傅纓教授治療腫瘤學術思想淺析*

資曉飛 張藝楠 傅 纓

傅纓教授是江西省名中醫,南昌大學教授、碩士研究生導師,南昌大學第二附屬醫院主任醫師,從事中醫臨床與科研工作近30年,對各種腫瘤及腫瘤相關疾病的中醫治療有豐富的經驗及獨到的見解,并提出以“扶正祛邪,消痰散結,調和脾胃”為本,“活血化瘀,輕而舉之”為佐助的一整套腫瘤的辨治理論,現將其經驗總結如下。

1 扶正祛邪

傅教授認為,腫瘤是外邪內傷等導致的氣血津液不暢、痰濕凝聚、血脈瘀滯的病理產物,而正虛恰是惡性腫瘤的發病之始,正如《黃帝內經》云: “邪之所湊,其氣必虛”,《醫宗必讀·積聚》曰:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”,《活法機要》曰:“壯人無積,虛人則有之”,《圣濟總錄》言: “氣血流行,不失其常,則形體和平,無或余贅。及郁結壅塞,則乘虛投隙,瘤所以生”。現代醫學也認為機體的免疫衰老、免疫逃逸正是誘發腫瘤發生的免疫微環境[1]。正氣虛弱,則正不敵邪,腫瘤開始逐漸生長;而在疾病的治療過程中,如手術、放化療、靶向治療等,都對機體有一定的攻伐損傷,且在疾病中后期癌毒不斷侵蝕機體,都進一步損傷了患者正氣;機體正虛,反過來也會為癌毒的浸潤轉移提供更好的條件。關于扶正的廣義含義,傅教授認為其包含多個方面,如益氣養陰、調補脾腎等,需根據臟腑虛實來辨證用藥。

因腫瘤患者常有神疲乏力、形體羸弱、納差、水腫、脈沉細無力等內虛表現,傅教授常重用黃芪,以其為益氣扶正基礎用藥,認為黃芪可直入中土,既可補氣生血,又有健脾利水之功,一藥同時具備扶正與祛邪之力,可以起到扶正而不助邪,祛邪而不傷正的雙重功用,如《名醫別錄》謂黃芪可 “補丈夫虛損, 五勞羸瘦”。以下以肺癌為例, 如肺癌術后患者常有自汗乏力、氣短神疲等肺氣不足的表現,可以黃芪配黨參、白術以補益肺氣。黃芪入脾肺經,既可補氣又可升氣,對胸中宗氣及脾之清氣均可增益,又可助脾氣升清有力,宗氣化生有源,配以黨參、白術使內有所充,肺衛有所固,故乏力氣短等癥均可改善;如有食少納呆、腹脹便溏等脾氣不足等表現,常以黃芪配茯苓、薏苡仁、雞內金、山楂健運脾胃;如有肝氣郁結,可佐少量行氣之品,如木香、枳殼、香附等以助氣機疏泄,從而水谷乃化,臟腑百脈得營以充。如有氣短咳喘、形寒自汗、腰膝酸軟等脾腎陽虛的表現,傅教授認為,肺與腎屬金水相生的母子關系,故腎氣不足,會同時影響肺的宣發肅降及其通調水道之功,氣與津液代謝失常,則痰濁自生,癌毒漸起。如《景岳全書》所言:“五臟之傷,窮必及腎”。故常以黃芪配菟絲子、仙茅等,溫而不燥,山慈菇、蛇六谷以攻毒散結,又可避其涼遏。再如放療患者常有干咳少痰、自汗盜汗、舌紅少苔等氣陰兩虛表現,可理解為射線之火毒灼傷陰津,故常以黃芪配麥冬、沙參、太子參、紫菀、款冬花等,以起到氣陰雙補、潤肺止咳之功,再以黃精、墨旱蓮填補腎精以滋肺陰,佐以玄參、白花蛇舌草、七葉一枝花等清熱解毒,從而肺金得潤,熱毒得清,癌毒得散,則諸癥自可消解大半。肺癌久病或晚期患者,常見骨轉移,表現為骨痛、腰膝酸軟、骨折等,考慮骨屬腎,故從腎精入手填精補腎,也可一定程度抑制其腫瘤轉移、減輕癌性疼痛等,傅教授常用杜仲、補骨脂、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、枸杞子等,以補益腎精,正如葉天士的“陰陽雙求”之意。

