張吉玲主任運用神妙補心湯合養心安神針法治療心脾兩虛失眠臨床經驗*

盛雪燕 馬 娟 楊柳軍 陳文家 張吉玲 顧崇禛

失眠,又名睡眠障礙,指在持續較長時間中,提供睡眠條件但表現出不能正常入睡,或睡后易醒,醒后難以再眠,或呈現患者不滿意的睡眠狀態,包括長期似睡非睡,不能進入深睡眠,多夢、不安睡眠等[1]。伴隨著經濟、工作壓力,失眠患者逐漸年輕化,尤以中、老年人群中的腦力勞動者居多,若長期失眠問題不能改善,不僅伴發焦慮、抑郁等不良情緒,嚴重者則影響正常生活、工作、學習[2]。現代醫學認為失眠多與精神心理、生活方式、軀體疾病、環境等因素有關,治療上多以藥物配合心理干預為主,而藥物多存在成癮性、依賴性等弊端[3,4]。有文獻證明,傳統療法治療失眠具有理想的治療效果,不良反應較少[5,6]。張吉玲主任作為全國有經驗的名老中醫,從事中醫臨床工作30余年,認為失眠作為臨床難治性疾病之一,中醫具有一定的優勢,并不斷查閱文獻,總結臨床經驗,尤其治療心脾兩虛型失眠療效更為顯著。在失眠的臨床診治中,以心脾兩虛型較為多見[7,8]。筆者有幸隨師侍診,收獲頗多,現將張主任治療失眠的臨證經驗分享如下。

1 不寐之證 虛證尤多

失眠, 隸屬中醫學“不寐、不得眠、目不暝”等范疇。其臨床證型較多,但在當今高壓力、高強度的社會環境下,以虛證偏多,多以心脾兩虛為主。正如《濟陰綱陽》中所說:“脾氣入心而變為血,心之所主亦借脾氣化生”[9]。同時《景岳全書》中詳細記錄:“勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠”“血虛則無以養心,心虛則神不守舍”,《類證治裁》也記載:“思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐”,可見,情志不暢者,十居其九多思多慮使氣血運行不暢而出現“氣結”,進而耗損脾胃,運化失常不能散精,神失濡養則引發失眠;李東垣認為“百病皆由脾胃衰而生也”。《素問·玉機真臟論》所謂:“脾為孤臟,中央土以灌四傍”,可見主神關鍵是脾胃,脾胃為中州,納化相依,為氣血生化之源,為調節神志活動的關鍵。《景岳全書》認為:“神安則寐,神不安則不寐”。 在中醫理論中提出心藏神,為君主之官,為五臟六腑之大主,心所主之神與不寐關系密切。而在臨床中,多因飲食不節損傷脾胃運化,使氣血化生不足,不能涵養心神;或因勞逸失調易使脾虛運化無力,耗損氣血不能充養心神。在五行相生中,心屬火,脾屬土,火生土,為母子關系,心藏神,脾藏意,脾氣健運,氣血化生充足,心神得以濡養,心神得安;若因思慮過多、勞累傷及脾胃,運化失常,氣血生化不足,子病及母,心神失于濡養,心血暗耗,陰血不足,心神不安,則生失眠[10]。可見在失眠諸多病因中,多與心脾兩虛關系密切,且預后多良好。因此基于上述內容,張主任認為心脾兩虛型失眠,病位在心、脾[11],病機為脾虛氣血無源,運化不能,血不養心,進而心神失主而生不寐,心脾不足關鍵在于血虛。心脾兩虛臨床癥狀常見失眠、多夢、眩暈、心悸、四肢倦怠、周身乏力、自汗、精神不振、面色無華、腹脹食少等[12-14],故治則以補益心脾、養血安神為主。

