老年早期食管癌內鏡下黏膜剝離術后延遲性出血高危因素及干預

梁素花 范學科 孟麗英 唐進亮 王鵬帥 張晶晶

(晉城市人民醫院消化內科,山西 晉城 048000)

目前針對食管癌的治療仍以外科手術、內鏡手術為主,其隨著內鏡操作技術的不斷升高,內鏡臨床醫師操作水平的不斷升高,使得內鏡下黏膜剝離術(ESD)獲得了廣泛應用,越來越多的食管癌患者開始選擇在內鏡下接受相關治療,該手術也憑借其突出的臨床效果及微創性受到了廣泛認可,病灶清除率也更高,患者術后恢復速度較好〔1,2〕。不過結合當前臨床臨床資料顯示,相當一部分早期食管癌患者在接受ESD治療后容易合并發生延遲性出血情況,處理難度相對較大,也被當前臨床工作者認為是需要解決的難題之一〔3〕。本研究擬分析老年早期食管癌ESD后延遲性出血的高危因素及干預對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析晉城市人民醫院自2017年5月至2022年3月實施食管癌ESD治療的老年早期食管癌患者118例的臨床資料,全部患者順利完成治療,且術后隨訪1個月,按照是否發生術后延遲性出血分為出血組(n=21)及未出血組(n=97)。納入標準：行臨床癥狀及體征、影像學及病理檢查后確診;具有明確的ESD操作指征;具有完整的臨床資料。排除標準：本身具有較高的出血風險,已經使用抗凝藥物處理;合并存在其他類型的良惡性腫瘤病變者;合并存在視聽障礙或精神類疾病者;合并其他類型消化道疾病者;重要臟器功能不全或損傷者;已經發生遠處轉移者。延續性出血的判斷標準：在實施ESD治療后隨訪30 d內發生不同程度黑便、血便、嘔血、血紅蛋白降低≥20 g/L的情況,需要再次內鏡檢查或止血治療者〔4〕。

1.2方法 分析兩組臨床資料,先后采取單因素及多因素Logistic回歸分析探討影響ESD后延遲性出血的危險因素。臨床資料包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、術中是否出血、術中是否使用腎上腺素、合并心血管疾病、合并高血壓、合并存在2型糖尿病患者所占比例、2型糖尿病病程、存在糖尿病并發癥患者、既往抗凝或抗血小板藥物使用史、病理類型、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤數量、腫瘤浸潤深度等。

1.3統計學處理 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1ESD后發生延遲性出血的單因素分析 與未出血組相比,出血組術中出血、浸潤深度達到M3、合并存在2型糖尿病患者所占比例較高,2型糖尿病病程較長,存在糖尿病并發癥患者比例較高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 ESD后發生延遲性出血的單因素分析

2.2ESD后發生延遲性出血的多因素Logistic回歸分析 將上述存在統計學意義的因素進行賦值,行多因素Logistic回歸分析可見,術中出血、合并存在2型糖尿病、2型糖尿病病程、存在糖尿病并發癥是誘發老年早期食管癌ESD后延遲性出血的高危因素(P<0.05)。見表2。

表2 ESD術后發生延遲性出血的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來,隨著生活方式及飲食結構的不斷改變,老年早期食管癌的發病率不斷升高,對患者生命健康造成了較大影響〔5〕。ESD作為當前臨床工作中一類治療老年早期食管癌的可靠技術及方法,具有清晰的手術視野,能夠完整將病灶切除,不容易出現創傷,且臨床效果突出,不過部分患者在手術后容易發生延遲性出血,不僅對手術治療效果及預后結局可造成較大影響,甚至可直接威脅到患者生命安全〔6,7〕。由于術后延遲性出血對食管癌患者預后可造成較大影響,且容易受到多種不同因素影響,因此,通過對其影響因素進行全面分析,制定可靠的干預對策具有重要的臨床意義〔8〕。

若出現術中出血的情況則會容易導致術中出血不徹底而引起的隱性出血的情況,若未能采取積極有效的方法對其及時處理則會導致術后延遲性出血風險的提高〔9～11〕。另外合并存在2型糖尿病也會導致延遲性出血的發生,分析出現此結果的原因是一旦發生2型糖尿病患者的情況,其糖化血紅蛋白水平也會發生不同情況改變,此時糖化血紅蛋白的不穩定性也會對紅細胞對氧的親和力造成較大影響,導致各類血管疾病發生,增加術后出血風險,另外,若合并糖尿病,糖尿病病程較長,此時糖尿病所造成的血管病變也會導致大血管病變及微血管病變等,這些血管病變包括腦部血管、心臟血管等,均造成了心肌缺血及腦供血不足的情況,在麻醉過程中也會在一定程度上增加心肌梗死及腦梗死的發生風險〔12,13〕。另外,腫瘤直徑及浸潤也是既往研究報道中所指出的可能導致延遲性出血發生的問題〔14〕。腫瘤直徑越大,術中操作難度也就越大,在實施ESD治療時切除的范圍也就越大,一旦發生大面積創傷則會導致患者術后愈合速度變慢,加之食管壁變薄,黏膜層也會出現豐富的血液供應,此時ESD后延遲性出血發生風險也會明顯提高〔14,15〕。另外,研究指出,腫瘤的浸潤程度越深,腫瘤的惡性程度也就越高,在實施ESD切除時若深度過深則容易增加術中出血風險的發生,也更加容易出現隱藏出血點,此時ESD后延遲性出血風險也會明顯升高,對預后也容易造成不良影響,但與本研究報道不符,可能與本次研究樣本量較少相關。針對上述高危因素需要引起臨床工作者的足夠重視,需要術前對患者的情況進行全面評估,并在術中注意操作風險,避免對正常的食管組織造成損傷,詳細判斷腫瘤浸潤深度及腫瘤大小,對合并存在2型糖尿病的患者、病程較長及合并糖尿病患者給予積極的原發病治療方案,術后加強對患者生命體征的各項觀察,一旦發生延遲性出血的情況需要積極采取干預措施〔16,17〕。