腰椎間盤突出癥患者單邊雙通道內鏡治療的預后影響因素分析*

王志偉，柳金珠，馬登

[延邊大學附屬醫院（延邊醫院） 脊柱外科，吉林 延邊 133000]

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是常見的骨科疾病，也是腰腿疼的常見病因[1]。保守治療無效患者常采用手術治療。單邊雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopic,UBE）是一種新型的微創治療LDH的手術方式，其采用2個獨立通道，可在對椎旁肌肉損傷較小的情況下治療腰椎退行性疾病，具有視野更寬廣、操作更靈活、切除更徹底及并發癥少等優勢，是一種安全、有效的LDH治療方式[2-3]。然而，并非所有患者可獲取滿意預后，在患者年齡、體質、病變程度及手術操作等因素的影響下仍有5%～20%患者面臨減壓不徹底、癥狀改善不明顯等問題[4-5]。目前關于LDH術后預后影響因素的研究較多，但針對UBE的尚少，研究熱點多集中在療效及安全性上。本研究選取100例行UBE治療的LDH患者，通過隨訪統計其預后情況，并分析預后影響因素，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2022年9月在延邊大學附屬醫院行UBE治療的LDH患者100例。其中，男性57例，女性43例；年齡39～74歲，平均（56.47±7.42）歲。本研究經醫院學倫理委員會批準，所有患者對研究內容知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中LDH診斷標準，并結合臨床癥狀及影像學檢查結果證實；②符合UBE治療指征，成功行UBE治療；③首次行手術治療；④術后隨訪時間≥ 6個月。

1.2.2 排除標準 ①近6個月手術史；②合并主要臟器功能嚴重異常；③合并馬尾綜合征；④合并骨腫瘤或其他惡性腫瘤；⑤合并局部感染或結核。

1.3 UBE手術方式

患者保持俯臥位，全身麻醉，透視定位責任椎間隙。以責任椎間隙為中心，在中線旁開兩個小切口，相距約2 cm，長度分別為8 mm、2 cm，分別在椎間隙中心上下1.0～1.5 mm處，以近心端切口作為觀察通道，遠心端切口作為操作通道。逐層切開，縱向切開腰背筋膜，鈍性分離擴張椎板骨性表面覆蓋的軟組織，形成觀察通道和操作通道。經觀察通道插入內鏡系統，使用生理鹽水灌洗，沖洗至視野清晰。在操作通道使用電凝刀凝固切除椎板表面的軟組織并止血。使用槍鉗和高速鉆去除目標椎間隙上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣，進入椎管，逐步游離切除黃韌帶。向外側進一步切除上位椎體下關節突的一部分及成形神經根管。使用神經牽引器牽拉保護神經根和硬膜囊，暴露椎間盤。使用鉸刀和髓核鉗摘除椎間盤。

1.4 預后情況

所有患者術后隨訪6個月，根據MacNab標準評價預后，優：臨床癥狀完全消失，工作及生活恢復正常；良：臨床癥狀輕微，輕微活動受限，對工作及生活無影響；可：臨床癥狀有所減輕，活動受限，工作及生活受到影響；差：臨床癥狀未改善甚至更加嚴重。

1.5 臨床資料收集

1.5.1 基本特征及病史 年齡、性別、體質量指數（body mass index,BMI）、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腰部扭傷史。

1.5.2 疾病相關因素 病程、臨床表現、疾病類型、責任節段、L1椎體CT HU值、椎管狹窄分級、椎間盤退變分級、Lee分區、纖維環破裂、Modic改變。

1.5.3 手術及術后相關因素 手術時間、術中出血量、住院時間、術后佩戴支具。

1.5.4 其他因素 體力勞動強度。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素逐步Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LDH患者UBE療效觀察

術后隨訪6個月，根據MacNab標準評價患者預后情況，優48例，良22例，可25例，差5例，將優、良患者納入優良組（70例），可、差患者納入可差組（30例）。

2.2 優良組與可差組患者臨床資料比較

優良組與可差組患者年齡> 45歲、重或極重強度體力勞動、病程≥ 1年、臨床表現腰痛兼腿痛、責任節段多節段百分率比較，經χ2檢驗，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組性別、BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腰部扭傷史、疾病類型、L1椎體CT HU值、椎管狹窄分級、椎間盤退變分級、Lee分區、纖維環破裂、Modic改變、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及術后佩戴腰圍比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 LDH患者UBE治療的預后影響因素

以UBE治療后預后為因變量（優、良= 0，可、差=1），年齡（≤ 45歲= 0，> 45歲= 1）、體力勞動強度（輕或中強度= 0，重或極重強度= 1）、病程（< 1年= 0，≥ 1年=1）、臨床表現（腰痛或腿痛=0，腰痛兼腿痛=1）、責任節段（L3～L4、L4～L5、L5～S1= 0，多節段= 1）為自變量，行多因素逐步Logistic回歸分析（引入水準為0.05，排除水準為0.10），結果顯示：年齡> 45歲[=3.479（95% CI：1.615，7.493）]、重或極重強度體力勞動[=3.966（95% CI：1.851，8.499）]、病程≥1年[=4.700（95% CI：2.465，8.963）]、臨床表現腰痛兼腿痛[=3.417（95% CI：1.131，10.322）]、責任節段多節段[=1.800，95%CI：1.162，2.789）]是LDH患者UBE治療后預后不佳的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 LDH患者UBE治療后預后影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析參數

