老年膝關節置換患者最優麻醉方案選擇及對膝關節功能、術后疼痛的影響

李真 蔡寧 馬行軍 陳慧娟 官雙雙 唐朝亮

(1阜陽市人民醫院麻醉科,安徽 阜陽 236500;2中國科學技術大學附屬第一醫院麻醉科)

膝關節置換術主要用于老年患者,通常與呼吸和心血管系統的基礎疾病有關,具有較高的麻醉風險〔1〕。對于膝關節置換術,硬膜外阻滯麻醉或全麻通常是首選,但對于脊柱鈣化的老年患者,腰椎穿刺通常十分困難。全麻對血流動力學有很大影響〔2〕。術后疼痛嚴重影響術后下床活動。股神經阻滯是術后鎮痛的常用方法,但會導致股四頭肌肌力下降。良好的術后鎮痛有助于早期功能鍛煉〔3〕。在患者自控靜脈/硬膜外鎮痛期間,阿片類藥物對術后動態時(康復鍛煉時)的鎮痛效果較差,并誘發不良反應,因此不適合老年人使用〔4〕。盡管股神經阻滯能有效抑制術后動態時疼痛,且不良反應少,適合老年患者,但由于坐骨和閉孔神經都參與膝關節神經支配,股神經阻滯對膝關節置換術后鎮痛的影響并不顯著〔5〕。收肌管阻滯(ACB)主要阻斷感覺神經,防止運動神經阻滯;膝關節囊后間隙(IPACK)阻滯可阻斷囊后疼痛來源神經,而ACB+IPACK阻滯可更全面減輕術后疼痛,同時保持肌肉力量〔6〕。本研究擬分析ACB+IPACK方案對老年膝關節置換患者膝關節功能、術后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年9月至2022年12月因膝關節骨關節炎或類風濕關節炎在阜陽市人民醫院接受擇期單側全膝關節置換術(TKA)的老年患者68例,其中男27例,女41例。納入標準：①需行單側首次TKA;②年齡60～80歲;③體質量指數(BMI)20～35 kg/m2;④術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;⑤無惡性腫瘤和凝血功能障礙。排除標準：①對本研究麻醉藥物過敏;②術側肢體神經病變;③交流障礙或無法完成相關評分;④穿刺部位存在感染;⑤神經肌肉病變,嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙;⑥拒絕參與本次研究?；颊唠S機分為研究組(ACB+IPACK阻滯,30例)和對照組(股神經阻滯,38例)。研究組男12例,女18例,平均年齡(72.13±10.09)歲;對照組男15例,女23例,平均年齡(72.21±10.12)歲;兩組一般資料無統計學差異(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準,患者均知情同意。

1.2方法 患者處于仰臥位。①麻醉阻滯：麻醉前半小時,研究組在超聲定位下,用0.375%羅哌卡因15 ml在大腿中下部行遠端ACB,用0.375%羅哌卡因15 ml在股骨干后膝關節囊與腘動脈間隙行IPACK阻滯;對照組用0.375%羅哌卡因30 ml在患側腹股溝處行股神經阻滯。術后10 min,通過出現溫度感和輕觸覺減退,判斷阻滯成功。②麻醉誘導：咪唑安定0.03 mg/kg,舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg等藥物。注射3 min后,置喉罩連接麻醉機。③麻醉維持：持續泵入右美托咪定0.2 μg/(kg·h)、異丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～12 μg/(kg·h),順式阿曲庫銨0.07～0.10 mg/(kg·h)。④術后鎮痛：舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯150 mg+地塞米松10 mg稀釋至150 ml,背景劑量2 ml/h,追加劑量1.5 ml,鎖定時間15 min。

1.3觀察指標 (1)記錄術后2、12、24、48、72 h患者靜息和活動狀態下的疼痛數字分級法(NRS)評分〔7〕。0～10代表不同程度疼痛,0：無痛;1～3：輕度疼痛;4～6：中度疼痛;7～10：重度疼痛。(2)膝關節功能評分：根據美國特種外科醫院膝關節(HSS)評分〔8〕,由同一位經驗豐富的關節外科醫生于術后24、48及72 h對患膝關節功能進行評分;優：85～100分,良：70～84分,中：60～69分,差：<60分。(3)認知功能評分：于麻醉誘導前(T0)、術畢后1 d(T1)、術后3 d(T2)、術后7 d(T3)采用簡易智能狀態檢查(MMSE)量表〔9〕評定其認知功能并作記錄,包括定向力(10項)、記憶力(3項)、注意力及計算力(5項)、回憶(3項)、語言(9項),總分為30分,得分越高認知功能越好。(4)比較兩組術后鎮痛補救率。(5)觀察并記錄患者不良反應發生。(6)比較術后下床活動時間。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后2、12、24、48、72 h靜息和活動狀態下NRS評分比較 研究組術后2、12、24 h靜息、活動狀態下NRS評分明顯低于對照組(均P<0.001),見表1。

