因?yàn)檫^(guò)多暴露于環(huán)境中有電離輻射和化學(xué)致癌物的危險(xiǎn)因素而導(dǎo)致發(fā)病率增高[10-11]。甲狀腺癌人數(shù)占內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的95%以上,女性發(fā)病率為男性的三倍,而且女性的發(fā)病高峰比男性要早十到二十年。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年新發(fā)病患者已超過(guò)4萬(wàn)人,死亡率為4%左右[12]。國(guó)內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率為 6.6/10 萬(wàn),略高于世界平均發(fā)病水平[13]。多數(shù)甲狀腺癌患者為分化型,在經(jīng)過(guò)相關(guān)手術(shù)治療之后可以獲得較好的預(yù)后效果,不過(guò)仍存在部分患者手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況[14],對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)能夠幫助制定更加精細(xì)化的治療方案以降低疾病的復(fù)發(fā)概率,對(duì)于提升患者生命質(zhì)量具有重要意義。

CTCs是指在身體內(nèi)腫瘤組織或者是腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)到晚期時(shí),部分進(jìn)行血液播散,脫落到血液中進(jìn)行體液循環(huán)的細(xì)胞[15]。這部分CTCs釋放出的DNA稱為ctDNA,即循環(huán)腫瘤細(xì)胞DNA,臨床上對(duì)CTCs進(jìn)行血液學(xué)檢測(cè),同時(shí)對(duì)循環(huán)腫瘤細(xì)胞ctDNA進(jìn)行后續(xù)基因突變檢測(cè),從而評(píng)判患者基因突變狀態(tài)[16]。對(duì)腫瘤晚期患者,血液循環(huán)系統(tǒng)中CTCs進(jìn)行數(shù)目判定,并進(jìn)行多次跟蹤可指導(dǎo)患者后續(xù)免疫治療以及靶向治療,如在化療前對(duì)患者血液中CTCs數(shù)目進(jìn)行判定,化療中、化療后分別進(jìn)行CTCs數(shù)目檢測(cè),如果數(shù)目有明顯變化,則提示化療藥物對(duì)患者的療效,可預(yù)測(cè)預(yù)后情況,并對(duì)后續(xù)治療進(jìn)行調(diào)整[17]。

本研究對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā),侵犯喉返神經(jīng)和未侵犯喉返神經(jīng)患者的CTCs數(shù)目進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組CTCs陽(yáng)性率顯著高于未復(fù)發(fā)組,侵犯喉返神經(jīng)患者的CTCs陽(yáng)性率顯著高于未侵犯喉返神經(jīng)組,表明CTCs陽(yáng)性率與甲狀腺癌患者的預(yù)后情況聯(lián)系緊密。以往研究表明CTCs在甲狀腺癌的診治過(guò)程中具有重要臨床意義[18]。李建華等[19]對(duì)143例甲狀腺癌患者進(jìn)行CTCs檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)侵犯喉返神經(jīng)患者CTCs陽(yáng)性率為78.04%,未侵犯喉返神經(jīng)患者的CTCs陽(yáng)性率50.98%;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者CTCs陽(yáng)性率69.87%,未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者CTCs陽(yáng)性率43.33%,侵犯喉返神經(jīng) 、 術(shù)后常規(guī)病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與CTCs陽(yáng)性率聯(lián)系緊密,與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示腫瘤數(shù)目、腫瘤大小與CTCs陽(yáng)性情況無(wú)明顯相關(guān),腫瘤分期與CTCs陽(yáng)性情況存在聯(lián)系。將腫瘤分期、甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)、術(shù)后復(fù)發(fā)作為自變量對(duì)影響CTCs做Logistic因素分析,結(jié)果顯示腫瘤TNM分期、甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)、術(shù)后復(fù)發(fā)均為影響CTCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示CTCs陽(yáng)性率與甲狀腺癌的疾病進(jìn)展、預(yù)后不良存在聯(lián)系,與徐思源等[8]研究結(jié)果相一致。本次研究顯示CTCs對(duì)甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)預(yù)測(cè)診斷的靈敏度為69.5%,特異度為82.4%,對(duì)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)診斷的靈敏度為62.1%,特異度為91.2%,說(shuō)明CTCs檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后結(jié)構(gòu)性復(fù)發(fā)、甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)具備一定的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述,CTCs陽(yáng)性與甲狀腺癌術(shù)后結(jié)構(gòu)性復(fù)發(fā)相關(guān),同時(shí)在一定程度上可預(yù)測(cè)診斷甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng),具備較好的特異度和靈敏度。