腫瘤病機常存在虛實夾雜的狀態,單祛其實,則虛必加劇,純補其虛,又恐助實,故在治療上,傅教授認為扶正與攻邪兼顧才是萬全之策。但扶正與祛邪的重點應是動態調整的,在腫瘤早期,患者多無顯著的正氣不足的表現,常于體檢時發現腫瘤,對于這類患者,傅教授認為此時機體處于由“陰平陽秘”向“陰陽失調”轉變的階段,故開始出現癌毒內生、濁瘀互結等有形之邪。所以,早期腫瘤的治療應在祛邪為主,扶正為輔,但切勿攻邪太過而誤傷正氣。疾病中期,邪漸深入,且患者多明確診斷后,采取手術或放化療等治療手段,在原有的素體正虧的基礎上,進一步加重了正氣的損傷,治療時應攻補兼施,根據每個患者的不同正邪虛實消長來調整治療攻補的側重點。在腫瘤晚期,患者多正氣衰微,機體已無力抗衡逐漸深入的病邪,此時治療應以提高患者生存質量為目的,調補氣血脾胃,以扶正為主,對腫瘤姑息處理,延長患者帶瘤生存時間。

2 消痰散結

傅教授認為,腫瘤在中醫被歸為“積聚、癥瘕”,與“痰”有著密不可分的關系,如朱丹溪在《丹溪心法》所言:“凡人身上中下有塊者,多屬痰”;《圣濟總錄》言:“瘤之為義,留滯不去也”,這與現代醫學所提出的腫瘤生長炎性微環境有著共通之處,很多學者也發現痰濁的形成與腫瘤增殖、侵襲、轉移都有著密切的關聯[2]。傅教授認為,從消“痰”治腫瘤。一方面,應從痰的生成著手,肺脾腎三臟在津液代謝中起著關鍵的作用,脾失健運、肺宣發肅降失調、腎陽氣化不足等互相影響,導致津液運行輸布失調,聚而凝濕成痰,又或熱邪灼津,煉化成痰;另一方面,當痰濁已成,又會進一步阻滯氣血津液運行,進而促進瘀、熱、毒生,與痰互結,癌毒漸成;且痰具有隨氣升降、無處不到的特點,故更易促進癌毒流竄周身。正如《雜病源流犀燭》所言:“痰之為物,流動不測,故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內外皆到,五臟六腑俱有”[3]。

故治療上,傅教授認為應從健脾消痰、溫陽化痰、行氣散痰、清熱利痰等方面辨證論治,另根據兼夾癥適當運用養陰、化瘀之法,常用的治痰藥物有半夏、天南星、白芥子、細辛、貓爪草、浙貝母、山慈菇、夏枯草、重樓、白花蛇舌草、龍葵、莪術、鱉甲、玄參等,以上藥物也多有從現代生物藥理學等方面證明其抗腫瘤的作用及機制,具體運用時,可因癥加減。如腫瘤患者有納呆痞悶的表現,可以茯苓、蒼術、厚樸、法半夏增強健脾消痰之效;如有畏寒、苔白等陽虛不化的表現,可予細辛、炮附片、半夏、膽南星、芥子、貓爪草等溫陽化痰,恰如《金匱要略》的“病痰飲者,溫藥和之”之意;如患者有情志不舒、脘腹脹滿的表現,可予陳皮、枳殼、香附、萊菔子、沉香等以行氣助消痰之力;如患者有喜冷、大便干結、舌紅脈滑數等痰阻生熱、癌毒化火的表現,可予半枝蓮、白花蛇舌草、重樓、龍葵等合浙貝母、蛇六谷、夏枯草、山慈菇以清熱利痰解毒;如有肌膚甲錯、舌質暗、刺痛、痛有定處等痰濁夾瘀表現,可在化痰散結同時佐少量紅花、莪術、乳香、沒藥等以化瘀散結;如有陰虧煉液成痰的,可以玄參、天花粉、生地黃等涼血養陰,以助痰化。