3 討論

LDH指腰椎間盤的髓核突出或穿破纖維環，壓迫或刺激相應的神經根，導致腰部和下肢放射性疼痛的一種常見疾病，是導致工作失能及醫療費用增加的重要原因。其發病率隨年齡增長而增加，最高峰在40～50歲，終身發生率為13%～40%[7]。LDH發生與多種因素有關，包括遺傳、年齡、身高、體重、吸煙、運動及職業等，發病機制通常與腰椎間盤退行性變、急性損傷、慢性損傷、無菌性炎癥及免疫反應等相關[8-9]。臨床對LDH的手術治療經歷了從開放式到微創式的進步，其中UBE治療可保障術后脊柱穩定性；不產生煙霧，有效減少創面污染及術后感染，加快恢復；不受硬質管道的限制，減壓范圍廣；可在直視下對椎管目標區域的神經進行精細探查、松解及減壓，減壓充分；操作視野廣，可完整切除軟骨終板，有利于術后植骨融合，從而改善近期療效。本研究中患者術后MacNab優良率為70.00%，低于陳盼等[10]、郭衛東等[11]研究結果，可能與本組患者病情較為嚴重或樣本量較少等因素有關。

本研究中多因素逐步Logistic回歸分析顯示，年齡> 45歲、重或極重強度體力勞動、病程≥ 1年、臨床表現腰痛兼腿痛、責任節段多節段是LDH患者UBE治療后預后不佳的危險因素。分析原因為：①年齡。隨著年齡的增長，髓核含水量逐漸減少，椎間盤彈性、負荷能力及生物力學性能降低。中老年群體不僅椎間盤退變明顯，且多繼發腰椎管及側隱窩狹窄、椎間小關節增生、神經根及硬脊膜粘連及骨質疏松等，臨床表現復雜，UBE操作難度更大。有研究發現，高齡LDH患者更易合并骨質疏松癥，且疼痛不適癥狀更為嚴重[12]。SICCOLI等[13]采用多元協方差分析、Cox比例風險模型對年齡與LDH術后復發的關系進行了評估，結果顯示即使在糾正了多個混雜因素后，老年患者術后復發率更高，且復發時間更早。②體力勞動強度。長期重體力勞動會造成椎旁肌肉勞損，脊柱應力平衡被破壞，累積的疲勞導致纖維環破裂及髓核突出，從而增加UBE難度，影響預后效果。LI等[14]通過最小絕對收縮和選擇算子回歸篩選出與LDH術后復發相關的預測取值，并建立預后模型，結果證實高強度體力勞動史面臨著更高的術后復發風險。錢宇章等[15]進行的Meta分析也顯示，術后活動強度可能是LDH復發的危險因素，提示勞動強度與術后復發具有密切關聯。③病程。臨床上通常建議行正規保守治療3個月無效（反復腰腿痛，對生活及工作造成影響）的LDH患者行手術治療。目前多項研究認為，病程越長手術預后越差，病程< 6個月的患者可獲取更佳預后，病程> 12個月通常對療效產生較大的負面影響[16-18]。李明珠等[19]也認為病程會影響老年LDH患者術后康復效果。分析病程影響UBE預后的原因為：神經根在長期機械壓迫及炎癥刺激下處于高張力、差血循的狀態，如未及時處理將會造成不可逆損傷。隨著病程延長，由牽張及機械性卡壓引發的神經組織缺血逐漸加重，髓核中炎性介質水平升高，導致脊髓背根神經節發生水腫、變性，伴有黃韌帶肥厚、神經根周圍黏連及椎板增生等。在這些病理改變的影響下，腰椎管狹窄、椎間盤功能異常等對運動節段穩定性的影響增加，病情越來越重。因此，早期行UBE，解除或減輕機械性壓迫、抑制炎癥反應是改善預后的重要措施。④臨床表現。LDH的臨床表現存在較大差異，因發病機制的不同表現為腰痛或腿痛、腰痛兼腿痛。通常腰痛為免疫反應或炎癥刺激所致，腿痛為機械壓迫所致，而腰痛兼腿痛的患者發病機制更為復雜。目前鮮有關于臨床表現與UBE術后療效關系的研究，國內陳海等[20]發現，腰腿痛并重是老年LDH患者治療效果不佳的影響因素，與本研究結果一致。⑤責任節段。本研究結果表明，多節段病變與LDH患者UBE術后療效不佳密切相關。多節段LDH由多個部位病變所致，突出的椎間盤組織、狹窄神經根管、肥厚黃韌帶及狹窄的側隱窩均可導致神經壓迫癥狀。針對該類患者，UBE術中如果充分減壓容易導致腰椎穩定性降低，而減壓不足又會影響預后，因此手術難度較大，預后也受到一定影響。

綜上所述，年齡、體力勞動強度、病程、臨床表現及責任節段是LDH患者UBE治療的預后影響因素。行UBE時應充分考慮患者具體情況及病情，采取針對性干預措施，以改善手術療效。