腋窩淋巴結轉移對初次保乳手術乳腺癌患者預后的影響

宋芳霞 段 馨 劉 維

作者單位：450000 鄭州大學第一附屬醫院

乳腺癌為女性常見腫瘤,多由乳腺上皮細胞增殖失控發生惡變所致,可引起乳房腫塊、乳頭溢液等癥狀,若不及時治療,晚期還可發生遠處轉移,直接威脅患者生命安全[1-2]。手術是目前治療乳腺癌的重要手段,既往臨床多以全乳房切除術治療為主,可取得理想的切除效果,但會導致乳房喪失,影響患者日常工作及自信心,促使生活質量降低[3-4]。由于女性對美的需求不斷增高,多期望在獲得理想手術效果的同時盡可能保障乳房美觀度,保乳手術應運而生。相較于傳統乳房切除術,保乳手術不僅能夠切除病灶,還能良好保留乳房的完整性,以促使患者術后獲得滿意的乳房外形。但保乳手術后仍存在較高復發、遠處轉移風險,導致預后欠佳。相關研究顯示[5-6],腋窩淋巴結轉移狀態對術后復發患者預后影響較大。但臨床此類研究較為少見,關于腋窩淋巴結轉移與復發患者遠處轉移間的關系還需進一步明確。鑒于此,本研究旨在分析腋窩淋巴結轉移對乳腺癌初次保乳手術患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2015年5月我院收治的初次保乳手術后復發乳腺癌患者75例作為研究對象,依據術前腋窩淋巴結狀態分為陽性組(32例)及陰性組(43例)。陽性組年齡35～67歲,平均年齡(47.85±4.13)歲;體質量指數為18～28 kg/m2,平均體質量指數(24.15±1.82)kg/m2;腫瘤直徑1.5～3.0 cm,平均腫瘤直徑(2.32±0.31)cm;腫瘤TNM分期:15例Ⅰ期,17例Ⅱ期;產次1～3次,平均產次(1.78±0.33)次;病灶距乳頭距離3.1～5.8 cm,平均病灶距乳頭距離(4.35±0.57)cm。陰性組年齡33～68歲,平均年齡(47.92±4.16)歲;體質量指數18～28 kg/m2,平均體質量指數(24.18±1.85)kg/m2;腫瘤直徑1.3～3.0 cm,平均腫瘤直徑(2.29±0.35)cm;腫瘤TNM分期:19例Ⅰ期,24例Ⅱ期;產次1～3次,平均產次(1.75±0.31)次;病灶距乳頭距離3.2～5.9 cm,平均病灶距乳頭距離(4.38±0.59)cm。兩組一般資料對比,無統計學差異(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準:均經手術病理檢查確診;均行保乳手術治療,且術后出現局部區域復發;精神狀態正常;腫瘤直徑≤3 cm;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;患者及家屬知情同意。排除標準:合并其他惡性腫瘤;手術前已存在遠處轉移。

1.3 方法

所有患者初次治療均行保乳+腋窩淋巴結清掃術:全身麻醉后,切口依據腫瘤部位采用放射狀或弧狀切口,切除范圍包括腫瘤及周圍1 cm以上乳腺組織,之后殘腔無需縫合,使用纖維蛋白、血清填充殘腔,保持乳房外形完整,并進行腋窩淋巴結清掃術,手術創面沖洗后,常規置管,皮膚切口間斷縫合后,加壓包扎。75例乳腺癌患者術中、術后切緣均為陰性,且所有患者術后均依據相應情況予以放療、化療或內分泌治療等,并進行長期隨訪,督促患者定期復查。復方輔助檢查:所有患者復方事件僅進行全身重要臟器檢查、骨掃描、淺表淋巴結超聲檢查及胸腹部CT檢查等,必要時可行磁共振成像等檢查。復發治療方法:復發后依據患者對應分子分型采取針對性手術、放化療等治療,其中43例接受補救性全乳切除+淋巴結清掃術;39例接受放療,范圍包括全胸壁、區域淋巴結;37例行化療,并有24例行內分泌治療。隨訪:所有患者均進行長達5年隨訪或患者死亡截止,可通過電話、微信等多種方式進行隨訪,隨訪內容包括患者復方、遠處轉移、死亡等情況,無失訪病例。