《景岳全書》曰:“然執中之妙,當識因人因證之辨”,從易患腫瘤體質方面,傅教授認為“易瘤”體質與“痰濕之體”有著緊密的聯系。一方面,痰濕體質的產生,除先天脾腎陽虛健運失常外,也與患者不良的生活、飲食習慣及不佳的環境相關;另一方面,痰濕內留,阻礙氣機疏泄,壅滯血脈,且易生瘀熱毒,與現代醫學認為的代謝綜合征等疾病類似,正如糖尿病、高脂血癥等都是腫瘤發生的危險因素。故對于這類體質,從未病先防角度,可以茯苓、薏苡仁、白術、陳皮、萊菔子、山楂等煎茶飲,改善體內痰濕微環境。

3 調和脾胃

《脾胃論》曰:“內傷脾胃,百病由生”。傅教授認為,脾胃為后天之本、氣血化生之源,在腫瘤的發病及轉歸中都起到了關鍵的影響作用。脾主運化,可健運水谷精微、津液,與“水谷之海”的胃“以膜相連”。胃受納腐熟水谷,脾輸布氣血精微,二者臟腑健運如常,方可滋養全身各臟腑經脈。在水液代謝方面,脾氣的推動與溫煦,及脾胃氣機的升降調和,才能保證清升濁降,從而氣血津液得以上行下達,暢通無阻,正如《素問·經脈別論》中提到的“水精四布,五經并行”,若反之,則正氣不得充,血脈不得榮,水液不暢,濕濁痰飲漸生,如李杲所言:“百病皆由脾胃衰而生也”,張介賓提出:“脾腎不足及虛弱失調之人,多有積聚之病”。傅教授認為,在腫瘤的治療過程中,針對此病機應從健脾扶正、益胃理氣這2個方面著手。

3.1 健脾扶正《雜病源流犀燭·脾病源流》曰: “蓋脾統四臟,脾有病,必波及之; 四臟有病,亦必待養于脾,故脾氣充,四臟亦賴煦育; 脾氣絕,四臟不能自生”[3]。其說明了兩點:其一,脾失健運,則氣血生化無源,正氣虧虛,則百病生。其二,腫瘤是個消耗性疾病,疾病的進程正是耗氣傷精的過程,故需脾氣健運以濡養四臟,機體得以充養,才能助各臟腑恢復其正常的生理功能,如《張氏醫通·積聚》云:“善治者,當先補虛,使血氣壯,積自消也”。

脾胃虛弱患者常見面色萎黃、納差食少、四肢乏力的表現,若母病及子,可見語聲低微、氣短的表現,若脾虛濕盛、健運失常,可見胸脘痞悶、腸鳴泄瀉、痰濕咳嗽等;若脾虛清陽不升、中氣下陷,可見自汗低熱、久瀉脫肛等表現。傅教授在腫瘤的診治過程中,常以四君子湯、補中益氣湯等方劑以培建中土,益氣健脾;其中黃芪、黨參、人參益氣健脾、助脾健運升清,使氣血得榮達四周,不僅可改善患者的脾氣不足,也能充補一身之氣,如《醫宗金鑒》云:“黃芪補表氣,人參補里氣”,起到“血氣壯,積自消”的作用。脾喜燥惡濕,故以茯苓健脾滲濕,茯苓甘淡性平,既可利水祛邪,又可健脾扶正,可用于寒熱虛實各類腫瘤之癥,另佐以白術,兩藥互為助力,攻補兼施;薏苡仁多用麩炒薏苡仁,可去其性涼,增強健脾滲濕之功,另薏苡仁還有解毒散結之力,《藥性論》謂薏苡仁“煎服之破毒腫”,尤適用于腫瘤患者,可起到散結之功,如在腸癌、肺癌中,可以薏苡仁、冬瓜子散濁排毒、清上徹下。對于水患較重的腫瘤,如鼓脹患者腹腔見大量水濕,常以茯苓、豬苓結成藥對,兩者入脾腎二經,使水濕有出之道,且遏其源,祛邪而無傷正之虞。