2 失眠之本 不離心脾

張主任基于脾為“后天之本,氣血生化之源”,脾精濃厚者可化營化血,輕清者化衛化氣,脾精通過脾氣轉輸其他四臟,化為諸臟之精。脾精輸注于心則化赤為血,若化源不足,可導致血虛而心失所養,若勞神思慮過度不僅暗耗心血,又損傷脾氣。在五臟中,心藏神,肝主疏泄,若心血充盈,心神健旺,有助于肝氣疏泄;肝主藏血,肝脾相互協作,則生血有源、藏血有常,若脾氣虛弱,或肝疏泄失常,一則脾不能轉輸精微可致肝血不足,二則肝氣不達則乘脾土,脾虛則不能滋養心神,神不安則夜不能眠,出現“藏統失司”。《金匱要略》載:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,肝血不足失眠當以強健脾氣,佐以寧心疏肝;腎為先天之本,脾腎先天后天相互資生,腎精及所化元氣賴脾運化的水谷精微不斷充養、培育,脾精不充則腎精不足,則髓海空虛,腦失所養,亦腎氣皆有腎精所化,腎精不足在腎氣虛弱,氣機失調,腎陰、腎陽失常,不能制約心火;心藏神,腎藏精,精能化氣生神,神能統精馭氣,故積精可以全神,神全可以統馭精氣。陳廣杰等[15]提出失眠的病因病機皆為表象,其本質在于陽明氣機不暢,雖失眠主要病位為心,其根本受中州脾胃影響。綜上,張主任認為五臟功能失調皆可引發失眠,但究其本與心、脾兩臟關系密切。

3 敦煌醫學 神妙補心

3.1 方名原由“敦煌神妙補心丸”出自于敦煌醫學。卷子編號為 S·5598V《毗沙門天王奉宣和尚神妙補心丸方》,現藏英國倫敦博物院。該記載文獻首、尾均不完整,無法考證書名、相關作者及記載時期,李應存教授依照藥方記載的“薯蕷”名稱,通過該名稱的變更年代,初斷該方抄寫時期為唐代宗登基之前(公元763 年以前)[16]。方中提到的毗沙門天王原是唐宋期間護衛敦煌(沙州)的重要神將,是當時西北方民間流行甚廣的佛教信仰,被尊佛教護法之四大天王之一[17,18],其與神妙補心丸藥方結合,不僅可“借醫揚教”,且在S·5598V中更用“神妙”“靈驗”字眼體現佛家醫學的效力,故取此名。

3.2 神妙補心丸原文佛說加句霊(靈) 驗尊勝陁(陀) 羅 (尼) 神妙章句真言曰:毗沙門天王奉宣和尚神妙補心丸方乹(干) 薯蕷、乹(干) 地黃、杜仲、百莭(疑為部之訛)、方(防) 風、芢叅 (人參)、丹叅(參)、茯苓、茯神、貝母、乳糖、五味子、石菖蒲、麥門冬去心、甘草炮過、遠志、栢(柏) 子仁,右件藥十七味細剉,洗去塵,乹(干) 焙,為末,練(煉) 白粉蜜為丸,如彈子大。每日空心含一丸,徐徐 (咽) 津,去滓,細(嚼)(咽) 下,服十日廿日,支(肢) 清雅,三十日骨健身安,不驚疑。開心益智,補髓,久食駐顏,功力廣大,不可述[19]。

3.3 神妙補心丸方解茯苓、人參、山藥健脾益氣,氣充血自生;茯神、柏子仁健脾養心安神;五味子斂陰寧心;丹參養心活血;遠志開心氣而寧心安神,石菖蒲入心、胃經,入心經則開心氣,寧心安神益智,入胃經則健脾和胃,與茯苓、人參四藥共奏健脾養心、安神之功;貝母、百部潤肺氣,兼解郁除煩;干地黃為血虛證要藥,與遠志合用可補血安神;山藥、杜仲,健脾固腎;茯苓、茯神合用健脾安神;防風反佐,補中有散;乳糖補脾氣,平補心血;甘草調和諸藥。從上方可見,該方配伍嚴謹,健脾養心,安眠固神,同時兼調陰陽,陰中求陽,補散有度。且上述藥物無毒性,可長期口服,實以精神和心理療法為主,藥物治療為輔,二者相互補充相得益彰,在養生保健中亦可使用該方。李應存運用該方治療心脾兩虛型失眠,證實確有療效,認為該方制方嚴謹,配伍精當,補中兼行,陰陽兼顧,對于心脾兩虛、肺虛痰滯等證尤為適宜[20]。張吉玲主任醫師基于此理論研究,因人而異,將神妙補心丸劑改為湯劑進行治療,臨床獲效頗多。

