胸主動脈鈍性損傷診治流程探討

劉宇洲，王 慶，蔡煌興，孫 林，謝 勇，向 華

胸主動脈鈍性損傷（blunt thoracic aortic injury，BTAI）是一種臨床少見的危急重癥。BTAI 在創傷患者中發病率約為1%，但仍是創傷患者中僅次于顱內出血的第二大死亡原因［1-3］。據估計，這些患者中多達80%在到達醫院之前死亡，而被送到醫院的幸存患者約46%會在24 h 內死亡［4-5］。因此，快速、有效、準確的診斷有助于早期復蘇和控制血壓，這對在最終治療前防止病情惡化至關重要。BTAI 通常由機動車事故或高處墜落所致高能量沖擊，突然減速所形成的剪切力和拉伸力、血管內壓力驟升以及主動脈受壓等因素共同作用所造成［6］。開放性修復術在20 世紀很長時間成為BTAI 患者標準治療，但此種治療方式創傷大、時間長，具有較高的病死率和截癱率。胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）因其較低的病死率和脊髓損傷發生率，被迅速應用于BTAI 患者［7］。由于BTAI 患者的嚴重性和特殊性，采取隨機對照試驗對比兩種手術方式的療效非常困難，但大量隊列研究和Meta 分析結果均顯示，TEVAR 相對于開放性修復術可明顯改善BTAI 患者預后，因此目前的研究均推薦其作為BTAI 患者標準治療方式［5，8-10］。然而BTAI 患者通常病情危重，伴發損傷較多，甚至生命體征不平穩，如何迅速、全面、準確地診斷并確定主動脈損傷伴多發傷處理時機及順序，對患者預后起著至關重要的作用。本文就國內外相關研究及自身經驗，對BTAI 患者診治流程加以探討及總結。

1 診斷

1.1 臨床表現

BTAI 患者約50%伴發嚴重的全身損傷，這些合并傷尤其是胸部損傷通常會掩蓋主動脈損傷的臨床表現，從而影響臨床醫師判斷，造成BTAI 診斷延誤，甚至漏診［11-12］。盡管有一些研究試圖尋找可幫助早期識別BTAI 的因素，但目前尚無已知的臨床表現能可靠地診斷或排除主動脈損傷，部分嚴重損傷患者無特異性臨床表現，直至突然大出血造成出血性休克而死亡［13-14］。因此，對外傷患者應警惕BTAI 可能，尤其是對伴發胸部嚴重損傷（如胸椎爆裂骨折、胸骨骨折，第一、二肋骨骨折，氣胸、血胸、連枷胸，氣管支氣管斷裂和食管損傷）及既往有高血壓病史患者更應警惕。體格檢查結果對BTAI 的敏感性和特異性較低，上肢高血壓可能提示主動脈內膜剝離造成的偽縮窄［15］。

1.2 影像學表現

胸部X 線平片表現：許多胸部X 線檢查陽性結果均可能提示BTAI 存在，但其敏感性和特異性尚不足以可靠地診斷或排除BTAI。縱隔增寬是平片上最易識別，也是最能提示BTAI 的表現之一，其余需警惕平片上氣管或食管右偏、左主支氣管下降、主動脈結影消失、左肺尖部胸膜外增寬、胸腔積液等表現［15-16］。

超聲表現：創傷超聲重點評估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）可快速提供關于心包、胸廓積液等信息，但對于評估縱隔內損傷（如胸主動脈損傷）仍有明顯局限性。當FAST 法無法提供所需信息時，經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是一種有價值的診斷工具，可用于快速診斷血流動力學不穩定、懷疑BTAI 患者，但TEE 作為一種侵入性操作，在非全身麻醉狀態下不建議常規實施［17］。

CT 表現：隨著CT 技術發展，CTA 已取代主動脈造影成為診斷BTAI 的首選方法［18-19］。既往研究顯示CTA 診斷BTAI 敏感性為95%～100%，陰性預測值為99%～100%［18］。CTA 可發現BTAI 損傷的直接和間接損傷征象。BTAI 最常見間接損傷征象為縱隔或主動脈周圍血腫，當發現主動脈周圍血腫而并未發現明確的主動脈損傷征象時，可考慮主動脈內膜出現了隱匿性損傷可能，同時還需鑒別其他部位（如縱隔靜脈、肋間動脈等）出血，這些部位出血造成的血腫一般與主動脈間有清晰的脂肪間隙［19-20］。BTAI 直接征象包括對比劑外溢、主動脈破裂、創傷性假性動脈瘤、腔內充盈缺損、主動脈夾層及主動脈輪廓異常等。對BTAI 患者伴發損傷的評估也至關重要。BTAI 常見合并傷包括嚴重的頭部損傷、肺和心臟損傷、膈肌破裂、腹內出血、盆骨和長骨骨折等［21］。術前CTA 檢查報告內容是確定BTAI 治療計劃的關鍵。CTA 報告應包括主動脈損傷位置和類型、主動脈弓解剖、雙側椎動脈情況、重要的動脈粥樣硬化疾病或狹窄，重要的術后改變（如冠狀動脈旁路移植術）、主動脈損傷長度以及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）起源等。