3.2 益胃理氣葉天士《臨證指南醫案》曰:“有胃氣則生,無胃氣則死,此百病之大綱也。故諸病若能食者,勢雖重而尚可挽救;不能食者,勢雖輕而必致延劇”。《素問·平人氣象論》曰: “平人之常氣稟于胃。胃者平人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死”。傅教授認為,胃氣在腫瘤的形成及預后中有很大的影響,尤其是在“姑息療法”理念下的帶瘤生存患者中,胃氣的有無,直接關乎生存質量及生存時間。胃主受納,且“胃宜降則和”,若胃氣受損,直接影響脾的健運之職,后天失其所養,正氣虧損,必易感邪毒;脾胃失和,氣機升降之樞紐不暢,則氣血津液運行代謝失常,日久痰濕留滯,痹阻筋脈,痰濕濁瘀互結,癌毒漸生。且在腫瘤患者的治療中,化療之毒極易中傷胃脘,常見納差、嘔吐、腹脹、呃逆等癥狀。故傅教授認為,顧護胃氣,使其受納如常,是腫瘤治療的標本兼顧之法。

在腫瘤患者中,尤其是晚期患者,常有“氣陰兩虛”的表現,如形體羸瘦、乏力納差、口干、便秘,苔少或燥,多提示胃陰不足,傅教授常以炙黃芪、太子參充胃之氣,谷氣充足,五臟之氣自然充實;茯苓、白術健脾助胃,山藥、麥冬、沙參、石斛、玉竹清養胃陰;另常以炒麥芽、神曲、山楂、萊菔子、枳實等健脾開胃,助胃導滯消食;胃喜潤惡燥,但脾喜燥惡濕,故在補胃陰時,應以清補,少用味厚之品,如張錫純所主張的“淡以養脾”理論,但如有滋膩之礙,可以佩蘭、豆蔻、石菖蒲、半夏、木香、陳皮等芳香之品以悅脾開胃,化濕健運。另一方面,腫瘤患者常有情緒焦慮、抑郁表現[4],且手術、放化療等治療造成的疼痛、不適等機體反應,均會不同程度引起患者的精神心理異常,這類患者常存在肝氣郁滯、肝木伐土的病機,肝失疏泄直接會影響脾胃氣機升降,常有噯氣、胸脅脹悶、腹脹腹痛等癥狀,傅教授認為在調治脾胃時,應時常關注患者情志,可以柴胡疏肝散條達肝氣,而又無辛燥傷陰之弊,但同時也應重視對患者進行心理疏導及人文關懷,正如《靈樞·師傳》所言: “人之情,莫不惡死而樂生,告之以其敗,語之以其善,導之以其所便,開之以其所苦,雖有無道之人,惡有不聽者乎”。

4 活血化瘀

腫瘤患者多有癌腫疼痛、肌膚甲錯、舌色紫暗、舌下脈絡瘀滯、脈澀等表現,且常有血液高凝、血栓形成、癌腫轉移等特點,以上都提示血瘀此病機與腫瘤的發生、進展有著密切的聯系,正如《血證論》曰: “瘀血在經絡臟腑之間,則結為癥瘕,瘕者或聚或散,氣為血滯,則聚而成形”[5]。在中醫治療腫瘤理論中,雖然大家對活血化瘀褒貶不一,但不能全盤否認它對腫瘤治療的重要意義,需要辨證看待。

傅教授認為,在腫瘤治療中,活血化瘀之法,首先應以扶正為前提,故活血化瘀當以益氣養血為第一步,尤其是在腫瘤大量劫掠水谷精微、腎精等先后天之本,正不敵邪,正氣漸損,血脈虧虛澀滯的患者中,正如《醫林改錯》所言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”。氣為血之帥,氣能生血行血,血的化生與脾生之營氣、腎精之元氣都有著密切聯系;而血之運行,則依賴于氣的推動與固攝,如《醫學正傳》曰:“血非氣不運”。故傅教授常用當歸補血湯益氣養血以活血,營衛得以通利。當歸辛溫味甘,“能和血補血”,《日華子本草》言其:“補一切勞,破惡血,養新血及主癓癖”;黃芪補氣扶正,使有形之血生于無形之氣,如《黃帝內經》曰:“陽生陰長,是之謂爾”。兩藥之比不必拘泥于原方,可根據患者具體情況而調整,也可配伍雞血藤、紅景天、丹參、川芎、姜黃、紅花、三七等活血而不破氣傷正之品。雖然有學者認為,活血藥物有可能促進腫瘤血管的生成加速癌毒流竄,但傅教授認為,腫瘤作為寄生于機體的癌毒,其生長、轉移都是受機體正氣的制約,而癌毒與瘀血等有形之邪相結合后,也可增強其毒邪流傳之力,使其更加難以祛除,從而癌毒與瘀互結互生,所以,適當的益氣活血法可以起到改善機體氣血不暢、抑制腫瘤轉移的雙重調節作用。