表1 兩組術后2、12、24、48、72 h靜息和活動狀態下NRS評分比較分)

2.2兩組術后24、48、72 h膝關節功能評分比較 研究組術后24、48、72 h膝關節功能評分明顯低于對照組(均P<0.001),見表2。

表2 兩組術后24、48、72 h膝關節功能評分分)

2.3兩組T0、T1、T2、T3 MMSE評分比較 兩組T0、T3 MMSE評分無顯著差異(P>0.05),研究組T1、T2時明顯高于對照組(P<0.001),見表3。

表3 兩組T0、T1、T2、T3 MMSE評分比較分)

2.4兩組術后鎮痛補救率、術后下床活動時間比較 研究組術后鎮痛補救率〔12例(40.00%)〕低于對照組〔25例(65.79%)〕,術后下床活動時間〔(22.39±5.24)h〕短于對照組〔(26.28±5.17)h〕,差異顯著(χ2=4.500,P=0.034;t=3.062,P<0.001)。

2.5兩組不良反應發生情況比較 研究組不良反應發生率(30.00%,惡心嘔吐、皮膚瘙癢各3例、嗜睡1例、肢體麻木2例)低于對照組(55.26%,惡心嘔吐8例、嗜睡、皮膚瘙癢各3例、肢體麻木7例),差異顯著(χ2=4.340,P=0.037)。

3 討 論

研究表明,超聲引導ACB具有與股神經阻滯相同的效果,并避免了肌力下降〔10〕。然而,在一些膝關節置換術后患者中,單獨使用ACB鎮痛效果并不顯著,需聯合其他鎮痛藥,因ACB阻滯部位在膝關節前,不能阻斷后感覺神經。然而,IPACK阻滯可阻斷腘窩腓總、脛和閉孔神經后支,對緩解疼痛有顯著效果〔11〕。

據報道,在無膝后阻滯的鎮痛方案中,膝后疼痛發生率為72%～89%,起源于閉孔神經后支和脛神經末梢形成的腘窩叢,支配膝后關節囊〔12〕。在不損失足部力量的前提下,為膝關節后部提供鎮痛“保留肢體功能”阻滯備受關注,IPACK阻滯可以在保留肢體功能的前提下提供膝關節后方鎮痛〔13〕。本研究結果提示,ACB+IPACK阻滯可有效改善患者膝關節功能。本研究結果表明ACB+IPACK能夠提高術后鎮痛效果,與既往文獻報道類似〔14〕。分析原因,ACB+IPACK有助于抑制術后痛敏反應,減少鎮痛補救、藥物量,減輕術后疼痛。本研究結果提示,麻醉方法直接影響術后認知功能,其可能原因是ACB+IPACK可有效阻斷手術部位痛覺傳導,抑制中樞神經敏感,發揮良好鎮痛作用,從而減弱手術引起應激反應,影響患者認知功能。

膝關節置換術易造成患者組織損傷,釋放大量炎癥介質,激活外周傷害感受器,產生疼痛。有研究顯示,ACB+IPACK能明顯減少膝關節置換術后鎮痛效果,且不良反應更低〔6〕。本研究結果提示,ACB+IPACK能有效降低術后不良反應發生率。

本研究結果提示,因多因素導致全麻蘇醒期躁動,單獨采用股神經阻滯作用存在局限,而ACB+IPACK有助于提高老年患者術后蘇醒期鎮痛鎮靜效果,縮短蘇醒和拔管時間,穩定血流動力學,防止因藥量大導致的不良反應,與文獻報道一致〔15〕。選擇此鎮痛方法不會影響股四頭肌肌肉力量;同時,減少阿片類藥物用量,改善睡眠和飲食。

綜上,選擇最優麻醉方案ACB+IPACK能有效降低老年膝關節置換患者NRS評分,改善患者膝關節功能和認知功能,減少鎮痛補救次數,減少不良反應發生,且可有效縮短術后下床活動時間。