4 針法精要 調脾安心神

4.1 養心安神針法穴位組方:百會、上星、中脘、關元、巨闕、神門(雙)、內關(雙)、公孫(雙)、心俞(雙)、脾俞(雙)、章門(雙)、三陰交(雙)。

4.2 針刺操作及補瀉操作:因針刺穴位體位不同,針刺時先選取仰臥位體位,后取俯臥位。在穴位規范消毒后常規針刺操作。仰臥位時:百會、上星;逆督脈循行方向平刺0.5～1寸,中脘直刺1～1.5寸,關元直刺1～2寸,針刺前排尿;巨闕直刺0.3～0.6寸,神門直刺 0.3～0.5 寸,內關直刺 0.5～1 寸,公孫直刺0.5～1寸,章門直刺0.8～1寸,三陰交直刺1～1.5寸。俯臥位:心俞、脾俞斜刺0.5～0.8寸,斜刺方向均向背部正中線方向。百會、上星用于調神時用平瀉平補法,中脘、關元、神門、公孫、內關、章門運用捻轉補法。留針30 min,每隔10 min行針1次。

4.3 選穴理論依據張主任認為正常睡眠賴于人體臟腑調和、氣血充足,心神安定,神安則寐,神不安則不寐。腦為元神之府,百會位居巔頂,為督脈穴位,古有三陽五會之稱,針刺百會梳理陽氣,化生氣血,可充養心血,心神得安,髓海得充,神安則眠;上星為十三鬼穴之鬼堂,為治療神志病效穴,并為督脈穴,可健腦安神;公孫、內關既為脾經、心包經絡穴,又均為八脈交會穴,同時作為脾經絡穴和八脈交會穴,兩者相配,體現上下配穴,共同治療胃、心、胸部病癥,發揮健脾和胃、養心安神的治療作用;公孫與神門體現遠近、原絡相配,心經原穴神門,不僅可養心安神,且根據《難經·六十九難》中虛者補其母理論,在五腧穴五行屬性中按我生者為子,生我者為母原則,脾為心之子,心為脾之母,脾經虛證則補心經土穴神門以補脾。胃募穴中脘為任脈穴位,八會穴之腑會,《黃帝內經》稱之為“上紀”;小腸經募穴關元穴為補虛、保健要穴,任脈穴位,《黃帝內經》稱之為“下紀”,兩穴上下同管,可調補脾胃,培元固本,充足氣血,營衛運行正常,陰陽相交正常。心俞、脾俞為心、脾背俞穴,背俞穴擅治五臟病癥,針刺此二穴,可調節心、脾兩臟氣血陰陽,發揮滋脾、養心、安神之效。針對此病病機,選擇俞募配穴,心俞配巨闕,脾俞配章門,前后配穴,直指病位,從陰引陽、從陽引陰以達調養心神,強健脾氣目的。脾經募穴章門又為八會穴之臟會,為脾臟之氣結聚處,因此刺激該穴可梳理脾氣,脾氣升轉可化生血與津液,滋養心、神,心血充血則神安,神安則寐。三陰交為脾經穴,該處為足三陰經交會處穴,為養血調陰要穴。據《針灸甲乙經》記載:“驚不得眠……三陰交主之”。因此針刺具有養血滋陰安神之效。綜上述,張吉玲主任總結的養心安神針法以調心、調脾、調神為根本,選穴精當,配伍嚴謹,將人體天、人、地部貫穿:上配天以養頭,腦為髓海,為神府,選用百會、上星;下象地以養足,選用公孫、三陰交;中傍人事以養五臟,選用任脈臟腑募穴巨闕、中脘、關元,體現形神同調,整體施治。并在組方中運用原絡配穴、俞募配穴、八脈交會穴、八會穴,通過手法補瀉,發揮健脾養心、安神固眠、補益氣血功能,從根本治療心脾兩虛失眠。