臨床針對不同的腫瘤、不同的疾病階段,還是應以是否存在血瘀證候為原則,來決定是否運用活血化瘀藥。如對于中焦脘腹疼痛、得暖痛減、舌暗脈澀的胃癌患者,可以三七、五靈脂、蒲黃等偏溫藥物化瘀止痛;如對沖任失調的子宮及卵巢癌患者,可以當歸、王不留行、益母草、玫瑰花、香附調沖任、止脹痛;瘀毒互結較重者,還可以三棱、莪術、乳香、沒藥、土鱉蟲、穿山甲等破血消癥;如肝癌患者水瘀互結的,可以澤蘭、虎杖、益母草等利水祛瘀;大便干結不暢、陰傷血瘀的腸癌、肺癌患者,可以桃仁、當歸、大黃祛瘀潤腸通便;在化瘀藥物的選擇上,具體應根據藥性寒涼、正氣虛實、疾病階段部位等不同,辨證施治。

5 輕而舉之

發熱常見于腫瘤的中晚期患者,常有感染或非感染的因素交叉其中,而癌性發熱正是其最常見的因素之一[6];在治療上常有抗生素的過度使用,不僅達不到治療效果,更易使病情進一步復雜;而發熱又常加重乏力、納差、疼痛、抑郁等癥狀,降低患者生存質量,打擊其對治療的信心。對于癌性發熱的認識,傅教授認為它不同于以鼻塞、流涕、噴嚏、惡寒發熱或咳嗽等為主要臨床表現的外感輕癥,癌性發熱常以低熱、時好時壞、纏綿難愈為特點,這正是由于癌癥患者的氣血津液周轉失和,虛、痰、瘀互相揉雜,與癌毒蘊結生火,陰陽失衡而發熱。對于癌性發熱的治療,因正已半傷,需慎用大量寒涼攻伐之品,而宜以輕劑起沉疴,正是傅教授“輕而舉之”之意。

癌性發熱,總體還是陰陽失衡的本質,只有使陰平陽秘、氣血津液暢行,無滯無郁,熱自會消退。從舒暢氣機方面,傅教授常用少量氣輕味薄之柴胡,一方面,柴胡可暢通少陽樞機,如《素問》所云:“厥陰之表曰少陽,少陽根起于竅陰,名曰陰中之少陽,是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,樞機得暢,表里得和,陰火可從陽明、少陽轉入太陽而散;另一方面,如有脾氣受損或失健在先,柴胡可助脾之清氣上升,亦可引諸藥甘溫之氣入脾胃經,使脾胃升降復其本位,行生長之令矣。從血行流暢方面,傅教授常以小劑量紅花,取其辛溫通經之功,如《本草衍義補遺》所言:“多用則破血,少用則養血”。因用量3 g左右,故不必拘泥于一定有明顯瘀血證候。小劑量紅花可寓養血于活血之中,寓扶正于祛瘀之內,溫可助血分之瘀散,辛可助氣分之郁解,通過祛瘀生新、氣血暢通以達散熱之效。如瘀血較重者,也可提高其劑量或增其他活血祛瘀藥,以免“愈補愈瘀”“愈涼愈凝”。

6 結語

惡性腫瘤作為危害人類健康的主要疾病之一,在對其的防治手段中,中醫藥的治療價值不容忽視。中醫藥的治療結合手術、放化療等西醫手段,可以起到提高患者的治愈率、改善患者生活質量、增加患者的生存信心、延長生存時間等作用。傅教授在多年的腫瘤治療過程中,一直強調整體觀念及辨證論治的思想,并以調節機體氣血陰陽平衡為目標,總結出了一套以扶正祛邪、消痰散結、調和脾胃為主,靈活運用活血化瘀、輕而舉之為佐助的治療理論,并付諸實踐取得良好療效,很好地豐富了腫瘤的中醫藥治療體系。