2 BTAI 分級

BTAI 分級（見表1）在一定程度上反映了主動脈破裂風險，對決定治療流程起著至關重要的作用。目前臨床上應用最廣泛的BTAI 分級是2009 年由Azizzadeh 等提出，并已被美國血管外科協會（SVS）臨床實踐指南采用［5，22］，但此分級并未指出病變大小及形態，在指導治療時存在一定缺陷。此后Lamarche 等［23］和Heneghan 等［24］分別提出Vancouver分級和Harborview 分級，這兩種分級加入更多細節（如損傷大小、穩定性等），可更好地指導治療策略。Vancouver 分級具有較小的觀察者間變異性，且少數研究已證實其與患者預后相關［23，25］，故本文中采用Vancouver 分級，并同時結合近年來提出的輕微主動脈損傷（minimal aortic injury，MAI）進行闡述。

表1 BTAI 分級

3 治療流程

3.1 急診處理

BTAI 患者急診處理，應遵循高級創傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）策略和技術［26-27］。據統計，BTAI 患者入院時49%左右會伴有血流動力學不穩定［收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］［14］。對于血流動力學不穩定患者，應至少建立2 條大口徑靜脈通道，立即配血、輸血，適當應用血管活性藥物，并在復蘇的同時排查有無梗阻性休克因素（血氣胸、縱隔血腫及心包積液等），伴有活動性出血時應立即在搶救室條件下快速有效地控制活動性出血，及時糾正低氧血癥及休克，避免“死亡三聯征”（嚴重酸中毒、低體溫、凝血功能障礙）發生，必要時急診手術治療。

對于血流動力學穩定患者，對主動脈損傷進行早期診斷仍有必要，診斷后應盡早進行血壓及心率控制，以減少血管剪切應力，防止主動脈損傷加重，甚至破裂。在無禁忌證情況下，建議首選β 受體阻滯劑（如艾司洛爾、美托洛爾）控制血壓，必要時可聯合鈣離子通道阻滯劑、血管擴張劑等。收縮壓目標為＜100 mmHg，平均動脈壓控制在60～80 mmHg，并建議目標心率＜100 次/min［28］，同時評估患者損傷情況確定下一步治療方案。

3.2 MAI 與保守治療

MAI 是一不斷發展的概念，過去MAI 被定義為＜1 cm 內膜損傷（血栓或內膜撕裂）且不伴主動脈輪廓畸形［29］。隨著影像技術發展及車輛安全性提升，MAI 在BTAI 患者中所占比例已由過去10%左右提高至25%～35%［30-31］。隨著保守治療經驗累積并基于部分病灶自愈或長期穩定，MAI 所包含內容在不斷增加。雖然現在關于MAI 定義尚未達成共識，但大部分研究認為＜1 cm 內膜撕裂、腔內血栓或壁內血腫、無任何外部輪廓異常、伴有輕微或無主動脈周圍血腫的損傷可被定義為MAI［30］。這類患者預后較好，大量研究顯示其主動脈損傷大部分在4～8 周內自愈，僅10%～15%患者在隨訪過程中持續存在或出現進展［3，32-39］。因此對經CTA 評估主動脈損傷為MAI 且血流動力學穩定患者，可采取嚴格控制血壓及心率的保守治療策略［23］。在主動脈湍流環境中，部分血栓相關性內膜損傷患者血栓有脫落風險，這可能會栓塞到下游血管。Gunn 等［31］發現23 例MAI 患者中有4 例出現新發腎或脾臟梗死。但這種現象對這些患者總體死亡率的影響，目前并不十分明確。有學者建議MAI 患者可使用抗血小板藥物，但必須考慮患者相關損傷出血的風險［34］。主動脈影像學隨訪是評估保守治療是否成功的關鍵，但關于隨訪策略并未達成共識。目前研究表明，大多數MAI 患者在隨訪過程中無疾病進展，即使發生進展一般也在受傷后4 周內［33］。筆者建議在損傷后1 周及1 個月復查主動脈CTA，如果主動脈損傷自愈或改善則不建議進一步影像學隨訪，對于持續存在但穩定的損傷可于傷后6、12 個月及此后每年進行隨訪。隨訪過程中出現損傷等級提升，則需手術治療。