5 醫案舉隅

患者,女,38歲。2021年8月26日初診。患者主訴:不寐、多夢易醒3個月余。現病史:患者自訴3個多月前因工作原因,常熬夜至2～3點,約持續半個月后,出現入睡困難,睡后易醒,醒后難以再眠,夢多,每晚睡眠時間約3 h,神疲乏力,心悸,記憶力較前稍差,頭暈目眩,四肢沉重倦怠,晨起有痰,色微黃,易咳出,刷牙時惡心,食納不佳,食后腹脹,面色黃而少華,大便溏薄,小便正常。舌淡苔薄白,脈細無力。期間間斷口服阿普唑侖0.4 mg可正常入睡,可睡6～7 h,不服用無法入睡,患者因怕藥物依賴性,遂來酒泉市中醫院就診。張吉玲主任診斷為:不寐,心脾兩虛證。證機概要:脾虛血虧,心神失養,神不安舍。治法當以補益心脾、養血安神為主。治療方案:神妙補心湯配合養心安神針法。神妙補心湯加減:人參10 g,茯苓10 g,茯神10 g,山藥10 g,丹參15 g,柏子仁20 g,遠志10 g,石菖蒲15 g,熟地黃15 g,百部10 g,川貝母9 g,五味子10 g,防風15 g,厚樸10 g,炙甘草10 g,柴胡15 g。6劑,水煎服,1劑/d,3次/d。并予以健脾養心安神針刺:百會、上星、中脘、關元、巨闕、神門(雙)、內關(雙)、公孫(雙)、心俞(雙)、脾俞(雙)、章門(雙)、三陰交(雙)。留針30 min,每日針刺1次,連續治療6 d為1個療程。囑規律作息,飲食清淡。1個療程后患者自訴:睡眠稍有改善,乏力倦怠感明顯好轉,晨起咳痰消失,食后腹脹減輕,其余癥狀如常,舌淡苔薄白脈細。張老師將初診方改茯神20 g,山藥15 g,川貝母5 g,百部5 g,柴胡10 g,茯苓15 g,余藥不變。6劑。針刺加刺足三里(雙),余穴同前。第2個療程后自訴: 失眠癥狀改善明顯,乏力、四肢倦怠困重不顯,腹脹消失,舌淡苔薄白,脈細。予二診處方,改山藥20 g,茯神10 g,飴糖9 g,杜仲10 g,去厚樸、柴胡,余藥不變。6劑,服法如前。患者由于針刺2個療程后感針刺局部脹痛,停針刺2 d后繼續針刺2次。針刺后諸癥均消失,療效顯著。繼服三診處方3劑以鞏固療效。

按語: 張主任考慮該患者由于工作壓力大,多思多慮,思慮過度,勞傷心脾,心脾兩虛,導致心血化源不足,心神不安致病。故用神妙補心湯為主方加減,因患者壓力大,情緒不佳,肝木亦克脾土,在原方基礎加柴胡以疏肝,脾氣不足,無以化濕,故腹脹加厚樸燥濕行氣消脹,晨起咳黃痰,脾為生痰之源,脾虛則津液代謝失常,久之痰濕生熱。飴糖易助濕生熱,令人中滿,故一診、二診去飴糖。張主任用敦煌神妙補心丸為主方,補益心脾,養血安神。二診、三診中減輕化痰、止咳、疏肝、化濕藥物劑量,加大健脾益氣、養血藥物劑量,旨在加強后天之本脾胃運化轉輸機能,使得氣血生化有源,上輸注于心以涵養心神,正如《素問·八證神明論》載:“血氣者,人之神”,神旺則睡眠安好,亦可健體強身,抵御病邪。針刺時,在二診、三診加刺胃經合穴足三里(雙),體現合募配穴,在《靈樞·五邪》記載:“邪在脾胃……調于三里”,針刺該穴以調脾胃,且足陽明胃經多氣多血,以補益氣血,強身健體。

6 總結

敦煌神妙補心湯從藥物組成著手,在治療心脾氣血不足、陰陽不調、陰虛血虧等方面疾患均具有良效,不僅注重脾胃化生氣血功能,還陰陽兼顧。而多數失眠患者病因復雜,臨床兼證居多,涉及多臟腑。因此在治療上顧護脾胃為主,兼清他臟病邪,邪去則正安,正氣充沛,則氣血旺盛。神妙補心湯藥物配伍也體現了臨床癥狀多變性,可調五臟氣血、陰陽,原方也說明長期服用可延年益壽,開心益智。養心安神針法亦時刻顧護中焦,脾胃乃后天之本,生化之源,脾胃調則心血旺,心血充則涵養五神,神安則諸癥可安。失眠以心為主要病位,在治療中以調養神府為本,故以健脾、養心、補心為出發點,脾胃健運,促進氣血化生,氣血和利,精神乃居。通過總結張主任經驗,在臨床中以氣血不足引起的諸多疾病,尤重視脾胃化生氣血的生理功能,皆可收效。

通過查閱文獻,敦煌神妙補心丸臨床運用較少,相關文獻寥寥無幾,臨床研究更是空白,希望在今后工作中收集相關案例進行臨床研究,以客觀數據證實其療效。同時歸脾湯作為心脾兩虛型代表方,兩者之間的共通性、差異性及臨床療效仍需深入研究。