1.4 觀察指標

(1)局部區域復發情況:統計兩組局部復發、區域復發及局部+區域復發情況。(2)臨床病理特征:比較兩組臨床病理特征,包括年齡、復發部位等。(3)遠處轉移及生存情況:統計兩組復發后遠處轉移及生存情況。(4)預后影響因素分析:采用COX多因素回歸分析進行復發患者預后影響因素分析。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組局部區域復發情況比較

兩組局部復發、區域復發及局部+區域復發率相比,無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組局部區域復發情況比較(例,%)

2.2 兩組臨床病理特征比較

兩組年齡、復發部位、雌激素受體(ER)或孕激素受體(PR)狀態、人表皮生長因子受體2(HER-2)狀態、局部治療及全身治療相比,無統計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組臨床病理特征對比/例

2.3 遠處轉移及生存情況

75例患者共45例發生遠處轉移(60.00%),陽性組遠處轉移率為78.13%(25/32),高于陰性組的46.51%(20/43),差異有統計學意義(χ2=7.640,P=0.006);生存分析顯示,復發后中位無遠處轉移生存時間為9個月,中位總生存時間為39個月,復發后3年生存率為57.33%(43/75),復發后5年生存率為38.67%(29/75);陽性組復發后總生存率較陰性組低,有統計學差異(χ2=6.082,P=0.015)。見圖1。

圖1 兩組復發后總生存曲線

2.4 復發后預后影響因素分析

多因素分析顯示:復發部位、腋窩淋巴結狀態為復發患者預后的獨立影響因素(P<0.05),見表3～4。

表3 影響復發患者預后的單因素分析

表4 影響復發患者預后的Cox多因素分析

3 討論

乳腺為女性重要器官,也是多種性激素的靶器官,在遺傳基礎上受激素紊亂、哺乳時間短等多因素影響,則易出現乳腺異常增殖,并向惡性轉變,最終形成乳腺癌[7-8]。手術為乳腺癌首選治療方式,早期切除后能阻止腫瘤細胞浸潤、擴散及轉移,以提高患者整體生存率,延長生存時間。但傳統手術多以全乳切除為主,雖可取得理想效果,但會使得患者喪失第二性特征,嚴重影響身心健康。

保乳手術則為臨床不斷發展而來的新一代術式,不僅能徹底切除腫瘤組織,還可保留患者乳房外觀,以改善術后美觀度[9-10]。但術后即使經放化療等強化治療,仍有部分患者難以避免局部區域復發的出現,增加再次治療經濟負擔[11-12]。同時術后復發提示乳腺癌病情再次進展,也相應增加遠處轉移風險,使得該類患者整體預后欠佳。遠處轉移是影響保乳術后復發患者生存率的重要影響因素,一旦遠處轉移發生則可引起累及的相應器官組織病變,增加患者死亡風險[13]。本研究結果顯示,75例患者共45例發生遠處轉移(60.00%),均發生在復發2年后,陽性組遠處轉移率為78.13%(25/32),高于陰性組的46.51%(20/43);生存分析顯示,復發后3年生存率為57.33%(43/75),復發5年生存率為38.67%(29/75);陽性組復發后總生存率較陰性組低;提示術前腋窩淋巴結轉移與術后復發患者遠處轉移及總生存率關系密切,可增加轉移風險,降低患者總生存率。同時多因素分析顯示:復發部位、腋窩淋巴結狀態為復發患者總生存的獨立影響因素。其中復發部位若僅局限于原發灶則遠處轉移風險較低,而局部+區域均復發,則已經存在潛在性亞臨床轉移,亦可能為腫瘤全身擴散的局部表現,故該類患者整體預后較差。腋窩淋巴結轉移主要指癌細胞穿過淋巴管壁,脫落后隨淋巴液循環至匯流區淋巴結,并以此為中心生長出相同腫瘤的現象,若患者初次手術前存在腋窩淋巴結轉移現象,則提示癌細胞轉移風險較高,可對復發后遠處轉移及長期生存造成惡性影響[14-15]。因此,臨床保乳術后還需充分重視術后規范化治療,強化手術切除效果,降低腫瘤復發及轉移風險,且需重點關注復發后患者,加強相關檢查,及時明確遠處轉移情況,并予以針對性治療,以改善預后,延長生存時間。

綜上所述,腋窩淋巴結轉移可對乳腺癌初次保乳手術患者復發后遠處轉移及長期生存造成嚴重影響,臨床還需重點關注該類群體,加強術后規范化治療及隨訪,以便于早發現、早治療。