3.3 修復方式及時機

BTAI 治療方式主要是開放性修復及血管腔內修復。目前研究均表明，腔內修復相對于開放性修復可顯著改善BTAI 患者預后［5，7-8，40］。因此，對于需要修復的BTAI 患者，推薦使用腔內修復，除非存在無法進行腔內修復的情況：①主動脈損傷位置原因不宜行腔內修復。既往認為，損傷部位至LSA 距離＞15 mm 時，可獲得足夠的近端錨定區以維持支架的穩定，但隨著腔內技術進步，近端錨定區不斷擴展，TEVAR 適應證逐步拓寬［41］。據研究報道，約50%患者需要部分或完全覆蓋LSA 以獲得足夠的近端錨定區［42］。盡管有研究證明覆蓋LSA 后短期內是安全的［42-43］，但長期后遺癥尚未可知，且LSA 覆蓋可能會影響未來的透析通路，限制使用左胸廓內動脈行冠狀動脈旁路移植術，以及可能發生鎖骨下竊血綜合征。因此建議盡量保留或重建LSA，但并不提倡為了強行達到這一目標而影響支架放置［44］，而當損傷位于LSA 開口前的主動脈弓及升主動脈時，則不適宜行腔內修復。②發生在年輕人中的BTAI 一直是腔內修復的難點，此類人群平均主動脈管徑通常較小，可能沒有合適的支架選用，且年輕人主動脈弓部的幾何形狀更為尖銳及主動脈生長，這些因素均可增加支架內漏、折疊及塌陷的可能性［45］，因此不建議對主動脈直徑過小或入路血管（髂動脈或股動脈）直徑過小及年齡＜20 歲患者行腔內修復［40，46］。

BTAI 患者通常伴發全身多發傷，主動脈損傷和伴發傷處理時機和順序直接決定了患者預后［47-48］。SVS 研究表明，主動脈在損傷后24 h 內破裂風險最高，因此建議應在患者損傷后24 h 內緊急修復［5］。美國東部創傷外科協會（Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）研究發現，早期修復的死亡和截癱風險高于延遲性手術修復，因此建議對低級別主動脈損傷（SVS 分級Ⅰ、Ⅱ級）采取延遲修復［49］。關于研究中得出的延遲修復相對于早期修復可改善預后這一結論，筆者認為可能有以下原因：①選擇偏倚可能部分解釋了這一點，因為被選擇的延遲修復患者伴發損傷可能相對較輕；②一些研究發現創傷早期主動脈形態具有較大改變，急診植入支架可能增加支架相關并發癥發生概率［50-52］；③隨著保守治療經驗積累，主動脈破裂風險已較過去明顯減低；④研究表明大多數BTAI 患者死亡與主動脈損傷本身無關，而與其他損傷或院內感染有關，延遲修復患者可得到充分復蘇，也有足夠時間處理其他嚴重合并傷［36，53］。

具體修復時機目前并無統一標準。筆者認為，主動脈修復時機取決于患者血流動力學狀態、主動脈損傷及全身伴發損傷情況。面對BTAI 患者，首先需考慮血流動力學狀態。BTAI 患者出現血流動力學不穩定的原因，可分為主動脈相關性及非主動脈相關性［14］。若患者血流動力學不穩定由主動脈損傷所引起，應立即修復損傷的主動脈，否則需迅速尋找其他引起血流動力學不穩定的原因并及時處理。對于血流動力學狀態穩定患者，首先嚴格控制血壓及心率，并評估主動脈損傷及全身合并傷情況，以決定修復時機。具體建議如下：①對Ⅳ級損傷，應急診修復。②對Ⅲ級損傷目前存在較大爭議。SVS 及EAST 專家均建議緊急修復［5，49］，而有研究提出Ⅲ級主動脈損傷的延遲修復是安全的［52］，也有研究認為小的假性動脈瘤破裂風險較低，可采取保守治療［54-56］。筆者認為，目前臨床證據尚不足以支持對Ⅲ級損傷采取保守治療，因Ⅲ級損傷已累及主動脈外膜，無論損傷大小均應進行修復，對于小的假性動脈瘤（瘤體直徑/病變兩端正常主動脈直徑＜1.4 mm）可考慮延遲修復，而對其余患者仍建議急診修復。③Ⅱ級損傷大部分較為穩定，可采取延遲修復，但存在內膜剝離或壁間血腫造成主動脈假性縮窄［49］及廣泛內膜撕裂累及內臟分支血管或下肢血管引起缺血癥狀［57］情況時，需及時進行緊急修復。④Vancouver 分級Ⅰ級并未考慮主動脈外部輪廓改變，外部輪廓損傷表明主動脈壁各層均有損傷，且不會自行愈合，故不推薦保守治療［24］。⑤主動脈損傷早期發生破裂風險較高，對于考慮延遲修復患者建議在損傷24 h 內重復行影像學檢查，若發現損傷進展，應予緊急修復［5，15，32，38，58］。BTAI 診治流程見圖1。

4 總結

BTAI 患者病情錯綜復雜且死亡率較高，目前尚無詳細的指南指導BTAI 及其合并傷處理時機和順序，且關于修復時機仍存在較大爭議。本文綜合國內外研究并結合自身經驗探討并總結了BTAI 患者診治流程，旨在提高此類患者的預后水平，但未來BTAI 患者治療方案仍需更多循證醫學證據去進一步改進與完善，并且臨床實際情況往往更為復雜。因此，我們認為BTAI 患者救治還需遵循個體化治療原則。