老年高血壓腦出血立體定向排空術后再出血的高危因素

王妍 許佳俊 劉寧 高秋霞 丁婧 袁洪霞

(1哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經外科二病房,黑龍江 哈爾濱 150001;2哈爾濱市第一醫院神經外科)

高血壓腦出血是一種臨床常見的神經系統危急重癥,也是高血壓最嚴重的并發癥,好發于老年人群〔1〕。高血壓腦出血是最常見的自發性腦出血類型,占所有自發性腦出血的70%～80%。腦出血會導致很大一部分患者長期殘疾甚至死亡〔2〕。高血壓腦出血與血腫擴大和死亡率增加相關,雖然達到止血和清除血腫會有病理生理學上的好處,但仍然缺乏有效的內科或外科手段治療腦出血〔3〕。近年來,微創手術治療腦出血已被廣泛接受,并顯示出良好的治療效果〔4〕。然而,術后早期腦內再出血或血腫擴大仍然是一個挑戰,并可能導致嚴重的神經并發癥。腦出血的立體定向吸入術改善了患者的一般情況,提高了意識,減少了肺炎發生,但也可能導致再出血,其具有創傷更小、操作簡便,患者預后較好等特點〔2〕。盡管有研究報道〔3〕分別有40%和12%的患者在腦出血發作后4 h和12 h內接受治療,但關于術后再出血與死亡率之間的關系卻知之甚少。此前報道的術后再出血發生率分別為10.0%和15.4%,分別接受了微創手術和傳統開顱手術〔4〕。有臨床研究發現〔3〕,高血壓腦出血血腫術后易出現術后再出血、肺部感染等多種并發癥,嚴重威脅患者生活質量及生命健康。但臨床上對老年高血壓腦出血血腫并發術后再出血的發生機制鮮有報道。有研究認為〔4,5〕,術后再出血是立體定向排空術后最常見的并發癥。本研究旨在探討高血壓腦出血立體定向排空術后再出血的高危因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2021年3月至2023年3月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院治療的老年高血壓腦出血患者108例,診斷依據《中國腦血管病防治指南》中關于高血壓腦出血的相關診斷,患者年齡≥65歲。本研究已獲醫院倫理委員會批準通過,納入標準：(1)患者符合高血壓腦出血臨床診斷標準,發病時間<24 h;(2)均經頭顱CT檢查明確;(3)臨床資料完整。排除標準：(1)小腦、腦干等部位腦出血者;(2)其他非高血壓原因引起的腦出血;(3)合并嚴重心、肝、腎等功能障礙者;(4)精神疾病者。

1.2研究方法 所有手術在病床邊局部麻醉和靜脈鎮靜下進行。入院后,重復進行CT掃描以確定血腫的靶點坐標。然后,將立體定向儀固定在患者頭骨上。在影像引導下,手動選擇穿刺點,確定抽吸深度。用電鉆鉆出一個鉆孔,將直徑3 mm的針(YL-1針,北京萬特福醫療器械有限公司)手動插入血腫內。取出針芯后,用連接導管的無菌5 ml注射器抽吸血腫。如果單針穿刺術不能有效清除血腫,可以嘗試雙針穿刺術。單次穿刺法和雙針法均采用相同方法。每天重復一次CT檢查,以確定血腫是否被充分排出,針頭系統是否可以取出。

采用單因素分析影響高血壓腦出血立體定向排空術后再出血的相關因素;采用多因素Logistic回歸分析影響再出血的獨立危險因素。調查因素包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、合并糖尿病、合并冠心病、高血壓史、血腫大小、血腫范圍、腦組織移位、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、降顱壓藥物應用。

1.3統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗。

2 結 果

2.1高血壓腦出血立體定向排空術后再出血的單因素分析 108例高血壓腦出血立體定向排空術患者術后再出血組20例(18.52%)。兩組性別、年齡、BMI、合并糖尿病、IL-6和合并冠心病差異無統計學意義(P>0.05);兩組高血壓史、血腫大小、血腫范圍、腦組織移位、GCS評分和降顱壓藥物應用相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 高血壓腦出血立體定向排空術后再出血的單因素分析〔n(%)〕

2.2高血壓腦出血立體定向排空術后再出血的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析差異有統計學意義的納入多因素分析結果顯示,高血壓史、血腫大小、血腫范圍、腦組織移位、GCS評分和降顱壓藥物應用為影響老年高血壓腦出血血腫并發術后再出血的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 高血壓腦出血立體定向排空術后再出血的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓腦出血是一種致殘率和致死率較高的一種疾病,好發于老年人。術后再出血是高血壓腦出血常見的一種并發癥,其血腫占位效應對腦周圍組織造成一系列繼發性損傷,嚴重影響患者生命健康〔6〕。微創抽吸加溶栓已成為改善腦出血患者神經系統預后的一種有前景的方法。然而,術后再出血仍是一個可能的并發癥,與進行性神經惡化和預后不良有關。預測腦出血清除術后再出血的能力將具有相當重要的臨床意義。

臨床研究報道顯示,并發術后再出血為高血壓腦出血患者不良預后的一個危險因素,還可能會增加患者某些并發癥發生及死亡的風險〔7〕。因此,探討影響老年高血壓腦出血立體定向排空術后再出血的危險因素,對于預防術后再出血的發生,改善患者生存質量具有重要意義。本研究再出血發生率與研究報道基本一致〔8,9〕。高血壓腦出血立體定向排空術雖然相對于傳統開顱手術具有創傷小、手術時間短、麻醉要求低等優勢,但由于其無法直視血腫腔行探查及徹底電凝止血,因而使術后再出血風險明顯升高。有研究認為〔9〕,立體定向排空術適應證患者意識障礙發生率較低,但躁動及血壓波動發生率更高,而術后再出血可使再手術率明顯增加,從而與立體定向排空術的初衷背道而馳。

高血壓是腦血管病變最重要的危險因素,高血壓早期病理改變主要為小血管痙攣,長期痙攣可導致小動脈內膜壓力增加,使小動脈因缺血缺氧而出現玻璃樣變,動脈管壁重構造成管腔狹窄〔10〕。腦部小動脈結構相對薄弱,在小動脈硬化及管腔狹窄的病理基礎上,有助于血栓形成從而使術后再出血的發生風險大大增加〔11〕。謝永明等〔12〕研究發現,高血壓嚴重程度及病史長短對動脈血管病理改變具有重要影響,患者血壓越高,病史越長,動脈血管的病理改變越嚴重,發生術后再出血的概率也越大。由此可見,高血壓史是影響老年高血壓腦出血血腫并發術后再出血的獨立危險因素。腦出血會導致腦組織壓力增加,血腫周圍區域血管灌注不足,較大血腫侵犯周圍腦組織。加之患者長期處于應激狀態下體內兒茶酚大量分泌,持續刺激血管,引起腦血管痙攣,從而導致術后再出血的發生〔13,14〕。根據顱內壓力-容積關系曲線,水腫占位效應會使腦組織周圍區域血管灌注不足,血流緩慢,從而激活凝血功能,加速血管內血栓形成,導致術后再出血的發生〔15,16〕。腦組織移位是判斷腦疝形成及其嚴重程度的重要指標。研究發現,腦組織移位后可導致大腦靜脈回流受阻,對供血動脈形成壓迫、牽拉,造成腦組織供血血管痙攣、狹窄,也是并發術后再出血的重要原因〔17,18〕。GCS評分是反映患者腦組織受傷程度及預后的重要指標。研究認為,GCS評分與高血壓腦出血患者并發術后再出血密切相關,GCS評分越低,患者昏迷程度越嚴重,發生術后再出血風險也越高〔19〕。本研究表明,GCS評分是影響并發術后再出血的危險因素。降顱壓藥物大量應用可打破體內纖維蛋白溶解系統平衡,造成血壓快速下降,血流速度減慢。而血流速度減慢會使血流黏稠度增高,造成腦組織血流灌注不足,從而引發術后再出血〔20〕。